從13日召開的2017年全省人力資源和社會保障工作會議上了解到，將實現(xiàn)大病保險費即時結(jié)算。下面是小編為大家整理。海南繼續(xù)推進醫(yī)療保險改革，希望對大家有所幫助!

截至年底，全省城鎮(zhèn)新增就業(yè)人數(shù)9.2萬人，完成全年任務(wù)的102.2%，城鎮(zhèn)登記失業(yè)率為2.36%，低于全國4.1%的均水;全省城鎮(zhèn)職工五項保險基金總支出和累計結(jié)余分別為228.74億元和262.62億元。2017年，我省繼續(xù)推進醫(yī)療保險制度改革，全面實現(xiàn)大病保險費即時結(jié)算。

截至去年12月底，全省城鎮(zhèn)職工養(yǎng)老、醫(yī)療、工傷、生育、失業(yè)五項保險參保人數(shù)分別達(dá)到223.19萬人、200.74萬人、135.17萬人、136.23萬人、170.1萬人;城鎮(zhèn)職工五項保險基金總收入、總支出和累計結(jié)余分別為265.82億元、228.74億元和262.62億元，較同比分別增長19.54%、13.3%和19.86%。加快社會保障卡發(fā)放應(yīng)用工作，全省累計發(fā)卡520萬張。

會議提出，今年我省將進一步優(yōu)化創(chuàng)業(yè)環(huán)境，抓好創(chuàng)業(yè)帶動就業(yè)工作，加大小額擔(dān)保貸款扶持創(chuàng)業(yè)力度，落實減免稅收支持勞動者創(chuàng)業(yè)政策。深化養(yǎng)老保險制度改革，繼續(xù)推進醫(yī)療保險制度改革，全面推行多元化復(fù)合式醫(yī)保支付方式，進一步發(fā)揮醫(yī)保在醫(yī)改中的基礎(chǔ)性作用。完善城鄉(xiāng)居民大病保險政策，全面實現(xiàn)大病保險費即時結(jié)算。推廣綜合柜員制，統(tǒng)一規(guī)范經(jīng)辦服務(wù)，創(chuàng)建社保標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)“先行城市”。繼續(xù)擴大跨省異地就醫(yī)合作和實時結(jié)算范圍，完成與國家異地就醫(yī)結(jié)算臺對接工作。

據(jù)悉，城鄉(xiāng)居民大病保險是在基本醫(yī)保基礎(chǔ)上開展的二次補償政策，由政府統(tǒng)一出資，為已參加基本醫(yī)保的人員購買，個人無需額外繳費。

醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)出臺大病醫(yī)保包括哪些病

今年《政府工作報告》提出，，城鄉(xiāng)居民大病保險試點擴大到所有省份。人力資源和社會保障部副部長胡曉義宣布，今年將全面推行大病醫(yī)保制度。消息一經(jīng)發(fā)布引發(fā)社會高度關(guān)注。大病醫(yī)保錢從哪來?各地標(biāo)準(zhǔn)如何設(shè)定?對于已然龐大的醫(yī)保支出負(fù)擔(dān)，大病醫(yī)保全覆蓋的推進面臨資金籌集、標(biāo)準(zhǔn)制度的多重考驗。年來多數(shù)地方進行了大病醫(yī)保的模式探索，制度設(shè)計的科學(xué)與公關(guān)系著改革進程。

中國明確大病醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)出臺 發(fā)生高額醫(yī)療費即大病

梁萬年說，大病有不同的界定標(biāo)準(zhǔn)。從倫理學(xué)的角度界定，就是容易危及生命、導(dǎo)致死亡的疾病;從經(jīng)濟學(xué)角度界定，就是費用太高的疾病;從醫(yī)學(xué)角度界定，就是 基層看不了必須到大醫(yī)院看的疾病。我們推行大病保險，是按照費用來界定的。原衛(wèi)生部新農(nóng)合重大醫(yī)療保障是從病種起步的，包括兒童白血病、先天性心臟病等 22種疾病。但是，這次明確要求以發(fā)生高額醫(yī)療費用作為界定標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)個人自付部分超過一定額度，就可能導(dǎo)致家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出，這個病就是大病。今后，我 國將推動新農(nóng)合重大疾病保障向大病保險穩(wěn)過渡。

國務(wù)院新聞辦24日舉行國務(wù)院政策例行吹風(fēng)會，國務(wù)院醫(yī)改辦專職副主任、國家衛(wèi)生計生委體改司司長梁萬年介紹了全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險相關(guān)政策。

