連云港市2017年度新型農(nóng)村合作醫(yī)療實施方案

根據(jù)《江蘇省新型農(nóng)村合作醫(yī)療條例》、《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的實施意見》、《連云港市城鄉(xiāng)居民大病保險實施方案（試行）》等文件精神，為進一步提高我市新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱“新農(nóng)合”）保障水，統(tǒng)一全市新農(nóng)合補償政策，確保2017年度工作目標圓滿完成，特制定本方案。

一、參合對象與參合辦法

（一）參合對象

我市新農(nóng)合參合對象范圍為全市范圍內(nèi)沒有參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的所有農(nóng)村居民以及居住在鄉(xiāng)鎮(zhèn)的城鎮(zhèn)居民。市區(qū)范圍內(nèi)的農(nóng)墾系統(tǒng)、農(nóng)場、林場中屬于農(nóng)業(yè)人口的居民，按照自愿和屬地化原則納入市區(qū)新農(nóng)合參合范圍；居住在鄉(xiāng)鎮(zhèn)的城鎮(zhèn)居民，可以參加各統(tǒng)籌區(qū)新農(nóng)合，并享受相應(yīng)的政府補貼政策。

贛榆區(qū)在行政區(qū)劃調(diào)整過渡階段的新型農(nóng)村合作醫(yī)療參照縣級管理體制執(zhí)行。

（二）參合辦法

1、參合對象以戶為單位參加戶籍所在地的新農(nóng)合。

2、第四季度為下一年新農(nóng)合籌資繳費時間，具體籌資事項及開始時間由各統(tǒng)籌區(qū)政府相關(guān)部門另行通知。

3、外出務(wù)工人員的個人參合費用收繳時間可延長至2017年2月28日。

4、籌資工作結(jié)束后當(dāng)年出生的新生兒，可在出生后15個工作日內(nèi)參加當(dāng)?shù)匦罗r(nóng)合，自出生日起享受新農(nóng)合待遇；超出15個工作日辦理新農(nóng)合的，自生效30天后發(fā)生的醫(yī)療費用享受新農(nóng)合待遇。退伍士兵中途參合的，自生效30天后發(fā)生的醫(yī)療費用享受新農(nóng)合待遇。

5、參加新農(nóng)合的人員，同時參加城鎮(zhèn)職工或城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的，不享受新農(nóng)合政策待遇，個人參合費用不予退還。

二、資金籌集、管理與使用

（一）籌資標準

1、2017年全市新農(nóng)合個人籌資標準提高到150元，各級財政補助標準另行通知。

2、外出務(wù)工人員在2月底前參合的，個人繳費標準不變，在繳費次月起享受當(dāng)年度新農(nóng)合政策待遇。新生兒和退伍士兵中途參合的，繳費標準為當(dāng)年全額籌資標準。

（二）籌資辦法

1、各地政府及其派出機構(gòu)負責(zé)新農(nóng)合籌資工作，村民委員會協(xié)助鎮(zhèn)政府（街道辦事處）做好籌資與宣傳發(fā)動工作，鎮(zhèn)、村衛(wèi)生機構(gòu)要主動參與籌資工作。

2、各地要實行“兩定籌資”（定時間、定地點）。村民委員會要通知轄區(qū)居民在規(guī)定時間到指定地點繳納個人參合費用，并主動向辦理繳費人員提供參合人的身份證信息和聯(lián)系電話。

3、各級財政補助資金按省有關(guān)規(guī)定及時撥付到位，并及時完成省級補助經(jīng)費的申報工作。

4、農(nóng)村五保戶、低保戶、重點優(yōu)撫對象等醫(yī)療救助對象參加新農(nóng)合，個人應(yīng)繳納的參合費用由當(dāng)?shù)刎斦�部門從醫(yī)療救助資金中支付。

（三）資金使用

1、新農(nóng)合資金用于參合病人的門診和住院補償，以及為參合群眾繳納新農(nóng)合大病保險參保費用，并實行門診、住院總額預(yù)算管理。其中門診補償控制在20%左右，住院補償?shù)馁Y金控制在75%左右，新農(nóng)合大病保險經(jīng)費占總籌資的5%左右。

