2019年上饒城鎮居民醫保報銷比例及報銷條件相關政策規定

城鎮居民醫療保險是以沒有參加城鎮職工醫療保險的城鎮未成年人和沒有工作的居民為主要參保對象的醫療保險制度。它是繼城鎮職工基本醫療保險制度和新型農村合作醫療制度推行后，*、國務院進一步解決廣大人民群眾醫療保障問題，不斷完善醫療保障制度的重大舉措。它主要是對城鎮非從業居民醫療保險做了制度安排。這一制度的出現在中國社會保險制度改革的歷程中具有重大意義，指明了中國社會保險制度改革的方向。那么2019年上饒城鎮居民醫保報銷比例是多少？2019年上饒居民醫保報銷條件和相關政策是什么？本文現代知識網整理了一些關于上饒居民醫保報銷的相關知識，希望對你有幫助。

一、參保繳費

1、問：城鄉居民基本醫療保險參保對象有哪些？

答：城鄉居民醫保的參保對象為城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋范圍以外,具有本區行政區域內戶籍的城鄉居民。

下列人員也可在本區進行參保：

1.不具有本區戶籍的高校大學生；

2.新生兒，其父或母戶籍在本區的；

3.戶籍不在本區，但與本區戶籍人員建立婚姻關系并在本市定居，且未在原戶籍地參保的；

4.在本區工作的外籍人員子女；

5.符合國家法律、法規規定的其他人員。

2、問：2017年上饒市城鄉居民基本醫療保險的個人籌資標準是多少？

答：2017年度個人繳費標準暫定為150元（含大病保險費40元）。

3、問：城鄉居民如何辦理參保登記？

答：城鄉居民以戶為單位參加城鄉居民基本醫療保險。同一個戶口本上的所有人員應全員參保，不得選擇性參保。中專、中小學學生視同居民參保。城鄉居民基本醫保實行年參保登記制度。符合參保條件的城鄉居民首次參保須于當年的12月1日至次年3月31日進行參保登記，逾期不予補辦。

4、問：存在特殊情況的城鄉居民如何辦理參保登記？

答：存在特殊情況（未就業退役士兵、大學生畢業返鄉人員、新遷入人員、出國人員回國、勞改服刑期滿人員等）的城鄉居民符合政策規定的，須在3個月以內到區醫保局辦理參保登記，按照當年度個人繳費標準繳納醫療保險費用,并從證明材料（退伍證、畢業證、落戶證、回國證明材料、釋放證）蓋章之日起享受醫療待遇。

5、問：新生兒如何參保？

答：新生兒憑出生證明、戶口本等材料，于出生當年年底前到其父母戶籍所在地醫保局、鄉鎮（街道）人力資源和社會保障事務所、村（居）委會辦理參保登記繳費手續。

6、問：參加城鄉居民基本醫療保險需提供哪些資料？

答：(一)符合參保條件的本市戶籍城鄉居民應提供身份證、戶口簿及其復印件、期免冠照片一張；

（二)符合參保條件的高校大學生由學校提供學籍、學生證、身份證及其復印件；

（三）符合本辦法規定，個人繳費由政府全額補助的參保人員，還需提供相關部門證明材料。證明材料有時間或條件限制的，下次參保繳費時仍需提供；

（四）其他證明材料。

7、問：因參加城鎮職工醫保、入伍、轉入外地市求學、戶籍遷出、死亡等原因的，如何終止參保？

答：應由本人或家屬、委托人攜帶身份證、社會保障卡（醫療保險卡）、死亡證明等，于每年12月10日前到參保地戶籍所在地醫保局辦理終止參保手續。

8、問：城鄉居民如何繳費？什么時候繳費？

答：城鄉居民醫保制度整合后，城鄉居民參加2017年度城鄉居民基本醫療保險時不再補繳2017年度之前歷年欠繳的基本醫療保險費。自2017年參保年度始，應按年度繳費參保；未繳費或中斷參保的參保人員，應自2017年參保年度起補繳欠繳期間的個人應繳費的參保費用。城鄉居民須于每年的12月1日至次年3月31日繳納個人繳費部分，逾期不予補辦，并不得享受當年的醫療保險待遇。

