北京市人力社保局1月13日發布，

從2017年起，

包括老人、學生兒童、無業居民等在內的

城鎮居民醫保報銷水將提高，

同時提高城鄉大病患者的大病保險報銷比例。

據了解：本市自2013年開始實施城鄉居民大病保險制度，大病患者在當年新農合或城鎮居民醫保報銷后，政策范圍內的高額醫療費用可再享受“二次報銷”。而且這項報銷不需個人申報，醫保系統自動結算，報銷費用直接打入參保人的存折。截至去年底，該報銷政策已惠及城鄉居民48666人，減輕個人醫療費用負擔3.5億元。

從2017年1月1日起，

城鄉居民大病保險將提高報銷水。

具體來說，新農合及城鎮居民醫保參保人員，在基本醫保報銷后，個人自付醫療費用超過上一年度本市農村居民人均可支配收入的部分。

5萬元以內的，報銷比例由50%提高到60%；

5萬元以上的,報銷比例由60%提高到70%。

據了解，本市400萬參保（合）城鄉居民中將有2.2萬名城鄉大病患者因此而受益，進一步減輕個人醫療費用負擔約1億元。

除此之外，

本市此次在不增加參保人員繳費負擔的前提下，

統一城鄉居民醫保封頂線：

城鎮居民醫保門診封頂線：由2000元統一至3000元

住院封頂線：由17萬元統一至18萬元。

千龍圖像庫簽約攝影師周廣攝

為方便參保者，城鎮居民大病醫保患者“二次報銷”時，不用自己申報，由全市醫保、社保經辦機構通過醫保信息系統，自動審核辦理，符合大病保險報銷條件的參保者只需要等經辦機構的通知即可。

據介紹，大病保險報銷一年度結算一次。各區醫保經辦機構于每年2月15日開始對上一年度大病保險費用進行審核、信息比對、醫療救助扣減等，并于3月15日前將享受大病保險待遇人員的支付通知單傳遞到各區經辦機構。4月，由各區向參保人支付二次報銷費用。這筆錢將直接打入參保人繳費扣款的銀行存折中。對于部分沒有繳費存折的參保人，社保經辦機構將把報銷費用打到其戶籍所在地社保所，并由社保所通知參保人及時領取。領取時要攜帶居民身份證或戶口簿、社保卡。

新農合雖然目前仍是手工報銷，但隨著2017年年底與城鎮居民醫保統一后，農村居民也將全部持卡就醫、實時結算。農村居民的大病保險“二次報銷”也能直接打入參保存折。屆時，這兩個險種將在覆蓋范圍、籌資標準、保障待遇、醫保目錄、定點管理和基金管理方面實現“六統一”。

北京醫保報銷條件及流程

一、門診費用報銷范圍：參保人員在個人選擇的醫療保險定點醫院或專科醫院，中醫醫院和A類醫院(友誼、宣武、廣安門中醫、同仁、協和、北醫三院、北大人民、北大第一、積水潭、朝陽、健宮、良鄉)發生的普通門診、急診費用。報銷比例：一個自然年度內發生的普通門診急診費用在職人員累計超過2000元，2000元以上的部分大額醫療互助基金支付50%，個人自付50%。退休人員累計超過1300元，1300元以上的部分布滿70周歲的大額醫療互助基金支付70%個人自付30%，70周歲以上的大額醫療互助基金支付80%，個人自付20%。一個自然年度內最高支付限額2萬元。就醫管理：普通門診，急診費用個人現金支付，發生的醫療費用要符合醫療保險三大目錄庫的范圍，外購藥品時要先在定點醫院開具專用處方并加蓋醫療保險外購專用章，再到定點藥店購藥。(四)報銷流程：一個自然年度內累計超過起付標準，參保人員將單據交到單位或社保所，單位或社保所將單據錄入企業版，將電子信息及單據申報到醫保中心。醫保中心在15個工作日內完成審核，結算，支付工作。申報材料：普通門診、急診收據，醫療保險處方(處方雙劃價)，檢查治療的費用明細。申報日期：每月1-20日，當月費用次月申報，當年費用需再次年1月20日前申報。

