2017年江西大病救助政策規(guī)定

小編從國務(wù)院醫(yī)改辦獲悉，國家發(fā)展和改革委員會、衛(wèi)生部、財政部、人力資源和社會保障部、民政部、保險監(jiān)督管理委員會30日正式公布《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》(以下簡稱《意見》)。《意見》指出，年來，隨著全民醫(yī)保體系的初步建立，人民群眾看病就醫(yī)有了基本保障，但人民群眾對大病醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)重反映仍較強烈。開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作，是在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費用給予進(jìn)一步保障的一項制度性安排，目的是要切實解決人民群眾因病致貧、因病返貧的突出問題。

《意見》指出，開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作要堅持以人為本，統(tǒng)籌安排;堅持政府主導(dǎo)，專業(yè)運作;堅持責(zé)任共擔(dān)，持續(xù)發(fā)展;堅持因地制宜，機制創(chuàng)新的基本原則。政府負(fù)責(zé)基本政策制定、組織協(xié)調(diào)、籌資管理，并加強監(jiān)管指導(dǎo)。商業(yè)保險機構(gòu)利用其專業(yè)優(yōu)勢，支持商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險，發(fā)揮市場機制作用，提高大病保險的運行效率、服務(wù)水和質(zhì)量。同時，強化社會互助共濟(jì)的意識和作用，形成政府、個人和保險機構(gòu)共同分擔(dān)大病風(fēng)險的機制。

在城鄉(xiāng)居民大病保險的籌資機制方面。《意見》指出，各地可結(jié)合當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)社會發(fā)展水、醫(yī)療保險籌資能力、患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用的情況、基本醫(yī)療保險補償水，以及大病保險保障水等因素，科學(xué)合理確定籌資標(biāo)準(zhǔn)。同時，從城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金、新農(nóng)合基金中劃出一定比例或額度作為大病保險資金。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合基金有結(jié)余的地區(qū)，利用結(jié)余籌集大病保險資金;結(jié)余不足或沒有結(jié)余的地區(qū)，在城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合年度提高籌資時統(tǒng)籌解決資金來源，逐步完善城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合多渠道籌資機制。

在城鄉(xiāng)居民大病保險的保障內(nèi)容方面。《意見》指出，大病保險保障對象為城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的參保(合)人，保障范圍要與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合相銜接。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合應(yīng)按政策規(guī)定提供基本醫(yī)療保障。在此基礎(chǔ)上，大病保險主要在參保(合)人患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用的情況下，對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合補償后需個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用給予保障。此外，大病保險保障水以力爭避免城鄉(xiāng)居民發(fā)生家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出為目標(biāo)，合理確定大病保險補償政策，實際支付比例不低于50%;按醫(yī)療費用高低分段制定支付比例，原則上醫(yī)療費用越高支付比例越高。

在城鄉(xiāng)居民大病保險的承辦方式方面。《意見》指出，地方政府衛(wèi)生、人力資源社會保障、財政、發(fā)展改革部門制定大病保險的籌資、報銷范圍、最低補償比例，以及就醫(yī)、結(jié)算管理等基本政策要求，并通過政府招標(biāo)選定承辦大病保險的商業(yè)保險機構(gòu)。符合基本準(zhǔn)入條件的商業(yè)保險機構(gòu)自愿參加投標(biāo)，中標(biāo)后以保險合同形式承辦大病保險，承擔(dān)經(jīng)營風(fēng)險，自負(fù)盈虧。商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險的保費收入，按現(xiàn)行規(guī)定免征營業(yè)稅。

此外，承辦大病保險的商業(yè)保險機構(gòu)必須具備以下基本條件：符合保監(jiān)會規(guī)定的經(jīng)營健康保險的必備條件;在中國境內(nèi)經(jīng)營健康保險專項業(yè)務(wù)5年以上，具有良好市場信譽;具備完善的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和較強的醫(yī)療保險專業(yè)能力;配備醫(yī)學(xué)等專業(yè)背景的專職工作人員;商業(yè)保險機構(gòu)總部同意分支機構(gòu)參與當(dāng)?shù)卮蟛”ｋU業(yè)務(wù)，并提供業(yè)務(wù)、財務(wù)、信息技術(shù)等支持;能夠?qū)崿F(xiàn)大病保險業(yè)務(wù)單獨核算。

針對大病保險的監(jiān)管工作，國務(wù)院醫(yī)改辦負(fù)責(zé)人說，一方面要加強對商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險的監(jiān)管。另一方面，還要強化對醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療費用的管控。同時，要建立信息公開、社會多方參與的監(jiān)管制度。將與商業(yè)保險機構(gòu)簽訂協(xié)議的情況，以及籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇水、支付流程、結(jié)算效率和大病保險年度收支情況等向社會公開，接受社會監(jiān)督。

