吉安市整合城鄉居民基本醫療保險工作實施方案

為貫徹落實《國務院關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》（國發〔2016〕3號）、《江西省人民政府關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的實施意見》（贛府發〔2016〕28號）精神，積極穩妥推進我市城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療制度整合工作，建立城鄉統一的居民醫療保障制度，結合我市實際，制定本實施方案。

一、主要任務

根據中共中央、國務院和省委、省政府關于整合城鄉居民基本醫療保險制度要求，按照統一制度、整合政策、均衡水、完善機制、提升服務的總體思路，改革我市城鄉居民基本醫療保險管理體制，優化機構設置和職能配置，建立全市統一的城鄉居民醫保制度。根據省里統一安排，積極推進，穩妥實施，全面推進全市城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療制度、經辦管理資源、醫療保障管理體制整合，確保2017年1月1日起全市全面實施城鄉統一的居民基本醫療保險制度。

二、基本原則

（一）上下聯動、協同推進。整合工作相關各方要認真落實市委市政府的部署要求，市、各縣（市、區）同步開展原衛計部門新農合職能的移交工作；各有關部門按照職責相互配合、密切協作，確保在規定時間內全面完成移交任務。

（二）整體劃轉、注重銜接。原各級衛計部門新農合管理職能、編制、人員、基金、資產、信息數據等整體移交同級人社部門；要妥善處理好體制、制度整合期間的相關問題，做到不散、隊伍不亂、工作不斷、政策不變，確保城鄉居民參保繳費和就醫不受影響。

（三）統籌考慮、待遇不降。整合城鄉居民醫保政策，要統籌考慮原有制度的優勢和特點，確保總體待遇水不降低，最大程度地維護參保（合）人員利益。

（四）積極穩妥、強化監管。制定科學合理的實施方案及配套政策，按照先整合機構、人員等，后整合制度、基金、信息系統的原則，積極穩妥、規范有序地做好整合工作。整合期間要強化監督管理，對基金、資產等管理和移交，嚴格落實工作責任，嚴肅工作紀律，加強審計、財政部門的監督，確保管理安全、移交完整，防止發生違規違紀現象。

三、工作步驟

（一）整體移交（9月20日前完成）。

按照“人隨事走，編隨人走”原則，整合城鎮基本醫療保險和新型農村合作醫療管理資源，將現由各級衛計部門負責的新農合職能、機構、編制、人員、基金、資產、檔案、信息數據等成建制歸口，統一移交各級人社部門管理，實行城鎮職工和城鄉居民基本醫療保險統一管理、統一經辦、統一機構名稱和能力建設標準。

1.職能、機構移交。按照編制部門確定的各級衛計部門新農合的行政職能、經辦職能和經辦機構整體移交給同級人社部門，9月20日前完成。（責任單位：市編辦、市人社局、市衛計委、各縣（市、區）人民政府）

2.人員編制移交。凡機構編制部門為各級衛計部門新農合管理和經辦機構核定下達的編制，均劃轉到人社部門。從事新農合工作力量不足的鄉鎮（街道），由縣級編制部門按照“控制總量、盤活存量、動態調整、增減衡”的要求，適當從鄉鎮（街道）站所中調劑編制人員，統一劃入鄉鎮（街道）人力資源和社會保障所。以6月20日為時間節點，將從事新農合工作的在編和因工作需要已聘用人員于9月20日前劃入人社部門。調整設立市級經辦機構城鄉居民醫療保險科室，負責協調、管理全市城鄉居民醫療保險相關工作。原鄉鎮（街道）、鄉鎮（街道）衛生院（醫院）、村（社區）等從事新農合工作的人員，在人社部門指導和管理下，繼續履行原承擔的新農合經辦管理等工作職責。（責任單位：市編辦、市人社局、市衛計委，各縣（市、區）人民政府）。

3.業務系統、信息數據移交。市人社部門牽頭，研究制定城鄉居民基本醫療保險整合信息系統升級方案，各級衛計部門按要求做好軟件系統、網絡系統、硬件系統以及數據移交等工作，并做好與系統開發商的溝通協調工作。各地新農合經辦機構將參合人員的信息數據交由同級人社部門核對，核對后在9月20日前交由同級人社部門管理使用。（責任單位：市人社局、市衛計委，各縣（市、區）人社部門、衛計部門）

4.檔案資料移交。各級衛計部門將歷年出臺的新農合文件、政策、規定以及其他相關政策性法規、報帳資料、財務憑證等相關文檔資料（包括紙質和電子文檔）整理后，一次性移交同級人社部門，9月20日前完成。（責任單位：市衛計委、市人社局，各縣（市、區）人民政府）

5.資產移交。各級衛計部門將新農合資金及政府投入所購置的固定資產登記造冊，移交給同級人社部門，財政部門予以監督；審計部門做好對列入移交的各類資產的審計工作；財政部門做好資產劃轉監督交接工作。9月20日前完成。（責任單位：市財政局、市審計局、市人社局、市衛計委，各縣（市、區）人民政府）

