2017年江西大病救助政策規定

小編從國務院醫改辦獲悉，國家發展和改革委員會、衛生部、財政部、人力資源和社會保障部、民政部、保險監督管理委員會30日正式公布《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》(以下簡稱《意見》)。《意見》指出，年來，隨著全民醫保體系的初步建立，人民群眾看病就醫有了基本保障，但人民群眾對大病醫療費用負擔重反映仍較強烈。開展城鄉居民大病保險工作，是在基本醫療保障的基礎上，對大病患者發生的高額醫療費用給予進一步保障的一項制度性安排，目的是要切實解決人民群眾因病致貧、因病返貧的突出問題。

《意見》指出，開展城鄉居民大病保險工作要堅持以人為本，統籌安排;堅持政府主導，專業運作;堅持責任共擔，持續發展;堅持因地制宜，機制創新的基本原則。政府負責基本政策制定、組織協調、籌資管理，并加強監管指導。商業保險機構利用其專業優勢，支持商業保險機構承辦大病保險，發揮市場機制作用，提高大病保險的運行效率、服務水和質量。同時，強化社會互助共濟的意識和作用，形成政府、個人和保險機構共同分擔大病風險的機制。

在城鄉居民大病保險的籌資機制方面。《意見》指出，各地可結合當地經濟社會發展水、醫療保險籌資能力、患大病發生高額醫療費用的情況、基本醫療保險補償水，以及大病保險保障水等因素，科學合理確定籌資標準。同時，從城鎮居民醫保基金、新農合基金中劃出一定比例或額度作為大病保險資金。城鎮居民醫保和新農合基金有結余的地區，利用結余籌集大病保險資金;結余不足或沒有結余的地區，在城鎮居民醫保、新農合年度提高籌資時統籌解決資金來源，逐步完善城鎮居民醫保、新農合多渠道籌資機制。

在城鄉居民大病保險的保障內容方面。《意見》指出，大病保險保障對象為城鎮居民醫保、新農合的參保(合)人，保障范圍要與城鎮居民醫保、新農合相銜接。城鎮居民醫保、新農合應按政策規定提供基本醫療保障。在此基礎上，大病保險主要在參保(合)人患大病發生高額醫療費用的情況下，對城鎮居民醫保、新農合補償后需個人負擔的合規醫療費用給予保障。此外，大病保險保障水以力爭避免城鄉居民發生家庭災難性醫療支出為目標，合理確定大病保險補償政策，實際支付比例不低于50%;按醫療費用高低分段制定支付比例，原則上醫療費用越高支付比例越高。

在城鄉居民大病保險的承辦方式方面。《意見》指出，地方政府衛生、人力資源社會保障、財政、發展改革部門制定大病保險的籌資、報銷范圍、最低補償比例，以及就醫、結算管理等基本政策要求，并通過政府招標選定承辦大病保險的商業保險機構。符合基本準入條件的商業保險機構自愿參加投標，中標后以保險合同形式承辦大病保險，承擔經營風險，自負盈虧。商業保險機構承辦大病保險的保費收入，按現行規定免征營業稅。

此外，承辦大病保險的商業保險機構必須具備以下基本條件：符合保監會規定的經營健康保險的必備條件;在中國境內經營健康保險專項業務5年以上，具有良好市場信譽;具備完善的服務網絡和較強的醫療保險專業能力;配備醫學等專業背景的專職工作人員;商業保險機構總部同意分支機構參與當地大病保險業務，并提供業務、財務、信息技術等支持;能夠實現大病保險業務單獨核算。

針對大病保險的監管工作，國務院醫改辦負責人說，一方面要加強對商業保險機構承辦大病保險的監管。另一方面，還要強化對醫療機構和醫療費用的管控。同時，要建立信息公開、社會多方參與的監管制度。將與商業保險機構簽訂協議的情況，以及籌資標準、待遇水、支付流程、結算效率和大病保險年度收支情況等向社會公開，接受社會監督。