2017年關(guān)于大病保險新政策的五大解讀

解讀一大病界定：從看病情到按費用

國務(wù)院醫(yī)改辦專職副主任、國家衛(wèi)生計生委體改司司長梁萬年介紹，原衛(wèi)生部新農(nóng)合重大醫(yī)療保障是從病種起步的，包括兒童白血病、先天性心臟病等22種疾病。這次意見明確要求以發(fā)生高額醫(yī)療費用作為“大病”的界定標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)個人自付部分超過一定額度，就可能導(dǎo)致家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出，“這個病就是大病”。

這意味著，根據(jù)發(fā)生醫(yī)療費用的高低程度來界定“大病”的標(biāo)準(zhǔn)，相對以病情定義“大病”，覆蓋面更廣，受益人群更多，按費用高低分段確定保險支付比例，將有效發(fā)揮醫(yī)療保障體系的托底功能。

解讀二保障對象：主要是城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合

按照規(guī)定，大病保險保障對象為城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的參保(合)人。據(jù)有關(guān)人員介紹，目前城鎮(zhèn)職工醫(yī)保報銷比例比較高，最高支付限額也較高，而城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合的報銷比例相對較低，自己支付的費用較多，因此保障對象主要是這兩類參保者。

大病保險個人不用再繳費用，資金從城鄉(xiāng)居民醫(yī)保年度籌資時新增的政府資金中提取，也可用城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合結(jié)余基金，或從城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金中劃撥一定比例(或額度)。

解讀三報銷比例：最多提高20%

“由于目前城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險對居民住院醫(yī)療費用的實際報銷比例大體能達(dá)到50%以上，加上大病保險，未來城鄉(xiāng)居民的大病醫(yī)療費用總體實際報銷比例能超過70%。”南開大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與醫(yī)療保障研究中心主任朱銘來認(rèn)為，大病保險的全面實施能有效緩解因病致貧、因病返貧的問題。

江西省自2013年在新余等地試點大病保險制度。新農(nóng)合患者在統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)定點醫(yī)院就診，基本醫(yī)保報銷后，個人自付合規(guī)醫(yī)藥費用超過上年農(nóng)民人均純收入部分，均納入大病保險報銷范圍。以新余市為例，2013年，享受大病保險補償?shù)某青l(xiāng)居民實際結(jié)報率提高了15%。

解讀四保險資金：從國家到多元

目前，我國大病保障覆蓋人群已達(dá)7億人左右，而到年底前大病保險將實現(xiàn)全覆蓋，也就是所有城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保人群。可是錢從哪里來呢?僅靠國家肯定是不行的，意見給出的辦法就是引入商業(yè)保險。

為鼓勵支持商業(yè)保險機構(gòu)參與大病保險服務(wù)，意見明確，原則上通過政府招標(biāo)選定商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險業(yè)務(wù)。對商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險的保費收入，按現(xiàn)行規(guī)定免征營業(yè)稅，免征保險業(yè)務(wù)監(jiān)管費。

解讀五保障方式：多種制度打起“組合拳”

當(dāng)然，全面實施大病保險只是托底保障并非保險箱，所以無法完全確保每一位大病患者都不發(fā)生災(zāi)難性支出。對此，意見明確提出，要加強不同保障制度銜接。比如，做好基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助、疾病應(yīng)急救助、商業(yè)健康保險及慈善救助等制度間的互補聯(lián)動。

對經(jīng)大病保險支付后自付費用仍有困難的患者，民政等部門要及時落實相關(guān)救助政策。華南師范大學(xué)社會保障研究所所長馬斌認(rèn)為，這種“組合拳”，將更有效地構(gòu)建起一個全方位的，厚實的醫(yī)療保障網(wǎng)。

1

開展縣級公立醫(yī)院改革

年來，我省不斷深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，積累了有益的醫(yī)改“江西經(jīng)驗”。省衛(wèi)計委副主任曾傳美介紹，，我省在80個縣(市)全面開展縣級公立醫(yī)院綜合改革，新余、鷹潭市列入城市公立醫(yī)院改革國家聯(lián)系試點城市。到目前為止，全省累計免費救治大病患者53萬余例，免費救治的病種數(shù)量和患者數(shù)量都是全國最多的省份。

2

取消藥品加成降低費用

老百姓得實惠，是我省醫(yī)改的最終落腳點。年來，南昌市不斷打破體制機制障礙，率先在全省實現(xiàn)縣級公立醫(yī)院綜合改革全覆蓋，實行所有藥品零差率銷售，改變了“以藥養(yǎng)醫(yī)”的弊端;率先在全省非政府舉辦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)實施基本藥物制度，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的門急診次均費用下降43.3%，住院次均費用下降37.6%，改變了以藥養(yǎng)醫(yī)、藥價虛高、濫用藥物等不良現(xiàn)象，減輕了群眾看病就醫(yī)的負(fù)擔(dān)。