9、問：參保人員以何種方式繳費？在哪里領取醫保卡？

答：2017年城鄉居民參保由各鄉鎮（街道）、村（居）委會統一收取。醫保卡由鄉鎮醫保所制作，村居發放。

10、問：哪些人員個人不繳費，屬于政府代繳人員？

答：特困供養人員、城鄉最低生活保障對象、城鎮重度殘疾的學生和兒童、城鎮喪失勞動能力的重度殘疾成年人、城鎮低收入家庭的未成年人和60周歲以上的老年人、已失業又未納入城鎮職工基本醫療保險的14類退役士兵以及其他建檔立卡貧困人口。

二、待遇享受

11、問：城鄉居民住院如何享受待遇？

答：1、住院起付線

參保人員一個保險年度內二次及二次以上住院的，起付標準逐次遞減100元，但最低不得低于100元。參保人員因患惡性腫瘤放化療的，在一個醫保年度內只需支付一次起付標準。參保人員住院治療過程跨醫保年度的，只需支付一次起付標準，住院費用按不同參保年度分別計算。

2、住院報銷比例

未通過醫療衛生主管部門相應等級評審的定點醫療機構按相應的等級報銷比例減少5%。

3、支付限額

城鄉居民基本醫療保險最高支付限額和城鄉居民大病保險最高支付限額合并計算，暫定為35萬元（含門診特殊慢性病）。

12、問：參加了城鄉居民基本醫療保險的必須參加大病保險嗎？繳費標準是多少？如何報銷？2017年城鄉居民保險（含基本醫療保險）最高支付限額是多少？

答：必須參加。在我市行政區域內，參加了城鄉居民基本醫保的均應同時參加大病保險。2017年我市大病保險籌資標準暫定為每人每年40元。參保人員在具備窗口即時結算條件的定點醫療機構發生的符合城鄉居民大病保險支付范圍的醫療費用與城鄉居民基本醫療保險費由醫療保險經辦機構統一即時結算。不能實現即時結算的，由參保人攜帶大病保險報銷需要的憑證材料到商業保險公司在參保地醫保局設立的窗口審核報銷。在一個醫療保險年度內，結合基本醫療保險，城鄉居民大病保險政策范圍內醫療費用最高支付限額為35萬元。

13、問：門診就診可以報銷嗎？

答：一，普通家庭門診賬戶待遇。按個人繳費標準的50%劃入，用于參保人員在定點醫療機構普通門診醫療費用支付、定點零售藥店購藥和支付住院個人負擔部分，同時用于扣繳城鄉居民大病保險費用以及政府規定的其他用途。

二，門診特殊慢性病醫療待遇。參保人員患政策規定的慢性病，經醫療保險機構審核備案后，在定點住院醫療機構門診治療該慢性病所發生的費用，納入統籌基金支付范圍。

三，普通門診統籌待遇。在鄉鎮 （社區）衛生醫療機構實行普通門診統籌。在一個醫療保險年度內，城鄉居民在定點醫療機構發生的符合門診統籌基金支付范圍的醫療費用，按60%的比例報銷。在區中醫院門診接受中藥飲片治療的醫療費用，按40%的比例報銷。

14、問：基本醫療保險有哪些慢性病？

答：目前我市暫定30種，分為二類。

Ⅰ類，8種：（1）惡性腫瘤；（2）系統性紅斑狼瘡；（3）再生障礙性貧血；（4）帕金森氏綜合癥；（5）慢性腎功能衰竭（尿毒癥期）；（6）器官移植后抗排斥治療；（7）地中海貧血（含輸血）;（8）血友病。

