黑龍江新農(nóng)保政策

根據(jù)黑龍江省衛(wèi)生計(jì)生委《關(guān)于做好新農(nóng)合相關(guān)工作的通知》(黑衛(wèi)農(nóng)發(fā)[2015]198號(hào))和哈爾濱市衛(wèi)生計(jì)生委《關(guān)于印發(fā)全市新農(nóng)合補(bǔ)償方案的通知》(哈衛(wèi)基發(fā)[2015]159號(hào))文件的要求，為確保新農(nóng)合工作健康深入開展，結(jié)合我縣實(shí)際，特制定本實(shí)施細(xì)則。

一、適用范圍

《實(shí)施細(xì)則》適用于依蘭縣轄區(qū)內(nèi)從事新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作及與新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作有關(guān)的單位、個(gè)人和具有農(nóng)業(yè)戶口的居民。

二、資金籌集與分配

(一)資金籌集。我縣新農(nóng)合人均籌資預(yù)計(jì)達(dá)到560元，其中：參合農(nóng)民個(gè)人繳費(fèi)150元，預(yù)計(jì)各級(jí)政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到410元，其中：中央財(cái)政補(bǔ)助234元，省級(jí)財(cái)政補(bǔ)助138元，縣級(jí)財(cái)政補(bǔ)助38元。嚴(yán)禁將參合農(nóng)民家庭帳戶結(jié)余資金轉(zhuǎn)結(jié)或變相轉(zhuǎn)為參合農(nóng)民繳費(fèi)金額。

門診慢性病補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)：起付線500元，報(bào)銷比例為65%，封頂線為8000元。參合農(nóng)民患活動(dòng)性肺結(jié)核病，實(shí)行“零”起付線,按90%比例報(bào)銷，每人每年報(bào)銷補(bǔ)償封頂線為10000元。門診特殊大病補(bǔ)償：起付線500元，報(bào)銷比例為65%，治療門診醫(yī)藥費(fèi)報(bào)銷補(bǔ)償封頂線為50000元。非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)腎功能衰竭透析門診治療報(bào)銷比例為70%。(門診慢性病病種和門診特殊大病補(bǔ)償病種見附件1)

(四)住院補(bǔ)償

1.鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院：起付線100元，報(bào)銷比例為90%。

2.縣級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：起付線500元，報(bào)銷比例為70%。

3.省、市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：起付線1000元，報(bào)銷比例為45%。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)如未簽訂《定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議書》按25%報(bào)銷。

4.年度內(nèi)個(gè)人累計(jì)報(bào)銷最高封頂線為180000元。

(五)分級(jí)診療補(bǔ)償

在嚴(yán)格執(zhí)行分級(jí)診療、雙向轉(zhuǎn)診的前提下，對(duì)縣級(jí)、鄉(xiāng)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施醫(yī)療總費(fèi)用最高限價(jià)管理，具體補(bǔ)償規(guī)定見《關(guān)于新農(nóng)合縣和鄉(xiāng)鎮(zhèn)二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施醫(yī)療總費(fèi)用最高限價(jià)管理(試行)的通知》(依衛(wèi)字[2015]174號(hào))。

(六)優(yōu)惠待遇

1.患慢性腎功能衰竭實(shí)施門診血液、腹膜透析的，在救治定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療的血液透析患者每次費(fèi)用在400元以內(nèi)，腹膜透析每次費(fèi)用在150元以內(nèi)，報(bào)銷比例為100%。其它參照《關(guān)于做好新農(nóng)合終末期腎病患者門診透析治療保障工作的通知》(哈衛(wèi)發(fā)[2013]40號(hào))規(guī)定執(zhí)行，封頂線為60000元。

2.繼續(xù)實(shí)施農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院正常分娩免費(fèi)助產(chǎn)服務(wù)項(xiàng)目，限定額度為1200元，其中新農(nóng)合補(bǔ)償最高限額為900元。計(jì)劃性剖宮產(chǎn)住院行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)實(shí)施單病種費(fèi)用補(bǔ)助為1200元。

3.衛(wèi)生計(jì)生部門確認(rèn)的失獨(dú)家庭成員，及民政、殘聯(lián)部門資助參加新農(nóng)合的最低生活保障對(duì)象、五保戶、重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象、重度殘疾人等特困人員，持有效證明，如《扶助證》、《低保證》、《殘疾證》等，在轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)藥費(fèi)用不設(shè)起付線，報(bào)銷比例提高5%;對(duì)具有兩種以上特困人員證明的，只享受一種優(yōu)惠。

4.雙向轉(zhuǎn)診補(bǔ)償對(duì)雙向轉(zhuǎn)診下轉(zhuǎn)患者進(jìn)行康復(fù)、恢復(fù)性住院治療的醫(yī)藥費(fèi)用，取消起付線;上轉(zhuǎn)患者不取消起付線。下轉(zhuǎn)患者需嚴(yán)格審核下轉(zhuǎn)證明等相關(guān)材料。