為緩解城鄉(xiāng)居民“因病致貧、因病返貧”現(xiàn)象，南昌市積極推進(jìn)民生工程建設(shè)，在全省率先完成城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險整合，并率先開展特殊病種免費救治、門診統(tǒng)籌、大病保險。目前，南昌市重大疾病免費救治種類從2種增加到9種，免費救治人數(shù)達(dá)35541人，較2010年增加9倍;基本公共衛(wèi)生服務(wù)人均經(jīng)費由15元/人提高到40元/人，為437.06萬居民建立了電子健康檔案，建檔率達(dá)84.3%。

省衛(wèi)計委對縣級公立醫(yī)院取消藥品加成后，按20%加成率計算實際藥品收入，其中80%通過調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格進(jìn)行彌補，剩余20%由省、縣兩級財政按8∶2比例進(jìn)行補助;全面推進(jìn)“陽光醫(yī)藥”網(wǎng)上監(jiān)察系統(tǒng)建設(shè)，實現(xiàn)對全省110家縣級及以上醫(yī)院藥品的招標(biāo)、采購、使用、配送和回款等全過程動態(tài)實時監(jiān)管。

3

醫(yī)保住院費用報銷75%

省政府今年還印發(fā)《全省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革重點工作任務(wù)》，要求城鄉(xiāng)居民醫(yī)保人均政府補助標(biāo)準(zhǔn)提高到420元，人均個人繳費相應(yīng)增加。新增籌資主要用于提高基本醫(yī)療保障水，并加大對城鄉(xiāng)居民大病保險的支持力度。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費用報銷比例穩(wěn)定在75%左右。加快推進(jìn)省內(nèi)異地就醫(yī)費用直接結(jié)算工作，探索跨省異地安置退休人員住院醫(yī)療費用直接結(jié)算。到2017年，基本實現(xiàn)符合轉(zhuǎn)診規(guī)定的異地就醫(yī)住院費用直接結(jié)算。研究改進(jìn)職工醫(yī)保個人賬戶。

鼓勵有條件的地方開展基本藥物目錄、生產(chǎn)、標(biāo)識、價格、配送、配備使用等方面實行政策統(tǒng)一的工作。增加艾滋病等特殊藥物免費供給。全面推進(jìn)公立醫(yī)院藥品集中采購，推進(jìn)高值醫(yī)用耗材集中采購、網(wǎng)上公開交易等。采取多種形式推進(jìn)醫(yī)藥分開，禁止醫(yī)院限制處方外流，患者可自主選擇在醫(yī)院門診藥房或憑處方到零售藥店購藥。

試行零售藥店分類分級管理，鼓勵連鎖藥店發(fā)展，鼓勵開展醫(yī)療機構(gòu)處方信息、醫(yī)保結(jié)算信息與藥品零售消費信息共享試點，推動醫(yī)藥分開。

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“互聯(lián)網(wǎng)+”改善就醫(yī)體驗

在“互聯(lián)網(wǎng)+”時代，我省各地借助網(wǎng)絡(luò)改善醫(yī)療服務(wù)，讓患者能夠獲得更多、更好的就醫(yī)體驗，改善醫(yī)患關(guān)系。

曾傳美介紹，我省于3月在全國率先實現(xiàn)省級地方立法，出臺頒布《江西省醫(yī)療糾紛預(yù)防與處理條例》。一年多來，全省沒有發(fā)生一起影響社會穩(wěn)定的事件，取得了醫(yī)療糾紛同比下降32.3%、擾亂醫(yī)療秩序事件同比下降75.3%、醫(yī)療糾紛調(diào)解成功率達(dá)90.4%的良好成效，全省醫(yī)療糾紛處理法治氛圍逐漸形成。

“‘互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療’是對傳統(tǒng)醫(yī)療行業(yè)的一種優(yōu)化。”呂農(nóng)華介紹，目前，患者可以關(guān)注醫(yī)院微信公眾號，通過公眾號就可以進(jìn)行預(yù)約、繳費、檢驗檢查單的查詢等，且后期將實現(xiàn)就醫(yī)流程、醫(yī)患溝通、健康檔案等多項功能。記者了解到，我省大型綜合醫(yī)院均進(jìn)行了信息化建設(shè)，掛號、繳費、自助查詢檢驗報告等都可以通過網(wǎng)絡(luò)終端得以實現(xiàn)，“互聯(lián)網(wǎng)+”讓我省居民看病就醫(yī)走上“快車道”，改善了就醫(yī)體驗。

南昌市衛(wèi)計委副主任車達(dá)說，南昌市正在建設(shè)的區(qū)域人口健康信息化臺可優(yōu)化患者就醫(yī)流程，實現(xiàn)網(wǎng)上咨詢、網(wǎng)上預(yù)約、網(wǎng)上掛號、網(wǎng)上付費等功能。

在省里統(tǒng)一安排下，該臺可實現(xiàn)南昌地域內(nèi)所有醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的互聯(lián)互通，患者在南昌地區(qū)所有醫(yī)院就醫(yī)都能實現(xiàn)“一卡通”，其中包括省級和市級醫(yī)院，患者就醫(yī)將更方便。