2017年關于大病保險新政策的五大解讀

解讀一大病界定：從看病情到按費用

國務院醫改辦專職副主任、國家衛生計生委體改司司長梁萬年介紹，原衛生部新農合重大醫療保障是從病種起步的，包括兒童白血病、先天性心臟病等22種疾病。這次意見明確要求以發生高額醫療費用作為“大病”的界定標準。當個人自付部分超過一定額度，就可能導致家庭災難性醫療支出，“這個病就是大病”。

這意味著，根據發生醫療費用的高低程度來界定“大病”的標準，相對以病情定義“大病”，覆蓋面更廣，受益人群更多，按費用高低分段確定保險支付比例，將有效發揮醫療保障體系的托底功能。

解讀二保障對象：主要是城鎮居民和新農合

按照規定，大病保險保障對象為城鎮居民醫保、新農合的參保(合)人。據有關人員介紹，目前城鎮職工醫保報銷比例比較高，最高支付限額也較高，而城鎮居民和新農合的報銷比例相對較低，自己支付的費用較多，因此保障對象主要是這兩類參保者。

大病保險個人不用再繳費用，資金從城鄉居民醫保年度籌資時新增的政府資金中提取，也可用城鎮居民醫保和新農合結余基金，或從城鄉居民醫保基金中劃撥一定比例(或額度)。

解讀三報銷比例：最多提高20%

“由于目前城鄉居民基本醫療保險對居民住院醫療費用的實際報銷比例大體能達到50%以上，加上大病保險，未來城鄉居民的大病醫療費用總體實際報銷比例能超過70%。”南開大學衛生經濟與醫療保障研究中心主任朱銘來認為，大病保險的全面實施能有效緩解因病致貧、因病返貧的問題。

江西省自2013年在新余等地試點大病保險制度。新農合患者在統籌區域內定點醫院就診，基本醫保報銷后，個人自付合規醫藥費用超過上年農民人均純收入部分，均納入大病保險報銷范圍。以新余市為例，2013年，享受大病保險補償的城鄉居民實際結報率提高了15%。

解讀四保險資金：從國家到多元

目前，我國大病保障覆蓋人群已達7億人左右，而到年底前大病保險將實現全覆蓋，也就是所有城鄉居民基本醫保參保人群。可是錢從哪里來呢?僅靠國家肯定是不行的，意見給出的辦法就是引入商業保險。

為鼓勵支持商業保險機構參與大病保險服務，意見明確，原則上通過政府招標選定商業保險機構承辦大病保險業務。對商業保險機構承辦大病保險的保費收入，按現行規定免征營業稅，免征保險業務監管費。

解讀五保障方式：多種制度打起“組合拳”

當然，全面實施大病保險只是托底保障并非保險箱，所以無法完全確保每一位大病患者都不發生災難性支出。對此，意見明確提出，要加強不同保障制度銜接。比如，做好基本醫保、大病保險、醫療救助、疾病應急救助、商業健康保險及慈善救助等制度間的互補聯動。

對經大病保險支付后自付費用仍有困難的患者，民政等部門要及時落實相關救助政策。華南師范大學社會保障研究所所長馬斌認為，這種“組合拳”，將更有效地構建起一個全方位的，厚實的醫療保障網。

1

開展縣級公立醫院改革

年來，我省不斷深化醫藥衛生體制改革，積累了有益的醫改“江西經驗”。省衛計委副主任曾傳美介紹，，我省在80個縣(市)全面開展縣級公立醫院綜合改革，新余、鷹潭市列入城市公立醫院改革國家聯系試點城市。到目前為止，全省累計免費救治大病患者53萬余例，免費救治的病種數量和患者數量都是全國最多的省份。

2

取消藥品加成降低費用

老百姓得實惠，是我省醫改的最終落腳點。年來，南昌市不斷打破體制機制障礙，率先在全省實現縣級公立醫院綜合改革全覆蓋，實行所有藥品零差率銷售，改變了“以藥養醫”的弊端;率先在全省非政府舉辦社區衛生服務機構實施基本藥物制度，基層醫療衛生機構的門急診次均費用下降43.3%，住院次均費用下降37.6%，改變了以藥養醫、藥價虛高、濫用藥物等不良現象，減輕了群眾看病就醫的負擔。

