2018年西寧市職工醫保繳費比例及標準金額一覽

各區縣社保局、各城鎮職工靈活就業參保人員：

根據《社會保險法》和《社會保險費申報繳納管理規定》的有關精神，按照《西寧市勞動和社會保障局關于印發西寧市城鎮靈活就業人員參加基本醫療保險實施細則的通知》(寧勞社險字（2004）121號）的規定，現將西寧市2018年城鎮職工醫療保險靈活就業人員繳費基數調整如下：

2018年城鎮職工醫療保險靈活就業人員繳費基數，暫以2017年度繳費基數的110%為標準（5621元×110%=6183元），待2017年度西寧地區職工均工資公布后再做調整。

2018年城鎮職工醫保靈活就業人員繳費金額暫定為：

一，不建立職工醫保個人帳戶，即按4.2%繳費

6183元×4.2%=260元×12個月=3120元

二、建立職工醫保個人帳戶，即按8%繳費

6183元×8%=495元×12個月=5940元

三、大病救助統籌繳費：每人每年40元

已參加西寧市職工醫保的靈活就業人員，可持社會保障卡和身份證，到省農業銀行西寧城區的各營業網點進行繳費。

西寧市區新參加職工醫保的靈活就業人員攜帶戶口簿、身份證、城鎮職工養老保險手冊，到西寧市各區縣社保局經辦服務大廳辦理參保登記。辦理新參保登記后持社會保障卡和身份證在省農業銀行西寧城區的各營業網點進行繳費。

大通縣、湟中縣、湟源縣新參加職工醫保的靈活就業人員攜帶戶口簿、身份證、城鎮職工養老保險手冊，分別到大通縣、湟中縣、湟源縣社保局經辦服務大廳辦理參保登記，并按縣社保局的要求進行繳費。

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西寧市城鎮職工醫療保險特殊病慢性病有哪些？如何辦理？如何報銷？

一、特殊病慢性病病種范圍（共21種）

糖尿病、高血壓三期、惡性腫瘤放化療、慢性腎功能衰竭透析治療、慢性支氣管炎及肺氣腫、慢性肺源性心臟病、慢性風濕性心臟病、膽結石和泌尿解釋等體外震波碎石治療、肝硬化、慢性乙型肝炎、丙型肝炎、冠心病、系統性紅斑狼瘡、類風濕性關節炎、慢性腎炎、中風后遺癥、重型精神病、再生障礙性貧血、帕金森病、器官移植術后免疫調節劑、血友病

二、基本醫療保險門診特殊病慢性病辦理條件

A、至少一次與審批病種相關的二級以上的定點醫療機構住院記錄且符合《西寧市基本醫療保險特殊病慢性病門診資格準入標準》（寧險社字【2012】54號）規定的門診特殊病慢性病準入標準。

B、對于本人因事前無疾病住院病史資料，但在門診長期治療、病情確定，疾病相關檢查檢驗報告單、門診病歷等資料齊全，需要辦理門診特殊病慢性病的，由市社保局指定醫療機構對患者病情進行復檢（復檢費用由本人承擔），復檢合格的可予以辦理。

C、靈活就業人員職工醫保門診特殊病慢性病資格的辦理條件必須是按8%繳費的人員

三、特殊病慢性病門診辦理流程

(一)凡患有以上相關慢性病病種的參保人員到有就診記錄的二級以上定點醫療機構醫保科領取《西寧市基本醫療保險門診特殊病慢性病審批表》（一式兩份），由定點醫療機構醫保科進行初審。初審通過后，參保人員攜帶相關申報材料于每周星期一至星期四到市社保局3樓基本醫療保險門診特殊病慢性病受理窗口遞交申報材料，每周星期五經市社保局集體討論會審通過后，發放、領取《西寧市基本醫療保險門診特殊病慢性病醫療證》，當月可享受基本醫療保險規定的門診特殊病慢性病待遇；經集體討論會審，不符合門診特殊病慢性病準入標準的，將申報材料退回本人并告知原因。

(二)西寧市職工醫療保險異地人員門診特殊病慢性病申報流程：參保人員必須辦理異地安置后才可申報異地門特殊病慢性病，凡患有以上相關慢性病病種的異地安置參保人員從“西寧市社會保險事業管理局”網站下載專區下載《西寧市基本醫療保險門診特殊病慢性病審批表》（一式兩份），由當地二級以上定點醫療機構醫師填寫并由醫院醫保科蓋章。（居民、農合醫保異地不可申報門診特殊病慢性病）

四、特殊病慢性病辦理申報材料

1.《西寧市基本醫療保險門診特殊病慢性病審批表》（一式兩份）、醫保IC卡（合作醫療證）、小二寸照片一張（職工醫療保險異地人員申報不需要照片）

2.有住院史的參保患者需提供住院病案首頁或出院證、出院記錄和疾病相關檢查檢驗報告單（從住院病歷中復印）；無住院病史的參保患者需提供至少1?2年的門診病歷和疾病相關的檢查檢驗報告單。

五、特殊病慢性病報銷辦法

辦理門診特殊病慢性病后，病種報銷費用不打入個人賬戶，參保患者在定點醫療機構門診進行實時結算，個人只需支付個人承擔部分。門診特殊病慢性病報銷與住院費用報銷無關，是參保患者所申請的門診特殊病慢性病費用報銷，且只有在選定的定點醫療機構發生的與審批病種相關且符合政策規定的特殊病慢性病門診醫藥費用才能予以報銷。報銷時，職工醫保個人賬戶余額超過300元以上的，先從個人賬戶中支付，不足部分再從門診統籌基金中支付。

職工醫保：

1、起付線：無

2、報銷比例：在職人員按照定點醫療機構等級三、二級的報銷比例分別是65%、70%，退休人員按照定點醫療機構等級三、二級的報銷比例分別是70%、75%。

3、封頂線：膽結石、泌尿結石等體外震波碎石的封頂線為1500元／年，惡性縱六放化療為10000元／年，丙型肝炎為20000元／年，血友病為40000元／年，腎功能衰竭透析、器官移植術后服用免疫調節劑為50000元／，其他病種為3000元／年，享受兩種以上門診特殊病慢性病待遇的再增加2000元。合并多種特殊病的按最高限額支付。