7月22日，國務(wù)院常務(wù)會議確定全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險，到底前，大病保險要覆蓋所有城鄉(xiāng)居民，包括新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保所有參保人群。到2017年，要建立起比較完善的大病保險制度。

【參考】大病救助標(biāo)準(zhǔn)

1.城鄉(xiāng)低保對象、見義勇為負(fù)傷人員因病(傷)住院，經(jīng)新農(nóng)合、居民醫(yī)保和大病保險報銷后，按照60%比例給予救助，一次救助最高封頂線為20000元;

2.重點優(yōu)撫對象(不含1~6級殘疾軍人、7~10級舊傷復(fù)發(fā)殘疾軍人)因病住院，經(jīng)新農(nóng)合、居民醫(yī)保、大病保險和優(yōu)撫部門專項救助報銷后，每人每年最高給予20000元救助;

3.低收入困難家庭和患重大疾病家庭難以負(fù)擔(dān)的困難群眾因病住院，經(jīng)新農(nóng)合、居民醫(yī)保和大病保險報銷后，按照20%比例給予救助，一次救助最高封頂線為10000元。

4.城鄉(xiāng)低保對象住院救助金額達(dá)到封頂線后，自付費用以10000元為起點，10000元以上部分按照30%比例進行二次救助，每人每年不超過40000元;其他救助對象住院救助金額達(dá)到封頂線后，自付費用以10000元為起點，10000元以上的部分按照20%比例進行二次救助，每人每年不超過20000元。

大病救助報銷比例

1.門診統(tǒng)籌鄉(xiāng)、村補助比例分別提高到65%、75%。

2.一級醫(yī)療機構(gòu)住院費用在400元以下者，不設(shè)起付線;

3.二級醫(yī)療機構(gòu)補助比例提高到75%~80%;

4.三級醫(yī)療機構(gòu)補助比例提高到55%~60%。

5.省三級醫(yī)療機構(gòu)補助比例提高到55%。

6.兒童先心病等8種大病新農(nóng)合補助病種定額的70%，肺癌等12種大病，新農(nóng)合補助病種定額力爭達(dá)到70%。

大病求助群體

1.社會散居孤兒;

2.重點優(yōu)撫對象(不含1~6級殘疾軍人、7~10級舊傷復(fù)發(fā)殘疾軍人);

3.低收入家庭中重病患者、重度殘疾人、老年人等特殊困難群眾;

4.患重特大疾病醫(yī)療費用支出過大家庭難以負(fù)擔(dān)的城鄉(xiāng)特殊困難群眾;

5.見義勇為負(fù)傷人員;

6.以及區(qū)縣人民政府認(rèn)定的其他困難群眾;

7.城鄉(xiāng)低保對象;

8.農(nóng)村五保供養(yǎng)對象。

大病救助范圍

尿毒癥、兒童白血病、兒童先天性心臟病、乳腺癌、宮頸癌、重性精神病、耐藥性結(jié)核、艾滋病機會感染、肺癌、食道癌、胃癌、結(jié)腸癌、直腸癌、慢性粒細(xì)胞白血病、急性心肌梗塞、腦梗死、血友病、I型糖尿病、甲亢、唇腭裂、惡性腫瘤放化療、腎透析、器官移植術(shù)后服抗排斥藥。

大病不予求助范圍

1.吸毒、賣淫、嫖娼、打架斗毆等違法犯罪行為;

2.醫(yī)療美容、保健性質(zhì)理療;

3.工傷、交通事故、醫(yī)療事故等，由他方承擔(dān)醫(yī)療費用賠付責(zé)任;

4.不能按照區(qū)縣民政部門規(guī)定，提供相關(guān)證明材料。

梁萬年說，要有效緩解群眾因大病致貧和返貧的問題，下一步將做好以下幾個方面的工作:

一是要提高保障水。從城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保、新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金中，劃出一定比例或者額度，作為大病保險的資金，確保大病保險的支付比例達(dá)到50%以上，并進一步提高支付比例。

二是加強不同保障制度的銜接，做好基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助、疾病應(yīng)急救助、商業(yè)健康保險及慈善救助等制度間的互補聯(lián)動，在政策制定、待遇支付、管理服務(wù)等方面做好銜接，努力實現(xiàn)大病患者應(yīng)保盡保。