5.中醫(yī)藥補(bǔ)償在全縣轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行中醫(yī)藥門診補(bǔ)償,補(bǔ)償范圍為門診中藥飲片費(fèi)用及傳統(tǒng)中醫(yī)針灸、按摩、拔火罐治療費(fèi)用，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診治療實(shí)行“零”起付線，按65%比例報(bào)銷，封頂線為每人每年1200元。住院使用中藥飲片報(bào)銷比例提高5%。

6.繼續(xù)實(shí)施22種重大疾病保障政策具體實(shí)施參照《關(guān)于下發(fā)黑龍江省2013年新農(nóng)合重特大疾病保障方案的通知》(黑衛(wèi)農(nóng)發(fā)[2013]168號(hào))及《關(guān)于實(shí)施新農(nóng)合部分重特大疾病門診管理的通知》(黑衛(wèi)指導(dǎo)發(fā)[2015]145號(hào))文件相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。(22種重特大疾病病種見附件2)

7.惡性腫瘤放化療住院治療報(bào)銷比例為55%，腎功能衰竭透析住院治療報(bào)銷比例均為70%。

黑龍江新農(nóng)保報(bào)銷比例

(七)參合農(nóng)民因病情需要，經(jīng)省級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽署轉(zhuǎn)診證明轉(zhuǎn)至省外就醫(yī)的，發(fā)生的住院醫(yī)藥費(fèi)用按省級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償比例報(bào)銷。外出打工、探親或者異地長(zhǎng)期居住的參合農(nóng)民，在當(dāng)?shù)匦罗r(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用，參照同級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償比例報(bào)銷。

(八)參合農(nóng)民未經(jīng)轉(zhuǎn)診(或未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù))到縣域外及省、市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)(急診除外)，發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用，實(shí)行起付線1000元，報(bào)銷比例為25%;未經(jīng)轉(zhuǎn)診(或未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù))到省外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用，實(shí)行起付線1000元，報(bào)銷比例為10%。

(九)一般診療費(fèi)在實(shí)施基本藥物制度的鄉(xiāng)村兩級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，將一般診療費(fèi)通過基本藥物實(shí)施、診療人次等績(jī)效考核，以門診總額付費(fèi)方式撥付。(具體實(shí)施參照《依蘭縣新農(nóng)合展一般診療費(fèi)補(bǔ)償實(shí)施方案的通知》(依農(nóng)合辦發(fā)[2012]4號(hào))文件規(guī)定執(zhí)行)

(十)縣合作醫(yī)療管理辦公室有權(quán)對(duì)轄區(qū)內(nèi)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所使用的藥品因使用不合理而提出質(zhì)疑，并有權(quán)停止對(duì)該藥品的報(bào)銷。

五、大病保險(xiǎn)待遇根據(jù)我市《關(guān)于開展新農(nóng)合大病保險(xiǎn)工作實(shí)施方案》(哈衛(wèi)聯(lián)發(fā)[2015]13號(hào))的統(tǒng)一規(guī)定，累計(jì)起付線為1.2萬元，年度內(nèi)只扣除一次;合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例為50%，年度封頂線為30萬元。

六、具體補(bǔ)償規(guī)定

(一)門診用藥補(bǔ)償參合農(nóng)民在鄉(xiāng)(鎮(zhèn))和村級(jí)門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，全部使用《國(guó)家基本藥物目錄》(2009年版基層部分)，使用《國(guó)家基本藥物目錄》外藥品一律不予報(bào)銷。

(二)住院用藥補(bǔ)償

1.參合農(nóng)村居民住院、慢性病和五種門診特殊大病，使用《國(guó)家基本藥物目錄》，并按規(guī)定的補(bǔ)償比例予以報(bào)銷。確因病情需要，使用《黑龍江省新型農(nóng)村合作醫(yī)療用藥目錄》(試行)內(nèi)藥品，但不是《國(guó)家基本藥物》中的藥品下浮5%。

2.縣級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用《國(guó)家基本藥物目錄》和《黑龍江省新型農(nóng)村合作醫(yī)療用藥目錄》(試行)外的藥品，新農(nóng)合一律不予報(bào)銷;鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用非基本藥物不得超過藥品總額的30%，否則不予報(bào)銷。

3.參合農(nóng)民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療，自付藥品不能超過10%，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)縣合管辦有權(quán)對(duì)其處罰。

(三)醫(yī)療服務(wù)醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)項(xiàng)目和價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)按照省、縣物價(jià)部門現(xiàn)行政策執(zhí)行，對(duì)價(jià)格較高的診療，其報(bào)銷比例可適當(dāng)下調(diào)后計(jì)入可補(bǔ)償范圍。

(四)醫(yī)用材料補(bǔ)償納入補(bǔ)償范圍內(nèi)的醫(yī)用耗材，采取低價(jià)高率、高價(jià)低率的差別差率的補(bǔ)償方式計(jì)入可補(bǔ)償范圍后，再按照規(guī)定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例補(bǔ)償。

