建立城鄉居民醫保意外傷害門診保障制度，大學生和學生兒童因意外傷害在定點醫療機構發生的統籌支付范圍內門診醫療費用，起付標準為100元，統籌基金支付比例為50%，一個年度內最多支付1000元。

（七）生育醫療待遇

對參保居民中育齡婦女符合計劃生育政策規定住院分娩發生的生育醫療費用，納入統籌支付范圍，實行定額結算。支付標準為：一檔繳費的自然分娩900元、剖宮產1300元；二檔繳費的自然分娩700元、剖宮產1100元。對實際住院費用低于定額標準的據實結算，超過定額標準的按定額支付。對參保居民配偶已經按企業職工生育保險辦法領取生育補助金的，不再享受城鄉居民醫保生育醫療待遇。

（八）特殊疾病門診醫療待遇

建立城鄉居民醫保特殊疾病門診保障制度，特殊疾病門診治療實行按病種準入、定點管理、不設起付標準、按比例支付，由市人社部門組織實施。

（九）特殊慢性病門診醫療待遇

建立城鄉居民醫保特殊慢性病門診保障制度，特殊慢性病門診治療實行按病種準入、定點管理、設立起付標準、按比例支付，由市人社部門組織實施。

六、大病保險

建立與城鄉居民醫保相銜接的大病保險制度。在全市范圍內統一覆蓋范圍、籌資標準、保障待遇、經辦規程、資金管理，由市人社部門組織實施。

（一）保障對象

大病保險保障對象為所有參加城鄉居民醫保的參保居民。

（二）籌資標準

大病保險籌資標準由市人社部門根據國家政策調整情況并對大病保險盈余進行評估后，適時提出調整意見，報市政府備案，在下一年度實施。2018年度，大病保險籌資標準為每人每年35元。

（三）資金來源

大病保險資金從統籌基金結余中劃出，結余不足或無結余時，在提高城鄉居民醫保年度籌資標準時統籌解決。

（四）起付標準

大病保險起付標準，由市人社部門根據市統計部門公布的上年度農村居民年人均可支配收入確定，即對基本醫療保險報銷后，個人負擔的合規醫療費用累計超過起付標準（其中困難人員起付標準按50%執行）以上部分，由大病保險按比例予以報銷。2018年度，大病保險起付標準為14000元。

（五）支付范圍

對參保居民發生的統籌支付范圍內住院和特殊疾病門診醫療費用，經基本醫療保險支付后個人自付部分醫療費用超過起付標準以上的，按規定納入大病保險支付范圍（不含統籌基金支付限價及特殊疾病門診治療最高支付限額以上部分費用），具體包括個人起付費用、乙類自付比例部分費用、統籌支付范圍內個人按比例負擔費用、最高支付限額以上部分醫療費用。

（六）支付標準

大病保險支付標準按照醫療費用分段設定、逐段遞增原則確定。一檔繳費的，超過起付標準以上0-5萬元（含5萬元）的支付比例為50%，5-10萬元（含10萬元）的支付比例為55%，10-15萬元（含15萬元）的支付比例為60%，15-20萬元（含20萬元）的支付比例為65%，20萬元以上的支付比例為70%，報銷額度上不封頂；二檔繳費的，超過起付標準以上的報銷比例為50%，年度最高支付限額為50萬元；大學生和學生兒童按一檔繳費標準執行。困難人員支付比例相應提高5個百分點。

（七）承辦方式

大病保險由依法公開招投標形式選定的商業保險機構承辦，并由其承擔經營風險，自負盈虧。

（八）合同管理

市醫保經辦機構與中標的商業保險機構簽訂全市大病保險協議，協議期限不少于3年。保險協議應明確雙方責任、權利、義務、變更和終止條件、違約責任等。在大病保險合作期限內，保險合同（或保險單）一年一簽。承辦大病保險的商業保險機構應當建立獨立的大病保險保費賬戶，實行收支兩條線管理，單獨核算。大病保險的基點賠付率確定在90%-96%之間，對中標商業保險機構實際凈賠付率低于基點賠付率的，其低于部分須全部返還給基本醫療保險基金；實際凈賠付率高于基點賠付率10%以內的，虧損額度由基本醫療保險基金分擔50%；實際凈賠付率超過基點賠付率10%以上的，虧損額度由商業保險機構自行承擔。

（九）運行管理

對中標商業保險機構當年大病保險實際凈賠付率（凈賠付率=理賠金額÷總保費）低于90%的，下一年度下調籌資標準；對實際凈賠付率在90%?96%之間的，下一年度原則上不調整籌資標準；對實際凈賠付率超過96%的，適當調整下一年度籌資標準。因基本醫療保險政策調整等政策性原因給承辦大病保險的商業保險機構帶來虧損，經評估后，按全市參保人數均分攤，由市、縣（市）統籌基金分別予以補償，并同步考慮調整下一年度籌資標準。