三是規(guī)范大病保險的承辦服務(wù)。原則上通過政府招標(biāo)選定商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險業(yè)務(wù)，在正常招標(biāo)不能確立承辦機構(gòu)的情況下，由地方政府明確承辦機構(gòu)的產(chǎn)生辦法，要遵循收支衡、保本微利的原則，合理控制商業(yè)保險機構(gòu)的盈利率。

四是強化監(jiān)督管理。強化大病保險資金管理，確保資金安全和償付能力，加強對醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)行為和質(zhì)量的監(jiān)管，強化診療規(guī)范和臨床路徑，控制不合 理醫(yī)療費用。同時，商業(yè)保險機構(gòu)要將簽訂協(xié)議情況以及籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇水、支付流程、結(jié)算效率和大病保險年度收支等情況向社會公開，主動接受社會監(jiān)督。

梁萬年指出，國際上有一個通用概念??家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出。就是將一個家庭的總收入減去家庭必需的食品等生活支出作為分母，這個家庭一個年度內(nèi)累計 的醫(yī)療支出作為分子，其比值如果大于或等于40%，也就意味著這個家庭發(fā)生了災(zāi)難性的醫(yī)療支出。具體換算到中國，報銷比例為什么要達(dá)到50%以上?因為如 果報銷比例過低，可能就不能解決問題，導(dǎo)致發(fā)生家庭災(zāi)難性支出的可能性加大。今后隨著經(jīng)濟社會發(fā)展和基本醫(yī)�；I資水的提高，報銷比例會逐步提高，各地要 逐漸建立動態(tài)調(diào)整機制。

梁萬年說，大病有不同的界定標(biāo)準(zhǔn)。從倫理學(xué)的角度界定，就是容易危及生命、導(dǎo)致死亡的疾病;從經(jīng)濟學(xué)角度界定，就是費用太高的疾病;從醫(yī)學(xué)角度界 定，就是基層看不了必須到大醫(yī)院看的疾病。我們推行大病保險，是按照費用來界定的。原衛(wèi)生部新農(nóng)合重大醫(yī)療保障是從病種起步的，包括兒童白血病、先天性心 臟病等22種疾病。但是，這次明確要求以發(fā)生高額醫(yī)療費用作為界定標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)個人自付部分超過一定額度，就可能導(dǎo)致家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出，這個病就是大病。今 后，我國將推動新農(nóng)合重大疾病保障向大病保險穩(wěn)過渡。

大病如何界定?

根據(jù)世界衛(wèi)生組織關(guān)于家庭“災(zāi)難性醫(yī)療支出”的定義，一個家庭強制性醫(yī)療支出，大于或者超過家庭一般消費的40%，就認(rèn)為它出現(xiàn)了醫(yī)療災(zāi)難性支出。由于各地收入不同，標(biāo)準(zhǔn)也不盡相同�！白詈诵牡氖墙�立一個居民應(yīng)對災(zāi)難性醫(yī)療費用的止損機制，從而提高醫(yī)療保障制度的保障功能。這將更好體現(xiàn)公性�！敝腥A醫(yī)學(xué)會黨委書記饒克勤在接受本報記者采訪時說。

在國際勞動保障研究所所長莫榮看來，大病醫(yī)保將彌補兩個短板:一是醫(yī)保封頂線之上未能覆蓋的部分;二是沒有包括在醫(yī)保目錄中的大病病種，比如癌癥、白血病等。

據(jù)了解，經(jīng)過前期試點，各地正在探索大病醫(yī)保的不同模式，為醫(yī)保全覆蓋提供了保障。例如，北京的政策規(guī)定“符合北京市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險報銷范圍的費用，在基本醫(yī)療保險報銷后”的高額費用，納入北京市城鄉(xiāng)居民大病保險支付范圍，進行“二次報銷”。根據(jù)上海的新政策，則規(guī)定了四大病種??重癥尿毒癥、腎移植、惡性腫瘤、部分精神病，可在基本醫(yī)保的基礎(chǔ)上自費部分由大病保險資金再報銷50%。這些探索無疑為“全覆蓋”提供了依據(jù)和參考。

然而目前我國對“大病醫(yī)保”的“大病”范疇尚未有明確、統(tǒng)一的界定。按照此前中國保險行業(yè)協(xié)會與中國醫(yī)師協(xié)會共同制定重大疾病保險的疾病定義，共明確了25種大病，包括:惡性腫瘤、急性心肌梗死、腦中風(fēng)后遺癥、終末期腎病、腦炎后遺癥或腦膜炎后遺癥等等。同時在一些地區(qū)的政策中，大病醫(yī)保并非特指的病種，而是參保人在治療重大疾病時對大額醫(yī)療費用再次報銷的醫(yī)保制度。

資金如何籌措?