為緩解城鄉居民“因病致貧、因病返貧”現象，南昌市積極推進民生工程建設，在全省率先完成城鄉居民醫療保險整合，并率先開展特殊病種免費救治、門診統籌、大病保險。目前，南昌市重大疾病免費救治種類從2種增加到9種，免費救治人數達35541人，較2010年增加9倍;基本公共衛生服務人均經費由15元/人提高到40元/人，為437.06萬居民建立了電子健康檔案，建檔率達84.3%。

省衛計委對縣級公立醫院取消藥品加成后，按20%加成率計算實際藥品收入，其中80%通過調整醫療服務價格進行彌補，剩余20%由省、縣兩級財政按8∶2比例進行補助;全面推進“陽光醫藥”網上監察系統建設，實現對全省110家縣級及以上醫院藥品的招標、采購、使用、配送和回款等全過程動態實時監管。

3

醫保住院費用報銷75%

省政府今年還印發《全省深化醫藥衛生體制改革重點工作任務》，要求城鄉居民醫保人均政府補助標準提高到420元，人均個人繳費相應增加。新增籌資主要用于提高基本醫療保障水，并加大對城鄉居民大病保險的支持力度。城鄉居民醫保政策范圍內住院費用報銷比例穩定在75%左右。加快推進省內異地就醫費用直接結算工作，探索跨省異地安置退休人員住院醫療費用直接結算。到2017年，基本實現符合轉診規定的異地就醫住院費用直接結算。研究改進職工醫保個人賬戶。

鼓勵有條件的地方開展基本藥物目錄、生產、標識、價格、配送、配備使用等方面實行政策統一的工作。增加艾滋病等特殊藥物免費供給。全面推進公立醫院藥品集中采購，推進高值醫用耗材集中采購、網上公開交易等。采取多種形式推進醫藥分開，禁止醫院限制處方外流，患者可自主選擇在醫院門診藥房或憑處方到零售藥店購藥。

試行零售藥店分類分級管理，鼓勵連鎖藥店發展，鼓勵開展醫療機構處方信息、醫保結算信息與藥品零售消費信息共享試點，推動醫藥分開。

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“互聯網+”改善就醫體驗

在“互聯網+”時代，我省各地借助網絡改善醫療服務，讓患者能夠獲得更多、更好的就醫體驗，改善醫患關系。

曾傳美介紹，我省于3月在全國率先實現省級地方立法，出臺頒布《江西省醫療糾紛預防與處理條例》。一年多來，全省沒有發生一起影響社會穩定的事件，取得了醫療糾紛同比下降32.3%、擾亂醫療秩序事件同比下降75.3%、醫療糾紛調解成功率達90.4%的良好成效，全省醫療糾紛處理法治氛圍逐漸形成。

“‘互聯網+醫療’是對傳統醫療行業的一種優化。”呂農華介紹，目前，患者可以關注醫院微信公眾號，通過公眾號就可以進行預約、繳費、檢驗檢查單的查詢等，且后期將實現就醫流程、醫患溝通、健康檔案等多項功能。記者了解到，我省大型綜合醫院均進行了信息化建設，掛號、繳費、自助查詢檢驗報告等都可以通過網絡終端得以實現，“互聯網+”讓我省居民看病就醫走上“快車道”，改善了就醫體驗。

南昌市衛計委副主任車達說，南昌市正在建設的區域人口健康信息化臺可優化患者就醫流程，實現網上咨詢、網上預約、網上掛號、網上付費等功能。

在省里統一安排下，該臺可實現南昌地域內所有醫療衛生機構的互聯互通，患者在南昌地區所有醫院就醫都能實現“一卡通”，其中包括省級和市級醫院，患者就醫將更方便。