（十）監督管理

商業保險機構應切實加強管理，控制風險，降低管理成本，提高償付能力，提升服務質量，維護參保居民的合法權益。市人社部門要通過日常抽查、建立投訴受理渠道等多種方式進行監督檢查，督促商業保險機構嚴格履行合同內容，提高服務質量和水，確保參保居民信息安全，防止信息外泄和濫用，對違法違約行為及時進行處理，并委托第三方對上年度大病保險合同履行及盈虧情況進行評估。市財政部門要明確大病保險財務列支和會計核算辦法，加強基金管理。市審計部門要按規定進行審計。

七、就醫結算管理

城鄉居民醫保、大病保險及醫療救助在定點醫療機構實行直接結算。參保居民應持本人社會保障卡到定點醫療機構就醫，在定點醫療機構就醫發生的醫療費用，應由統籌基金支付和大病保險支付的，由定點醫療機構先行墊付，再由各級醫保經辦機構和商業保險機構按規定與定點醫療機構結算；應由個人支付的醫療費用，由本人與定點醫療機構結算。

參保居民在同一定點醫療機構門診緊急搶救與住院不間斷的，視為一次性住院。一次性住院診治過程跨年度的，醫療費用連續累計計算，按出院日期享受年度城鄉居民醫保待遇，其中統籌基金支付超過當年最高支付限額的可分年度結算。

八、醫療服務管理

城鄉居民醫保實行定點醫療機構管理。市、縣（市）醫保經辦機構負責定點醫療機構的準入、退出和監管，并與符合條件的醫療機構簽訂定點服務協議，明確其責任、權利和義務，規范其服務行為。對協議內容實施情況進行日常監督與考核，并預留一定比例的服務質量保證金，根據定點醫療機構考核結果按年度予以返還。建立醫療保險服務醫師等醫務工作人員登記、考核、誠信評定等管理制度，并加強監督管理。

積極推進付費制度改革，以醫療保險年度基金預算為基礎，實行總額控制下的按人頭付費、病種付費、床日付費等多種方式相結合的復合式付費方式。發揮醫療保險集團購買服務優勢，建立談判機制，控制醫療費用不合理增長。

九、基金管理

城鄉居民醫保基金實行收支兩條線管理，納入財政專戶儲存、獨立核算，任何單位和個人不得擠占、挪用。市、縣（市）醫保經辦機構負責城鄉居民醫保基金預決算編制、基金籌集、醫療費用結算，以及基金會計核算和管理等工作。建立健全內部管理制度，加強城鄉居民醫保基金收支管理，并接受審計、財政、社會保險等行政部門的監督檢查，每年定期向社會公布城鄉居民醫保運行情況。

十、責任分工

區、縣（市）政府負責本轄區城鄉居民參保組織工作，要根據工作需要，建立健全城鄉居民醫保工作組織網絡，充實經辦工作力量。要將城鄉居民醫保工作經費列入同級財政預算，并按照本轄區參保人數、工作量等足額撥付至鄉（鎮）政府公共服務中心、勞動保障工作站、村委員會。

鄉（鎮）政府負責本轄區農村居民參保組織工作。鄉（鎮）政府公共服務中心、勞動保障工作站、村委員會具體負責承辦城鄉居民參保登記及繳費、信息采集、社會保障卡發放、政策宣傳等工作。

人社部門負責城鄉居民醫保制度的組織實施。各級醫療保險經辦機構負責城鄉居民醫保的經辦管理服務，城鄉居民醫保基金的征繳、支付和管理等工作。要加強經辦隊伍業務培訓，不斷提高經辦人員素質和經辦服務水，保障城鄉居民醫保工作需要。

財政部門負責城鄉居民醫保基金財政專戶管理及財政補助資金籌集、基金劃撥等工作。

民政部門負責特困供養人員、最低生活保障家庭成員、低收入家庭中60周歲以上（含60周歲）老年人和重病患者的身份認定、基本信息提供及組織參保等工作；負責建立與城鄉居民醫保相銜接的醫療救助制度，并將參加城鄉居民醫保的困難人員納入醫療救助范圍，對基本醫療保險、大病保險及各種商業保險報銷后的政策范圍內合規醫療費用給予醫療救助。

殘聯部門負責重度殘疾人的身份認定、基本信息提供及組織參保等工作。

教育部門及市域內高校負責組織在校學生參保繳費等工作。

衛生計生、發改、公安、審計等部門按照各自職責，協助做好城鄉居民醫保工作。