根據江西省衛生計生委、省財政廳《關于印發江西省新型農村合作醫療統籌補償方案指導意見的通知》（贛衛基層字〔2015〕29號）、贛州市人民政府辦公廳《關于下達全市新型農村合作醫療參合指導任務的通知》（贛市府辦字〔2015〕157號）和市區有關精神，為切實做好我區新型農村合作醫療（以下簡稱新農合）統籌補償工作，結合實際制定本方案。

一、參合管理

堅持政府組織、以家庭為單位自愿參加原則，參合率穩定在98%以上。持有開發區農業戶口的公民應在戶籍所在地以家庭（戶口簿上的人數）為單位參加新農合。中小學生隨父母參加戶籍所在地的新農合。選聘到村任職的高校畢業生在任職期間列入參合對象。實行戶籍制度改革的地區，在農村居住的居民可自愿選擇參加新農合。

新生兒出生當年（1月1日至12月31日）,其父母等家庭成員已按規定參合的,憑出生證明和戶口簿等材料免費辦理參合手續并享受新農合待遇，自第二年起按規定繳納參合費用。農村低保、五保供養對象及建檔立卡的貧困對象參加新農合，個人繳費按有關規定執行。

參合（保）人員不得重復參加新農合和城鎮居民醫保、重復享受待遇。

二、基金籌集

實行個人繳費、集體扶持和政府資助相結合的籌資機制，按照省衛生計生委、省財政廳《關于印發江西省新型農村合作醫療統籌補償方案指導意見的通知》（贛衛基層字〔2015〕29號）文件規定，新農合個人繳費標準提高到每人每年120元。

新農合基金每年籌集一次，按自然年度運行。度參合農民的繳費時間為：12月1日至1月15日（外出務工、經商的農民可延長至2月29日），逾期視為不參合，不得享受度新農合補償待遇。各鎮（街道）、村應在全區統一規定的時間內接收農村居民個人參合自繳費用，并以戶為單位開具規定的新農合收費收據。

三、補償管理

（一）門診統籌

1、門診統籌補償

（1）補償比例。鎮、村兩級定點醫療機構實行同一補償比例。參合人員在鎮、村級定點醫療機構的單次門診費用補償比例為65%。門診統籌補償不設起付線。

（2）封頂線。參合人員在區、鎮級定點醫療機構門診就醫，年度累計補償金額不受封頂線限制，即區、鎮級門診統籌補償不設封頂線。區、鎮級門診單次費用最高限額為60元，村級門診單次費用最高限額為35元。參合人員在村級定點醫療機構就醫的補償實行以戶為單位人均封頂線為45元。

2、一般診療費支付標準。新農合門診統籌定點的區、鎮級定點醫療機構一般診療費每次新農合基金支付8元，患者個人自付2元；新農合門診統籌定點的一體化管理的村衛生所（室），一般診療費每次新農合基金支付8元，患者個人自付1元。

一般診療費按參合人員年人均門診2次和新農合基金支付標準核算年度總額，采用門診總額預付的方式，經區新農合管理中心審核后，與門診醫藥費用的補償部分一起按月按規定支付給門診統籌區、鎮級定點醫療機構。

3、門診統籌其他未盡事宜按區新農合管委會《贛州經濟技術開發區新型農村合作醫療門診統籌補償實施方案（試行）》(贛經開農醫字〔2014〕1號)文件執行。

（二）住院補償

1、住院補償比例。鎮級定點醫療機構單次住院實行分段累加補償，不設起付線，可報費用0元至800元部分按鎮級門診統籌補償比例報銷，800元以上部分補償比例為90%。農村低保對象、五保供養對象及建檔立卡的貧困對象住院可報費用不設起付線直接按90%進行補償。

區級定點醫療機構的補償比例為80%。市級定點醫療機構的補償比例為55%。省級定點醫療機構的補償比例為50%。非定點醫療機構的補償比例為35%。省、市級定點精神病專科醫院的補償比例為80%（限精神病病人的治療）。市級定點傳染病專科醫院的補償比例為60%。

2、住院起付線。按定點醫療機構設立三級起付線，區級定點醫療機構400元，省、市級定點醫療機構600元，非定點醫療機構800元。起付線以下為個人自付部分，參合人員每次住院均須按醫療機構級別扣除相應的起付線。農村低保對象、五保供養對象及建檔立卡的貧困對象在區、鎮級定點醫療機構住院，可報費用不設起付線直接按比例補償。

3、住院分娩補償：

（1）具備剖宮產醫學手術指征，且無合并癥、產科并發癥的，參合農民在鎮級定點醫療機構實施剖宮產手術，以2500元標準計入可報費用，區（及區以上）定點和非定點醫療機構，以3500元標準計入可報費用，按對應醫療機構級別的住院補償標準進行補償。

