2018黑龍江醫保報銷比例,職工醫保住院報銷比例

一、基本原則和目標任務

（一）基本原則

堅持全覆蓋、保基本、多層次、可持續的原則；堅持多方籌資、合理分擔、籌資待遇相關聯、權利義務相對等的原則；堅持以收定支、收支衡、略有結余的原則。

（二）目標任務

1.在全市范圍內建立統一的城鄉居民基本醫療保險制度體系，確保城鎮居民和農村居民享有同等的醫療資源和醫療保障待遇。

2.自2018年1月1日起，啟動實施哈爾濱市城鄉居民基本醫療保險（以下簡稱“城鄉居民醫保”）政策制度。通過建立合理的籌資機制、健全的管理體制、規范的運行模式，搭建優質高效的經辦服務網絡和規范化管理服務臺，切實保障城鄉居民基本醫療保障待遇，全面實現就醫購藥“一卡通”、“一站式結算”和異地就醫直接結算。

二、參保范圍和統籌方式

（一）參保范圍

城鄉居民醫保參保范圍覆蓋市域內除城鎮職工基本醫療保險應參保人員以外所有城鄉居民，具體包括：

1.年滿18周歲,具有本市戶籍的城鎮非從業居民和農村居民、取得本市居住證的非本市戶籍常住人口且未在原籍參加基本醫療保險的城鄉居民（上述人員以下簡稱“成人居民”）。

2.各類全日制高校在校學生（以下簡稱“大學生”）。

3.中小學階段在校學生（含中等專業學校、技工學校、中等職業技術學校、特殊學校就讀的在籍學生）、學前教育機構在冊兒童、新生兒以及其他具有本市戶籍未滿18周歲的少年兒童（以下簡稱“學生兒童”）。

4.符合國家和省規定的其他人員。

（二）統籌方式

1.在全市范圍內統一覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫保目錄、定點管理、經辦規程和信息系統。

2.城鄉居民醫保基金管理和經辦管理以市本級、所轄縣（市）為單位，實行分級管理、分級運行。

3.建立哈爾濱市城鄉居民醫保風險調劑金制度。風險調劑金管理辦法由市人社部門會同市財政等部門研究制定。

三、籌資方式與繳費辦法

（一）籌資方式

城鄉居民醫保實行個人繳費與政府補助相結合的籌資方式。個人繳費標準和各級政府補助標準按國家和省規定實行動態調整，由市人社部門會同市財政部門組織實施。

1.個人繳費標準。2018年，個人繳費分兩個檔次，其中一檔320元、二檔210元。市區內原參加城鎮居民基本醫療保險的成人居民按一檔標準繳費，大學生和學生兒童按二檔標準執行，大學生畢業后兩年待業期內可按在校大學生標準繼續繳費。

2.政府補助標準。自2018年度起，城鄉居民醫保地方財政負擔部分由省和市、縣（市）按6:4的比例分擔。

（1）縣（市）負擔的40%部分，由各縣（市）財政負責安排。

（2）市區負擔的40%部分，由市、區兩級財政按5:5的比例分擔。按照既得利益和既有支出責任主體不變原則，對原新型農村合作醫療，根據各區2017年新型農村合作醫療區級財政應補助資金額度50%的比例核定上解市級基數。雙城區按照2017年原城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療區級財政應補助資金額度50%的比例核定上解市級基數。

（3）大學生參保所需政府補助資金，按照高校隸屬關系，由中央財政和同級財政負責安排。

3.困難人員資助標準。特困供養人員參加城鄉居民醫保，對其個人繳費部分給予全額資助；最低生活保障家庭成員、低收入家庭中60周歲以上（含60周歲）的老年人和重病患者、重度殘疾人（上述人員簡稱“困難人員”）參加城鄉居民醫保，對其個人繳費部分給予定額補助，所需資金由醫療救助資金解決。對困難人員中的在校大學生參加城鄉居民醫保的個人繳費部分，由醫療救助資金與所在學校各承擔50%；成人居民個人繳費部分，統一按一檔標準給予補助。