2、新農(nóng)合年度基金結(jié)余要控制在10%以內(nèi)，累計基金結(jié)余要控制在25%以內(nèi)（含風(fēng)險基金），其中風(fēng)險基金不超過年度籌資總額的10%。基金當(dāng)年入不敷出時，經(jīng)辦機構(gòu)可動用統(tǒng)籌基金歷年結(jié)余中的存款，歷年結(jié)余仍不足時動用風(fēng)險基金。

（四）資金管理

1、新農(nóng)合基金收入包括農(nóng)民個人繳費收入、農(nóng)村醫(yī)療救助資助收入、集體扶持收入、政府資助收入、利息收入和其他收入，應(yīng)直接繳入財政專戶，實行收支兩條線管理，專款專用。

2、各縣（區(qū)）財政、衛(wèi)生計生、新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)要嚴格執(zhí)行《新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金財務(wù)制度》和《新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金會計制度》的各項規(guī)定，認真履行職責(zé)，相關(guān)部門要加強審計監(jiān)督，保證基金安全。

三、補償標準

（一）起付線與封頂線

1、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、村定點醫(yī)療機構(gòu)門診費用補償不設(shè)起付線，市外、市、縣、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）定點醫(yī)療機構(gòu)住院費用補償設(shè)起付線，分別為1500元、800元、500元和200元。

2、門診年度補償封頂線為450元。

3、個人年度住院費用補償封頂線為30萬元，納入農(nóng)村重大疾病醫(yī)療保障試點范圍的，住院補償上限按照規(guī)定標準執(zhí)行，符合大病保險條件的，按照相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

（二）門診補償標準

1、普通門診補償。參合人員在本縣（區(qū)）鄉(xiāng)、村定點醫(yī)療機構(gòu)就診，門診可補償費用按50％比例補償。其中，一般診療費按有關(guān)文件執(zhí)行；簽約鄉(xiāng)村醫(yī)生服務(wù)包的，服務(wù)包項目中新農(nóng)合可補償部分按照30%比例予以一次性補償。

2、門診慢性病種補償。在定點治療的縣鄉(xiāng)醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范治療的，目錄內(nèi)費用按照50%比例補償，不設(shè)起付線。其中，高血壓參合患者，使用H型高血壓與腦卒中防控惠民工程項目的藥品，按照100%比例予以補償。

3、門診特殊病種補償。起付線為500元，其他事項按照《關(guān)于進一步加強和規(guī)范連云港市新農(nóng)合特殊及慢性疾病審批報銷工作的通知》（連合管辦〔2016〕12號）文件執(zhí)行。門診特殊病種納入按病種付費范圍的執(zhí)行按病種付費標準，未納入按病種付費的按照相應(yīng)的住院補償標準補償。

（三）普通住院補償

1、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）級定點醫(yī)療機構(gòu)。參合人員在鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）級定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療，住院費用可補償部分減起付線200元后按85%比例補償。

2、縣級定點醫(yī)療機構(gòu)。參合人員在縣級定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療，住院費用可補償部分減起付線500元后，按不低于70%的比例補償。

3、市級定點醫(yī)療機構(gòu)。參合人員按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)到市級定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療，住院費用可補償部分減起付線800元后實行分段累進補償，補償比例標準為：起付線以上可補償費用段小于6萬元部分，補償比例為55%；可補償費用段大于6萬元部分，補償比例為70%。到市級定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療的（按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的）設(shè)保底補償，一般疾病最低實際補償比為35%，惡性腫瘤類疾病最低實際補償比為45%。未經(jīng)轉(zhuǎn)診自行到市級定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療的，出院后回參合地經(jīng)辦機構(gòu)按降低15個百分點的比例報銷。