6.基金移交。各級衛計部門及相關單位將新農合基金檔案資料、基金報表以及基金歷年結余、基金財務數據軟件等，在9月20日前移交給同級人社部門，移交前要對各定點醫療機構和零售藥店進行全面結算。

移交工作完成后，由市審計局統一制定審計方案，對新農合基金的收入戶、支出戶和財政專戶內的基金收支和結余情況、會計科目和會計賬冊等按規定進行審計，并于10月31日前形成新農合基金移交審計報告。各級衛計部門應將新農合基金收入戶、支出戶余額全額繳入同級財政專戶。審計后，同級財政部門負責將新農合基金（含新農合大病保險資金）財政專戶于12月31日前并入城鎮居民醫保基金財政專戶統一管理。（責任單位：市財政局、市審計局、市人社局、市衛計委，各縣（市、區）人民政府）

（二）制度整合（10月底前完成）。

在省政府文件基礎上，結合吉安實際，起草全市統一的城鄉居民醫保制度文件并報市政府審議。10月底前出臺全市統一的城鄉居民醫保政策，自2017年1月1日起執行。（責任單位：市人社局、市衛計委、市發改委、市編辦、市財政局、市審計局、市公安局、市教育局、市民政局，各縣（市、區）人民政府）

1.統一覆蓋范圍。在全市行政區域內不屬于城鎮職工基本醫療保險參保范圍的城鄉居民統一登記參加城鄉居民基本醫療保險。全日制普通高校和中等職業學校以學校為單位為在校學生辦理參保登記并組織參保。

2.統一籌資政策。全市城鄉居民基本醫療保險執行統一的個人繳費標準和財政補助標準。

3.統一保障待遇。均衡城鄉保障待遇，統一保障范圍和支付標準，為參保人員提供公的基本醫療保障。妥善處理整合前的特殊保障政策，做好過渡與銜接。根據我市經濟發展水、籌資能力和國家、省政策變化，建立籌資與保障待遇動態調整機制。

4.統一醫保目錄。按照國家和省醫保目錄管理有關規定，統一城鄉居民醫保藥品目錄和醫療服務項目目錄，明確藥品和醫療服務支付范圍。

5.統一定點管理。統一城鄉居民醫保定點機構管理辦法，強化定點服務協議管理，建立健全考核評價機制和動態準入退出機制。

6.統一基金管理。城鄉居民基本醫療保險基金納入社會保障基金財政專戶，實行收支兩條線管理和預決算管理。建立健全基金運行風險預警機制。建立基金內部審計和外部監督制度。

7.統一統籌層次。城鄉居民基本醫療保險實行市級統籌制度，現階段實行統一的全市范圍內風險調劑金管理制度，積極創造條件盡快實現統收統支的市級統籌。各縣（市、區）根據經濟發展和醫療服務水，加強基金分級管理和激勵經費管理，充分調動經辦機構基金管理的積極性和主動性。

8.統一大病保障機制。參加城鄉居民基本醫保的參保人員同時參加城鄉居民大病保險。統一全市城鄉居民大病保險籌資標準和待遇水，建立統一的大病保險委托承辦招投標管理辦法、基金運行監督和績效考核辦法。

（三）信息系統升級（按省里部署推進）。

整合城鄉居民基本醫療保險信息資源，加快建設市、縣（市、區）醫療保險信息數據臺，將服務網絡延伸到基層醫療保險服務臺和定點醫藥機構，實現醫療保險全市就醫即時結算。做好城鄉居民基本醫療保險、大病保險、醫療救助制度銜接，逐步實行“一站式”同步結算。通過統一發放使用社會保障卡，逐步實現城鄉居民參保繳費、看病就醫、信息查詢、費用結算“一人一卡，一卡通用”目標。各級經辦機構需要購置制卡設備及首卡制卡費，由各級財政負擔。

9月30日前，由市人力資源和社會保障局商市財政局提出信息系統升級改造方案另行報市政府批準。按省里規定的時間進度，完成吉安市城鄉居民基本醫療保險信息系統升級改造工作。（責任單位：市人社局、市衛計委、市財政局、市發改委、市民政局，各縣（市、區）人民政府）

四、過渡運行

新農合的職能、機構、人員、基金、資產、檔案、信息數據等在9月20日前移交后，城鎮居民醫保和新農合仍然分軌運行至12月31日。分軌運行期間，原城鎮居民醫保和新農合的政策標準及經辦流程保持不變，各鄉鎮（街道）、村（社區）從事新農合工作人員的工作職責和工作任務保持不變，確保城鄉居民參保繳費和待遇支付不受影響。各地政府要保證分軌運行期間新農合網絡信息系統和基金安全運行。

整合期間，新農合除按規定結算支付參合人員醫療費用外，各縣(市、區)不得制定出臺新的政策。整合期間暫時實行專戶管理、分賬核算的辦法。截止底，各縣(市、區)新農合基金累計負結余的和按權責發生制原則出現缺口的，按照現行管理體制和隸屬關系，分別由同級財政部門列入預算予以補足，不得在城鎮居民醫保基金和新農合基金之間進行調劑。