（二）繳費辦法

1.繳費屬期。城鄉居民醫保實行年預繳費制度，每年9月1日至12月20日為下一年度個人參保繳費的集中繳費期。自2017年9月1日起，啟動2018年度城鄉居民醫保參保繳費工作。

2.繳費辦理。成人居民、散居兒童和畢業后兩年待業期內大學生，在其戶籍所在地或者居住地鄉（鎮）政府公共服務中心、勞動保障工作站、村委員會辦理參保登記、信息采集及繳費手續；大學生和學生兒童，由所在學校和學前教育機構統一組織辦理參保登記、信息采集及繳費手續。

對參保居民繳費后移居境外、參軍、升學（非本地大學）、戶籍遷出及死亡等的，保險關系自行終止，其城鄉居民醫保待遇期啟動后當年所繳費用不予退回。對城鄉居民參保后，按規定參加城鎮職工基本醫療保險或政府其他醫療保障的，其城鄉居民醫保待遇期啟動后所繳費用不予退回。

對城鄉居民在集中繳費期之后參保的，其當年個人繳費和政府補助資金全部由個人承擔，一次性足額繳納，其中，新生兒和春季新入學大學生只繳納個人繳費部分，困難人員個人繳費部分由政府給予定額補助。

對原參加城鎮居民基本醫療保險的成人居民，醫療保險費已繳至2018年且不足一個年度的，在集中繳費期內按月核定、收繳醫療保險費，享受相應醫療保險待遇。

四、待遇期限

城鄉居民醫保待遇期限為每年1月1日至12月31日。城鄉居民在集中繳費期內參保登記并足額繳納醫療保險費的，醫療保險待遇期限為下一年度的1月1日至12月31日；城鄉居民在集中繳費期之后參保繳費的，自繳費滿三個月后享受基本醫療保險待遇。

新生兒自出生之日起90天內（含90天）辦理參保登記手續并按規定足額繳納醫療保險費的，自出生之日起享受基本醫療保險待遇。新入學大學生按照規定繳費的，自入學之日起享受基本醫療保險待遇。

參保居民轉為參加城鎮職工基本醫療保險的，自享受城鎮職工基本醫療保險待遇之日起，終止享受城鄉居民醫保待遇。

在2017年集中繳費期內連續繳費的原參加城鎮居民基本醫療保險的學生兒童，其醫療保險待遇延續享受至2018年12月31日。

五、基本醫療保險待遇

（一）保障范圍

城鄉居民醫保待遇包括住院醫療待遇、普通門診待遇、特殊疾病門診待遇、特殊慢性病門診待遇、生育醫療待遇、意外傷害門診醫療待遇。將符合《黑龍江省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、《黑龍江省基本醫療保險、工傷保險和生育保險診療項目和醫療服務設施項目目錄》及社會保險法律法規規定的藥品、診療項目和服務設施項目納入城鄉居民醫保統籌基金支付范圍（以下簡稱“統籌支付范圍”）。

參保居民不得同時享受本統籌地區城鄉居民醫保待遇和城鎮職工基本醫療保險待遇，也不得同時享受其他統籌地區的社會醫療保險待遇。

（二）最高支付限額

參保居民一個年度內發生統籌支付范圍內的醫療費用，城鄉居民醫保統籌基金（以下簡稱“統籌基金”）最高支付限額為：一檔繳費的18萬元，二檔繳費的16萬元；大學生和學生兒童按一檔標準執行。

（三）部分自付項目標準

參保居民發生統籌支付范圍內乙類藥品、支付部分費用診療項目和醫療服務設施項目的醫療費用，先由參保居民按照規定比例自付，標準為：乙類藥品個人自付20%；人工器官、體內置入材料實行最高限價，在最高限價內的，按實際價格由個人自付35%；因病情需要，從第二套（只/個）起，最高限價內的，按實際價格由個人自付55%；使用部分一次性特殊醫用材料，在最高限價內的，按實際價格由個人自付35%；乙類診療項目由個人自付25%或35%。