4、赴省級及外地醫(yī)療機構(gòu)（市外）就醫(yī)。參合人員按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)前往住院治療的，住院費用可補償部分減去起付線1500元后實行分段累進補償，補償比例標準為：起付線以上可補償費用段小于2萬元部分，補償比例為45%；可補償費用段2-6萬元部分，補償比例為55%；可補償費用段大于6萬元部分，補償比例為70%。到省級定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療的（按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的）設(shè)保底補償，一般疾病最低實際補償比為30%，惡性腫瘤類疾病最低實際補償比為40%。未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的新農(nóng)合不予報銷（急危重癥患者和長期務(wù)工人員除外）。

5、分級診療住院管理病種。分級診療住院管理病種中屬于農(nóng)村重大疾病救治范圍的病種不設(shè)起付線；統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)實行分級診療住院管理病種的其他病種，起付線以上部分按同級住院補償比例全部納入補償。在此基礎(chǔ)上，對鄉(xiāng)級醫(yī)療機構(gòu)住院補償起付線減半。未按規(guī)定辦理新農(nóng)合住院手續(xù)的，不享受重大疾病或按病種付費補償政策。

6、意外傷害。因自身原因造成意外傷害的，補償比例按普通住院報銷降低20%執(zhí)行。

7、中醫(yī)治療。在市中醫(yī)院、縣中醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）使用中醫(yī)治療發(fā)生的可報醫(yī)藥費用補償比例提高10%。

（四）新農(nóng)合大病保險

按市政府城鄉(xiāng)居民大病保險實施方案有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

（五）不享受新農(nóng)合補償?shù)那闆r

1、自購藥品；

2、鑲牙、口腔正畸、驗光配鏡、助聽器、人工器官、各類器官或組織移植的器官源或組織源、美容治療、整容和矯形手術(shù)、氣功、按摩、家庭病床、特別護理、健康體檢、康復(fù)性醫(yī)療、非醫(yī)療性個人服務(wù)等項目的費用以及陪客費、中藥煎藥費、交通費、出診費、住院期間的雜費等；

3、材料費；

4、保胎、流產(chǎn)、墮胎等及采取其它計劃生育措施所需的一切費用，以及由此引起的相關(guān)費用；

5、因第三者造成參合人員人身傷害的；

6、參合人因自殺、斗毆、服毒、欺詐、犯罪等故意行為及其家屬的故意行為造成傷害所支付的醫(yī)療費；

7、因酗酒引起的醫(yī)療費用。

8、國家和省規(guī)定不予補償?shù)钠渌�情形�?/p>

四、補償管理

（一）門診補償

1、參合人員在本地鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、村定點醫(yī)療機構(gòu)門診就診，憑本人身份證、合作醫(yī)療卡（或健康卡），實行現(xiàn)場刷卡結(jié)報。

2、門特（慢）病人在經(jīng)審批后的定點醫(yī)療機構(gòu)就診發(fā)生的門診醫(yī)藥費用，憑本人身份證（戶口本）、合作醫(yī)療卡（或健康卡），在新農(nóng)合結(jié)報窗口現(xiàn)場刷卡結(jié)報。

（二）住院補償

1、參合人員在各級定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療，入院時憑本人身份證（或戶口本）、合作醫(yī)療卡（或健康卡）辦理入院手續(xù)，出院時持醫(yī)生出具的出院證，實行現(xiàn)場結(jié)報。參合人員或其親屬應(yīng)在補償單據(jù)上簽字（或按指印），縣以上定點醫(yī)院應(yīng)將病人身份證（或戶口本）、合作醫(yī)療卡（或健康卡）等相關(guān)資料復(fù)印件匯總上報各統(tǒng)籌區(qū)合管辦。

2、外出務(wù)工和急危重癥病人出院后憑本人身份證（或戶口本）、合作醫(yī)療卡（或健康卡）、出院記錄、病歷首頁（復(fù)印件）、住院費用清單、發(fā)票原件，在縣級經(jīng)辦機構(gòu)辦理住院費用補償審批手續(xù)，外出務(wù)工人員另需提供有效的暫住證、外地務(wù)工證明，急危重癥病人另需提供急危重癥相關(guān)證明。