在整合工作完成前，各級城鎮居民醫保和新農合經辦機構人員編制暫行凍結，除正常基金支付和辦公支出外，不得借移交之機私分、瞞報和轉移財產，突擊支付基金和突擊花錢。

五、組織實施

（一）加強組織領導。各地各部門要充分認識整合城鄉居民基本醫療保險制度的重要性和緊迫性，把醫療保險城鄉統籌工作作為現階段的一項重大任務，列入重要議事日程，切實加強組織領導，明確責任分工，確保各項工作按時間節點順利完成。成立吉安市整合城鄉居民基本醫療保險工作協調小組，組長由市政府常務副市長擔任，副組長由市政府分管副秘書長、市人社局、市衛計委主要負責同志擔任，市宣傳、發改、人社、編制、財政、衛計、審計、公安、教育、民政等部門負責同志為成員。定期召開會議，分析、研究、解決整合工作中出現的問題，統一調度整合工作進度。協調小組下設辦公室，辦公室設在市人社局，負責日常工作，并與全市各地加強統籌協調，做好整合工作。

各地相應成立整合城鄉居民基本醫療保險協調小組并設立辦公室，加強對整合工作的組織領導。各地整合工作方案和成立協調小組文件，須報市整合城鄉居民基本醫療保險工作協調小組辦公室備案。

（二）明確任務分工。按照職能分工，在市整合城鄉居民基本醫療保險工作協調小組的統一領導下，市人社局負責全市城鄉居民基本醫療保險制度整合工作的組織實施、政策制定、經辦服務、督促指導和宣傳培訓；市、縣（市、區）機構編制委員會辦公室負責本級城鄉居民基本醫療保險管理和經辦職能調整、人員機構編制劃轉工作；市委宣傳部配合做好整合城鄉居民醫保制度的宣傳工作，通過正面宣傳，營造良好的社會輿論氛圍；市發改委負責將城鄉居民醫保制度整合納入國民經濟和社會發展規劃；市財政局負責完善基金財務會計制度，研究新農合基金移交監督管理辦法和統一的財政補助政策，并按政策落實財政補助資金；市衛生計生委負責指導各級衛生計生部門做好相關的新農合職能、經辦機構、人員、基金等移交工作，參與做好城鄉居民基本醫保政策制定、調整及宣傳引導工作，督促指導醫療機構做好醫療服務，督促指導基層機構繼續履行原承擔的新農合經辦職責；市審計局負責指導各縣（市、區）審計部門做好新農合基金和各類資產移交的審計工作；市公安局負責定期提供全市戶籍人口和流動人口信息，會同相關部門依法查處醫療保險欺詐騙保行為；市教育局負責定期提供全市范圍內全日制普通高校、中等職業學校、中小學校及托幼機構學生入學和畢業等信息，督促學校協助做好學生參保登記工作；市民政局負責督促各縣（市、區）民政部門定期向同級基本醫療保險經辦機構提供特困供養人員、最低生活保障對象等各類困難人員信息，協助做好困難群體參保及醫療救助與基本醫療保險制度銜接工作。各地、各有關部門要按照本意見和實施方案要求，明確責任，加強配合，共同做好城鄉居民基本醫療保險制度整合工作。各縣（市、區）人民政府及有關部門，負責指導各街道、鄉鎮及社區、村委會做好轄區內城鄉居民基本醫療保險的參保組織和政策宣傳工作。

各地人社部門與衛計部門作為交接雙方，要抽調專人具體負責交接工作的相關事宜，建立規范的交接程序，對交接事項分門別類列出明細，積極穩妥地做好交接工作。衛計、編制、財政、審計、公安、發改、教育、民政等部門要明確分管領導和聯系人，協調處理職責范圍內的交接事項。

（三）完善經費保障。健全醫療保險經辦工作經費保障機制。在維持城鎮居民基本醫療保險和新農合原有經費項目和資金渠道不變的基礎上，各地要加大財政支持力度，根據參保人數和基金征繳，進一步建立配備市、縣、鄉醫療保險經辦機構工作經費預算機制和城鄉居民基本醫療保險擴面征繳激勵機制，保障工作必要經費。

（四）嚴肅工作紀律。各級政府、各有關部門要嚴格執行組織人事、機構編制和財經紀律，嚴禁借交接之機突擊調整人員，私分、變相發放和轉移資產及基金。財政、審計要及時組織開展清產核資和財務審計工作。對違反組織人事紀律、財經紀律的，由紀檢監察機關嚴肅追究主要領導和相關人員的責任。

（五）強化輿論引導。充分利用各種媒介媒體，廣泛宣傳制度整合工作的重大意義、政策措施，加強正面宣傳和輿論引導，及時準確解讀有關政策，積極妥善回應社會關切，合理引導社會預期。充分挖掘工作中的好經驗、好做法，發揮典型示范引導作用，努力營造制度整合的良好氛圍。同時，要切實加大工作督導力度，及時掌握制度整合工作的進展情況，特別是對進度較慢的地方和部門要加強督促指導，確保順利推進。要制定考核評估辦法，從完善制度、提升效能、優化服務等方面，對整合績效及時進行總結評估，對有關問題偏差進行糾正調整。