（四）住院醫療待遇

1.起付標準。參保居民在城鄉居民醫保定點醫療機構（以下簡稱“定點醫療機構”）就醫，發生的住院醫療費用在起付標準以下部分由個人支付。一、二、三級定點醫療機構起付標準分別為240元、480元、720元，社區衛生服務中心和鄉鎮衛生院為100元。一個年度內，自第二次住院起，起付標準降低10%，其后多次住院的執行第二次住院起付標準。

2.參保居民在定點醫療機構住院發生的統籌支付范圍內醫療費用，在起付標準以上的部分，由統籌基金按照以下標準支付：

（1）參保居民在一、二、三級定點醫療機構住院，一檔繳費的支付比例分別為75%、70%、55%，二檔繳費的支付比例分別為70%、65%、50%，大學生和學生兒童支付比例為75%；在社區衛生服務中心和鄉鎮衛生院住院的，支付比例為90%。

參保居民在醫學院校附屬醫院（不含中醫、腫瘤醫院）及省屬綜合醫院住院，支付比例在上述規定基礎上下浮3個百分點。

（2）精神疾病患者在專科定點醫療機構住院，不設起付標準，一檔繳費的支付比例為85%，二檔繳費的支付比例為70%；大學生和學生兒童按一檔標準執行。

（3）肺結核患者在專科定點醫療機構住院，一檔繳費的支付比例為80%，二檔繳費的支付比例為70%；大學生和學生兒童按一檔標準執行。

（4）耐多藥肺結核患者在專科定點醫療機構住院，一檔繳費的支付比例為85%，二檔繳費的支付比例為75%，大學生和學生兒童按一檔標準執行。

（5）困難人員在一級及一級以下定點醫療機構住院，不設起付標準，支付比例相應提高5個百分點。

3.參保居民發生的急診和轉診住院費用，統籌基金按照以下標準支付：

（1）因病情需要，在市域內定點醫療機構及市域內非定點醫療機構急診；經參保地具有轉診資格的定點醫療機構核準并辦理轉診手續，在市域內轉診；長住異地，男年滿60周歲、女年滿50周歲，已申請辦理異地定點醫療機構就醫手續，在異地定點醫療機構住院；參保大學生因放寒暑假、實等原因在異地住院治療，統籌基金按規定標準支付。

（2）在異地（不含境外）急診一次性住院，以及經參保地醫保經辦機構指定的具備轉診資格的定點醫療機構核準并辦理轉診手續到異地定點醫療機構住院的，起付標準均為1000元，一檔繳費的支付比例為45%，二檔繳費的支付比例為35%，大學生和學生兒童的支付比例為60%。

（3）因其他情形異地住院，起付標準為1500元，一檔繳費的支付比例為30%，二檔繳費的支付比例為25%，大學生和學生兒童的支付比例為40%。

（五）普通門診醫療待遇

普通門診醫療實行定點簽約、限額管理、不設起付標準、按比例支付。參保居民在基層醫療衛生定點醫療機構（含村衛生所、鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心）及兒童醫院、結核病防治所、高校所屬定點醫療機構發生的門診統籌支付范圍內的普通門診醫療費用，由統籌基金按照以下標準支付：

1.一檔繳費的支付比例為50%，一個年度內最多支付200元；二檔繳費的支付比例為40%，一個年度內最多支付160元；大學生和學生兒童支付比例為60%，一個年度內最多支付300元。

2.肺結核患者在結核病防治所門診治療，支付比例為70%，一個年度內最多支付1200元。

3.參保居民在普通門診醫療發生的一般診療費，由統籌基金支付。由市、縣（市）醫保經辦機構按照年實際就診人數每人10元的標準，于次年初一次性撥付至定點醫療機構，參保居民就醫時不再另行支付一般診療費。

4.參保居民每年可以選擇一所門診統籌定點醫療機構，作為本人門診治療定點醫療機構。肺結核患者可同時選擇一所定點結核病防治所作為門診治療定點醫療機構。

5.原新型農村合作醫療家庭賬戶（個人賬戶）余額可以繼續使用，用于支付在定點醫療機構門診和住院治療應當由個人負擔的費用，直至清零。

（六）意外傷害門診醫療待遇