2019年赤峰城鎮(zhèn)居民醫(yī)保報(bào)銷比例及報(bào)銷條件相關(guān)政策規(guī)定

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)是以沒有參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的城鎮(zhèn)未成年人和沒有工作的居民為主要參保對(duì)象的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。它是繼城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度推行后，*、國(guó)務(wù)院進(jìn)一步解決廣大人民群眾醫(yī)療保障問題，不斷完善醫(yī)療保障制度的重大舉措。它主要是對(duì)城鎮(zhèn)非從業(yè)居民醫(yī)療保險(xiǎn)做了制度安排。這一制度的出現(xiàn)在中國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)制度改革的歷程中具有重大意義，指明了中國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)制度改革的方向。那么2019年赤峰城鎮(zhèn)居民醫(yī)保報(bào)銷比例是多少？2019年赤峰居民醫(yī)保報(bào)銷條件和相關(guān)政策是什么？本文現(xiàn)代知識(shí)網(wǎng)整理了一些關(guān)于赤峰居民醫(yī)保報(bào)銷的相關(guān)知識(shí)，希望對(duì)你有幫助。

我市醫(yī)療保險(xiǎn)分三大塊：城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村牧區(qū)合作醫(yī)療。城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)由人社部門管理，新型農(nóng)村牧區(qū)合作醫(yī)療由衛(wèi)生計(jì)生部門管理。2016年8月份我市將新型農(nóng)村牧區(qū)合作醫(yī)療與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)整合為赤峰市居民醫(yī)療保險(xiǎn)，由人社部門統(tǒng)一管理。我今天所介紹的就是整合后的居民醫(yī)療保險(xiǎn)。

居民醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷，分基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病醫(yī)療保險(xiǎn)二部分。

目前我市居民醫(yī)療保險(xiǎn)封頂線為政策范圍內(nèi)金額12萬元，執(zhí)行以下起付線及報(bào)銷比例：

三級(jí)醫(yī)院：首次住院起付線800，起付以上6萬元以下部分，報(bào)銷比例60%；6～12萬元部分報(bào)銷比例65%。

二級(jí)醫(yī)院：首次住院起付線400，起付以上6萬元以下部分，報(bào)銷比例70%；6～12萬元部分報(bào)銷比例75%。

一級(jí)醫(yī)院：首次住院起付線200，起付以上6萬元以下部分，報(bào)銷比例80%；6～12萬元部分報(bào)銷比例85%。

大病醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例：自付合規(guī)醫(yī)療費(fèi)2萬元以上10萬元以下部分按60%報(bào)銷；10萬元以上20萬元以下部分按70%報(bào)銷； 20萬元以上25萬元以下部分按80%報(bào)銷。以合規(guī)醫(yī)療費(fèi)25萬元為封頂線。需要注意的是我市居民醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)大病的鑒定是按患者自付合規(guī)費(fèi)用為標(biāo)準(zhǔn)的，不以病種為鑒定標(biāo)準(zhǔn)。筆者認(rèn)為這是個(gè)很科學(xué)合理的鑒定標(biāo)準(zhǔn)。

看到這兒，大家的問題就來了，我住院報(bào)銷時(shí)也沒達(dá)到這個(gè)報(bào)銷比例呀，你們是怎么給我報(bào)銷的？下面我就把報(bào)銷計(jì)算過程介紹一下：

大家住院產(chǎn)生的費(fèi)用有三大塊：藥品、診療、服務(wù)。醫(yī)療保險(xiǎn)把這三部分均分為甲、乙、丙三類。甲類全部進(jìn)入報(bào)銷基數(shù)、乙類部分進(jìn)入報(bào)銷基數(shù)，丙類不進(jìn)入報(bào)銷基數(shù)。比如我市乙類藥品是按90%，乙類診療按80%進(jìn)入報(bào)銷基數(shù)。也就是說我們每用1萬元的乙類藥品，有9000元是進(jìn)入報(bào)銷基數(shù)的，每用1萬元的乙類診療有8000元進(jìn)入報(bào)銷基數(shù)。基本醫(yī)療保險(xiǎn)在報(bào)銷時(shí)首先按以上方法計(jì)算出報(bào)銷基數(shù)，然后再按比例給予報(bào)銷。這就是大家感覺實(shí)際報(bào)銷額度總比政策規(guī)定的比例低的主要原因。

舉例：患者張*，住院手術(shù)共花費(fèi)8萬元，其中：甲類藥品3萬元、乙類藥品1萬元，丙類藥品1000元，甲類診療2萬元，乙類診療１萬元、丙類診療2000元，甲類服務(wù)5000元、丙類服務(wù)2000元。

３萬元甲類藥品全部進(jìn)入報(bào)銷基數(shù)

1萬元乙類藥品9000元進(jìn)入報(bào)銷基數(shù)

1000元丙類藥品不進(jìn)入報(bào)銷基數(shù)

２萬元甲類診療全部進(jìn)入報(bào)銷基數(shù)

1萬元乙類診療8000元進(jìn)入報(bào)銷基數(shù)

2000元丙類診療不進(jìn)入報(bào)銷基數(shù)

5000元甲類服務(wù)全部進(jìn)入報(bào)銷基數(shù)

2000元丙類不進(jìn)入報(bào)銷基數(shù)

按以上計(jì)算，報(bào)銷基數(shù)是72000元，如果患者是第一次在二級(jí)醫(yī)院住院，則基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷金額為：

6萬元以下部分：（報(bào)銷基數(shù)60000-起付線400）×報(bào)銷比例70%=41720元。

6萬元以上部分：12000×報(bào)銷比例75%＝9000元

基本醫(yī)療保險(xiǎn)合計(jì)報(bào)銷50720元

需要注意的是封頂線12萬元指的就是這個(gè)報(bào)銷基數(shù)，超出部分基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付。還有一個(gè)注意點(diǎn)就是第二次住院起付線減半，第三次住院不設(shè)起付線。

大病醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷：合規(guī)費(fèi)用=總金額-丙類-基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付。

8萬元-丙類5000元-基本醫(yī)療支付50720=24280元，2萬元以上部分有4280元，按60%報(bào)銷，大病保險(xiǎn)報(bào)銷額度2568元。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷50720+大病保險(xiǎn)報(bào)銷2568=53288元這就是該患者最后的報(bào)銷總額。