醫(yī)用耗材售價(jià)在1000元以內(nèi)按80%比例報(bào)銷;醫(yī)用耗材售價(jià)在1000-2000元按70%比例報(bào)銷;醫(yī)用耗材售價(jià)在2000-5000元按60%比例報(bào)銷;醫(yī)用耗材售價(jià)在5000元以上按50%比例報(bào)銷。

七、補(bǔ)償方式

(一)參合患者在縣、鄉(xiāng)(鎮(zhèn))和村級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)(慢性病門診除外)，醫(yī)藥費(fèi)用補(bǔ)償由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行即時(shí)結(jié)報(bào)(墊付制)。

(二)參合患者在未實(shí)行即時(shí)結(jié)報(bào)的省、市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院、外出打工或探親異地住院、在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用，原則上患者出院一個(gè)月內(nèi)要將有關(guān)材料報(bào)送縣新農(nóng)合辦。年底出院的患者，應(yīng)在下一年度的3月末前辦理完報(bào)銷補(bǔ)償手續(xù)，過期不予報(bào)銷補(bǔ)償。

(三)慢性病門診患者醫(yī)藥費(fèi)用補(bǔ)償，由就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)按月錄入和上傳醫(yī)藥費(fèi)用明細(xì)，參合患者每半年(6月末和12月末)攜帶有關(guān)材料到縣新農(nóng)合辦辦理報(bào)銷手續(xù)。

八、報(bào)銷手續(xù)

(一)門診統(tǒng)籌患者。需提交：《合作醫(yī)療證》、門診收據(jù)、門診處方。

(二)慢性病門診患者。需提交：《合作醫(yī)療證》、《身份證》、《戶口簿》、村委會(huì)證明信、本細(xì)則確定的定點(diǎn)醫(yī)院提供的慢病診斷書、門診病志、門診治療卡、門診處方和門診收據(jù)等有效材料。

(三)住院患者。需提交：《合作醫(yī)療證》、《身份證》、《戶口簿》、村委會(huì)證明信、住院結(jié)算收據(jù)、住院處方或清單、病歷復(fù)印件、出院證明或診斷書。

(四)外傷患者醫(yī)藥費(fèi)用補(bǔ)償,在上述需提交各種材料的基礎(chǔ)上，還應(yīng)提供由村委會(huì)出具的詳細(xì)的《外傷原因證明》。村委會(huì)公示一周后，如無人舉報(bào)，須出具由村書記、村委會(huì)主任和會(huì)計(jì)中至少兩位以上簽字、加蓋名章并留下詳細(xì)聯(lián)系電話以備調(diào)查，最后加蓋村委會(huì)公章。

(五)參合住院患者報(bào)銷醫(yī)藥費(fèi)用時(shí)，原則上應(yīng)由本人或家庭成員辦理。特殊情況需要其他人員代辦時(shí)，須提供由參合患者或家屬委托證明材料和代辦人員身份證原件及復(fù)印件。

(六)實(shí)行墊付制。在縣域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的參合患者，只需交納起付線和本次住院預(yù)計(jì)費(fèi)用的個(gè)人承擔(dān)比例部分，剩余醫(yī)藥費(fèi)由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付，不允許向患者收取住院押金及其它費(fèi)用。

(七)外出打工住院患者。在上述需提交各種材料的基礎(chǔ)上，還應(yīng)提供村委會(huì)出具的外出打工證明和異地用工單位證明(加蓋公章)。

(八)轉(zhuǎn)診制度。參合患者在縣轄區(qū)各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)實(shí)行“一證通”制度，不需要辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。到縣轄區(qū)外就醫(yī)的參合患者須持縣級(jí)以上醫(yī)院的診斷書到縣合管辦開轉(zhuǎn)診單，經(jīng)縣合管辦審批后，轉(zhuǎn)到省、市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)方可報(bào)銷。如未經(jīng)轉(zhuǎn)診到省內(nèi)非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，報(bào)銷比例25%;未經(jīng)轉(zhuǎn)診到省外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，報(bào)銷比例10%。

急診須七天內(nèi)報(bào)縣合管辦。

(九)對(duì)既參加合作醫(yī)療又參加商業(yè)保險(xiǎn)和其他救助的農(nóng)民，在進(jìn)行補(bǔ)償時(shí)，其參加商業(yè)保險(xiǎn)和其它救助與正常的新農(nóng)合補(bǔ)償無關(guān)。按本《實(shí)施細(xì)則》的現(xiàn)行規(guī)定予以報(bào)銷，報(bào)銷時(shí)收據(jù)原件有沖突時(shí)，可使用帶有商業(yè)保險(xiǎn)公司公章和財(cái)務(wù)印章的復(fù)印件(其它證件需有原件)予以報(bào)銷，但應(yīng)盡量使用原件。參合農(nóng)民在一年內(nèi)患同一種疾病連續(xù)轉(zhuǎn)院治療的，可以只計(jì)算其中最高級(jí)別醫(yī)院的一次起付線。