“家里老人患了糖尿病，希望以后醫(yī)藥費負(fù)擔(dān)能少一些。”老家在湖南湘西的務(wù)工人員陳宇對“大病醫(yī)�！背錆M期待。大病醫(yī)保是在基本醫(yī)療保障基礎(chǔ)上，對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費用給予進一步保障的一項制度性安排。對于已然龐大的醫(yī)保支出負(fù)擔(dān)，大病醫(yī)保全覆蓋的推進面臨資金籌集、標(biāo)準(zhǔn)制度的多重考驗。

隨著環(huán)境污染、社會壓力的加大以及老齡化加快等因素，腫瘤、癌癥等重大疾病在不斷地增加，現(xiàn)有的醫(yī)療支出仍顯得捉襟見肘。在饒克勤看來，盡管年醫(yī)療支出在不斷地增長，但較之百姓看病需求仍有不小差距�！拔覈�醫(yī)療支出占GDP的比重不足6%，在世界范圍處于一個較低的水。最高的是美國，達(dá)到18%，德國、法國、英國均超過10%�！别埧饲谡f，要建立與大病治療相適應(yīng)的支出結(jié)構(gòu)還需要加快改革步伐。

從試點到全覆蓋，改革還需要統(tǒng)籌考慮，注重公。我國從2003年起，中央財政對中西部地區(qū)除市區(qū)以外參加新型合作醫(yī)療的農(nóng)民每年按人均10元安排合作醫(yī)療補助資金，地方財政對參加新型合作醫(yī)療的農(nóng)民補助每年不低于人均10元，標(biāo)準(zhǔn)很低，以后逐步提高，從120元到200元、240元、280元、320元直到現(xiàn)在的380元，保障水基于財力逐漸提高。

中國社科院人口與勞動經(jīng)濟研究所研究員張車偉在接受本報記者采訪時提出，很多地方的現(xiàn)有制度中對醫(yī)療保險都有設(shè)立封頂?shù)膯栴}，早期的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金收入結(jié)余較多，盈余較大，可以從中劃撥一定比例的資金作為大病醫(yī)療保險。但不應(yīng)僅限于此，目前更應(yīng)考慮在現(xiàn)有的醫(yī)療保險以外單獨建立大病保險的專項基金。

張繼偉指出，商業(yè)保險的進入可以使資金效率更高，全國已有很多成功的試點。如湛江模式、太倉模式已經(jīng)較為成熟，由政府從醫(yī)�；�金中劃出一部分委托商業(yè)保險公司經(jīng)辦，為商業(yè)保險進入社保領(lǐng)域提供了樣板，也是對醫(yī)保制度的補充。數(shù)據(jù)顯示，截至底，16家保險公司在全國27個省份的2000多個縣開展大病保險，覆蓋人口達(dá)7億人。

“從長遠(yuǎn)看，不只是政府要加大投入，還應(yīng)充分發(fā)揮社會、個人的力量，共同參與�！别埧饲谥赋觯瑧�(yīng)讓社會資源和個人更多地參與進來。

標(biāo)準(zhǔn)如何確定?

河北省唐山市的張云芳兩年前患了乳腺癌，采用了同樣的治療方法和藥品，北京報銷額度能達(dá)到80%，可她的藥在當(dāng)?shù)貐s無法報銷。即使在同省，報銷額度也不一樣。一位河北保定的病友和張云芳用同樣的治療方法和藥品，報銷額度可達(dá)50%。同樣的大病是否有同樣的待遇?成為大家關(guān)注的焦點。

“各地統(tǒng)籌醫(yī)保資金的能力差異很大，資金籌措方式不同，加之各地經(jīng)濟實力不同，人口結(jié)構(gòu)不同，帶來各地標(biāo)準(zhǔn)的差異�！蹦獦s說。

科學(xué)的標(biāo)準(zhǔn)關(guān)乎制度公。部分專家提出，目前城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險主要以市縣為統(tǒng)籌單位，新型農(nóng)村合作醫(yī)療則主要在縣級統(tǒng)籌。過低的統(tǒng)籌層次難以發(fā)揮規(guī)模效應(yīng)，弱化了風(fēng)險分擔(dān)的效果。要降低管理成本并避免制度的碎片化，就要提高統(tǒng)籌層次，體現(xiàn)公性。