二、住院費用報銷范圍：參保人員在個人選擇的醫療保險定點醫院或專科醫院，中醫醫院和A類醫院發生的住院費用。報銷比例：一個自然年度內首次住院起付標準為1300元，以后每次650元。支付比例分三個檔，以三級醫院為例，起伏標準：3萬元，在職85%，退休91%，3萬-4萬在職90%，退休94%，4萬以上，在職95%，退休97%。普通住院90天為一個結算周期。精神病住院360天為一個結算周期，起伏標準減半。一個自然年度內統籌基金支付最高7萬元。住院大額最高支付10萬元，住院大額的支付比例一律為70%。就醫管理：就醫時請使用《北京市醫療保險手冊》。如單位足額交費，個人只需交納部分住院預付金，即可辦理住院手續。發生的醫療費用要符合醫療保險三大目錄庫的范圍。報銷流程：出院時醫院與個人結算清自費和自負部分金額，統籌基金報銷金額由醫院與區醫保中心結算。

三、門診特殊病報銷范圍：惡性腫瘤放化療，腎透析，腎移植術后服用抗排異藥的參保人員，在辦理了特殊病審批手續后，發生的門診特殊病用藥范圍內的門診醫療費用。報銷比例：報銷比例同住院。門診特殊病的結算周期是360天為一個結算周期。就醫管理：參保人員只能選擇一家醫院作為特殊病定點醫院，就醫時請使用《北京市醫療保險手冊》。如單位足額交費，個人只需交納個人自費和自負部分金額，統籌基金報銷金額由醫院與區醫保中心結算。報銷流程：參保人員將單據交到單位或社保所，單位將單據申報到醫保中心。醫保中心當日完成審核，結算，支付工作

四、北京醫保報銷范圍

(一)西藥及中成藥：按照市衛生局《關于印發<北京市公費醫療、勞保醫療用藥報銷范圍>的通知》(京衛公字[1997]15號)和《關干實施<北京市公費醫療、勞保醫療用藥報銷范圍>的補充意見》(京衛公字[1998]第2號)文件執行。

藥品中注明“需個人部分負擔”的費用，個人要先負擔10%，其余費用再納入基本醫療保險基金支付范圍。

(二)醫院制劑：按市衛生局《關于實施<北京市公費醫療、勞保醫療醫院制劑報銷范圍>的通知》(京衛公字[1999]2號)文件執行。

(三)中藥飲片支付范圍及使用需個人負擔的中藥飲片，按市衛生局《關于檢發<北京市享受公費醫療、勞保醫療人員自費藥品范圍的規定>的通知》(京衛財字[77]第267號)文件第一條執行。單味使用及因病情需要在復方中合理使用(不超過正常用量者)的中藥飲片，按市衛生局《關于檢發<北京市享受公費醫療、勞保醫療人員自費藥品范圍的規定>的通知》(京衛財字[77]第267號)文件第二條執行。上述1、2款中的中藥飲片，在危重病人搶救期內合理使用的費用納入基本醫療保險基金支付范圍。

(四)惡性腫瘤門診放、化療用藥支付范圍

參保人員在門診進行惡性腫瘤放、化療治療時，以下藥品可以納入基本醫療保險統籌基金支付范圍：

1.腫瘤用藥

《北京市公費醫療、勞保醫療用藥報銷范圍》中西藥的“第十一類腫瘤用藥”中除去甲斑蝥素片、免疫核糖核酸注射劑、胸腺肽注射劑三種藥物外，其他59種腫瘤用藥。

2.促白細胞生成藥

粒細胞集落刺激因子[特]注射劑(進口)、利血生片、鯊肝醇片、肌苷片注射劑4種藥品。

3.抗感染用藥

《北京市公費醫療、勞保醫療用藥報銷范圍》中“第一類抗感染用藥”中的“抗生素”(45種)及“抗真菌藥”(5種)。共50種藥品。

(五)腎移植門診抗排異用藥范圍

環孢素、強的松、地塞米松、甲基強的松龍、硫唑嘌呤共5種。

編輯：胡勇