3、因婚嫁等原因，參合人員戶口遷入本市其他統(tǒng)籌區(qū)，在遷入地各級定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的住院治療，按同級定點醫(yī)療機構(gòu)補償比例，出院后憑本人身份證（或戶口本）、結(jié)婚證、合作醫(yī)療卡（或健康卡）、出院記錄、住院費用清單、發(fā)票原件，在參合地縣級經(jīng)辦機構(gòu)辦理住院費用補償審批手續(xù)。

4、參合人員跨年度住院，必須連續(xù)參合方可享受全額住院補償，住院補償計入出院年度。否則，僅補償參合年度產(chǎn)生的醫(yī)藥費用。

5、參合人員因病赴市外轉(zhuǎn)診的，就診醫(yī)療機構(gòu)須為副省級以上城市公辦三甲醫(yī)院。報銷時憑本人身份證（或戶口本）、合作醫(yī)療卡（或健康卡）、轉(zhuǎn)診證明、出院記錄、病歷首頁（復(fù)印件）、住院費用清單、發(fā)票原件，在各統(tǒng)籌區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)辦理住院費用補償審批手續(xù)。

6、當(dāng)年在統(tǒng)籌區(qū)外就醫(yī)，符合新農(nóng)合補償?shù)囊?guī)定的醫(yī)療費用，須在次年3月31日前回當(dāng)?shù)睾瞎苻k辦理補償手續(xù)，過期不予補償。

（三）稽查審核

1、外傷、中毒病人的現(xiàn)場稽查工作必須在病人出院前完成，最遲不得超過入院后10天。

2、大病保險、委托商業(yè)保險公司經(jīng)辦的部分新農(nóng)合補償業(yè)務(wù)，相關(guān)承辦機構(gòu)應(yīng)在參合人員出院前完成報銷資格審核，由定點醫(yī)療機構(gòu)先行墊付補償或報銷費用。承辦機構(gòu)在每月10日前將上一個月賠付資金撥付到相關(guān)定點醫(yī)療機構(gòu)。

3、對參合農(nóng)民、定點醫(yī)療機構(gòu)違規(guī)發(fā)生的不符合補償規(guī)定的費用，經(jīng)辦機構(gòu)不予結(jié)算，并視情節(jié)輕重給予相關(guān)處理。

4、對新農(nóng)合和大病保險發(fā)生的補償費用，由經(jīng)辦機構(gòu)每月在患者所在鄉(xiāng)、村兩級公告欄進行公示。對群眾舉報的違規(guī)補償及時查處追繳。

五、定點醫(yī)療機構(gòu)管理

各統(tǒng)籌區(qū)新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)實行信用等級管理，并每兩年重新核定確認，對違反新農(nóng)合相關(guān)規(guī)定的定點醫(yī)療機構(gòu)，責(zé)令限期整改，情節(jié)嚴重的取消定點資格。

為進一步深化門診總額預(yù)付制度、按病種、按床日付費等混合支付方式改革，強化定點醫(yī)療機構(gòu)基金風(fēng)險共擔(dān)機制，增強各級定點醫(yī)療機構(gòu)的責(zé)任意識和風(fēng)險意識。各級定點醫(yī)療機構(gòu)要認真落實醫(yī)藥費用控制措施，確保實現(xiàn)定點醫(yī)療機構(gòu)住院費用控制目標。

六、積極發(fā)展和豐富商業(yè)健康保險

支持與商業(yè)保險公司進行必要的信息交換和數(shù)據(jù)共享，加大政府購買力度，支持商業(yè)保險機構(gòu)參與新農(nóng)合經(jīng)辦服務(wù)。鼓勵醫(yī)療機構(gòu)成為商業(yè)保險定點醫(yī)療機構(gòu)，降低不合理醫(yī)療費用支出。鼓勵個人對自付醫(yī)療費用部分投保商業(yè)健康保險，滿足基本醫(yī)療保險之外的需求。

七、其他要求

各地要積極探索，不斷完善和發(fā)展新農(nóng)合制度，切實做好補償程序的調(diào)整和宣傳解釋工作。

各統(tǒng)籌區(qū)應(yīng)在12月底前完成補償方案調(diào)整工作，自文件印發(fā)之日起執(zhí)行。

本方案實施周期為2017年一個籌資年度。