（2）正常產或陰道助產的住院分娩按定額補助：鎮級定點醫療機構和區外非定點醫療機構400元，區（及區以上）定點醫療機構600元。雙胞胎增加150元。

（3）孕產婦分娩，發生產科并發癥或合并癥的實行按項目付費。符合國家計劃生育政策的孕產婦才可在定點醫療機構進行新農合補償。

4、將經上級主管部門批準的日間手術納入住院補償范疇。

5、住院補償封頂線。度住院補償封頂線為10萬元，以當年內實際獲得補償金額累計計算。

（三）門診大病補償

以下14類疾病列入門診大病補償范圍：精神病、糖尿病、冠心病、高血壓病Ⅱ-Ⅲ期、尿毒癥、腦卒中后遺癥、再生障礙性貧血、帕金森氏綜合癥、系統性紅斑狼瘡、肺結核病、肝硬化失代償期、慢性活動性肝炎、癲癇、重癥肌無力。門診大病的補償比為40%，起付線為0元，封頂線為3000元（農村建檔立卡的貧困戶門診慢病報銷比例由40%提高到60%，年度封頂線由3000元提高到6000元）。14類列入門診大病的認定由“四鎮一辦”衛生院負責。惡性腫瘤、腎衰透析、血友病輸血（含Ⅷ因子）、器官移植后抗排斥、地中海貧血（含輸血）治療的門診醫藥費用按住院補償辦法進行補償。

（四）重大疾病保障補償

1、17種重大疾病：耐多藥肺結核、艾滋病機會性感染、乳腺癌、宮頸癌、肺癌、食道癌、胃癌、結腸癌、直腸癌、慢性粒細胞白血病、急性心肌梗塞、腦梗死、血友病、Ⅰ型糖尿病、甲亢、兒童苯丙酮尿癥和尿道下裂按江西省衛生廳、民政廳、財政廳、發改委《關于開展農村居民重大疾病救治試點工作的意見》（贛衛農衛字〔2012〕22號）、《國家衛生計生委辦公廳關于做好新型農村合作醫療幾項重點工作的通知》（國衛辦基層發〔2014〕39號）文件進行補償。

2、免費救治疾病補償不受封頂線限制。貧困家庭婦女乳腺癌、宮頸癌免費手術、重性精神病、尿毒癥血透、兒童先心病、白血病、“光明•微笑”工程等免費救治的疾病，新農合補償計入年度封頂線，但不受封頂線限制，確保免費救治政策的實施。患者因其他合并癥發生的醫療費用超封頂線不能報銷部分，達到大病保險起付規定的，由大病保險按規定予以補償。

3、繼續開展大病保險工作。根據贛州市衛計委、中國人壽保險公司贛州分公司《關于印發新型農村合作醫療大病保險補償方案的通知》（贛市衛計基衛字〔2016〕2號）規定并按照贛州市的統一部署和要求，繼續開展好大病保險工作。（其中農村建檔立卡貧困對象補償比例提高10%，即：0元至5萬元部分，補償比例為60%；5萬元以上至10萬元部分，補償比例為70%；10萬元以上部分，補償比例為80%，最高不超過封頂線25萬元。）

四、區外就醫轉診備案程序

（一）省、市級定點醫院轉診

鼓勵參合人員首先選擇區、鎮級定點醫療機構就醫，因病情需要轉省、市級定點醫療機構治療的，由患者親屬或本人持患者身份證、戶口本、新農合卡（證）到各鎮衛生院（社區衛生服務中心）轉診窗口辦理轉診手續，經辦工作人員應對患者的參合身份進行認真審核，即時辦理，并向患者告知相關報銷政策。對因病情急、危、重的參合人員，可先住院，住院后應及時電話告知戶籍所在地各鎮衛生院（社區衛生服務中心）轉診窗口，并在7個工作日內補辦轉診手續。

（二）省外住院備案登記

外出務工、外地探親等在區域外居住的，以及經省、市級定點醫院診治后需轉省外住院治療的參合人員，應在區新農合管理中心或戶籍所在地鎮衛生院（社區衛生服務中心）辦理區域外住院備案登記，急診等情況可先就診，但須在一周內通過電話等形式將住院情況告知區新農合管理中心和鎮衛生院（社區衛生服務中心），出院二個月內到戶籍所在的鎮級定點醫療機構報賬。

五、補償程序

（一）住院補償

1、區內定點醫療機構對參合人員住院發生的醫藥費用按規定進行初審并直接向參合人員墊付應補助的金額。

2、參合人員持身份證、戶口本、新農合證（卡）及區外就醫轉診證明到省、市級定點醫療機構就醫并實行直補。

3、同一本戶口簿內未全部參合的參合人員報賬按實際補償額的80%補償。

4、參合人員在非定點醫療機構住院的，應在出院2個月內持身份證、戶口本、新農合證（卡）及住院發票、出院小結、費用清單等材料到戶口所在鎮級定點醫療機構辦理補償手續。

5、外傷患者（無第三者責任人）住院應持戶籍所在村、鎮外傷證明，并下降10%的補償比例。

（二）門診補償

參合人員在定點醫療機構門診就診時，應攜帶新農合證（卡）、身份證，定點醫療機構直接減免門診醫藥費用。

（三）門診大病補償

患門診大病（慢性病）的參合人員在底，攜帶新農合證（卡）、戶口本、區新農合管理中心審批的門診大病（慢性病）證明、門診病歷、門診發票及清單到戶籍所在的鎮級定點醫療機構辦理補償手續。

（四）大病保險賠付

對符合大病保險賠付條件的，市人壽保險公司根據新農合報帳材料計算大病保險賠付金額并及時通知患者或其家屬前來辦理大病保險賠付手續。

（五）貧困人口疾病醫療商業補充保險

對符合貧困人口疾病醫療商業補充保險賠付條件的，中標的保險公司根據新農合報帳材料計算賠付金額并及時通知患者或其家屬前來辦理貧困人口疾病醫療商業補充保險賠付手續。

六、此方案一經確定，年度內一般不作調整(省、市文件另有規定除外）。