Ⅱ類，22種：（9）精神病；（10）高血壓病Ш期；（11）糖尿病并發癥；（12）結核病需全程化療；（13）冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠脈支架植入術后）；（14）冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（搭橋術后）；（15）慢性心功能衰竭（心臟合并心功能不全Ⅱ級以上）；（16）慢性房顫；（17）心肌病(原發性)；（18）慢性肝炎；（19）慢性支氣管炎；（20）慢性阻塞性肺疾病；（21）慢性支氣管哮喘；（22）肝硬化；（23）慢性腎病；（24）腦卒中后遺癥；（25）癲癇；（26）重癥肌無力;（27）慢性晚期血吸蟲病；（28）兒童生長激素缺乏癥；(29) 類風濕性關節炎；（30）肺部非結核分枝桿菌病。

三、就醫報銷

15、問：如何申請辦理慢性病？

答：參保人員申請門診特殊慢性病，應在規定時間內到區醫保局領取并填寫《上饒市門診特殊慢性病申請鑒定表》,按要求附相關資料，區醫保局統一組織專家對首次提出申請的參保人員進行鑒定。參保人員患多種門診特殊慢性病種的，每人申報病種限2種。

門診特殊慢性病資格有效期為二年。參保人員取得門診特殊慢性病資格滿二年的，持門診病歷及相關檢查、治療證明材料于待遇享受期滿前到區醫保局辦理復審，符合規定的，繼續享受特殊慢性病醫療待遇。超出規定的時間未進行年審的，其特殊慢性病資格和待遇保留60天，60天后仍未年審的，其特殊慢性病資格和待遇自動取消。年審檢查需到區醫保局指定的定點醫院進行。

16、問：門診慢性病如何報銷？

答：通過專家鑒定符合條件的門診特殊慢性病人員，自辦理《上饒市門診特殊慢性病證》的下月起享受待遇。門診特殊慢性病在家庭門診帳戶用完后，先由個人自付15%，再按相應的住院報銷比例報銷，不支付起付標準。門診特殊慢性病費用支付遵循上饒市門診特殊慢性病診療目錄，一次就診原則上帶藥不超過三十天。

17、問: 門診特殊慢性病人員哪些門診醫療費用統籌基金不予支付

答：①超出基本醫保統籌基金與特殊慢性病費用支付范圍用藥及診療項目發生的醫療費；

②不屬于認定病種所發生的醫療費；

③在非定點醫療機構就診發生的醫療費；

④超出正常劑量、用量的醫療費；

⑤住院期間在門診發生的慢性病醫療費；

⑥其他按醫療保險規定統籌基金不予支付的費用。

18、問：城鄉居民住院如何報銷？

答：城鄉居民在具備窗口即時結算條件的定點醫院發生的符合規定的醫療費用可直接（參保患者持醫保卡、身份證、戶口本直接在醫院刷卡備案住院，不需到區醫保局辦理住院介紹信）在窗口報銷。不能實現即時結算的，由參保人員出院后15天內攜帶身份證復印件、醫保卡復印件、醫療費票據、費用清單、住院病歷首頁、出院小結（醫院材料需加蓋醫院公章）、本人區內銀行帳號等申報材料到參保地區醫保局受理大廳設立的窗口審核報銷。

19、問：如何辦理市外轉診轉院？如何報銷？

答：因本地醫療技術設備等條件限制，參保人員轉本市行政區域外就診的，需本地二級以上定點醫療機構出具市外轉院證明，并經所在地醫保局同意，方可轉外就醫。轉入醫院原則上應為當地公立三級定點醫療機構。其醫療費用由個人先行負擔8%，再按三級定點醫療機構的比例進行報銷。

20、問：參保人員因外出務工、旅游、探親等突發疾病如何在外出地急診就醫？

答：未辦理市外轉診轉院的參保患者，可由村居或鄉鎮醫保所出具的外出務工、旅游、探親證明，病在就診后五個工作日內向參保地醫保局報備，其醫療費用由個人先行負擔10%，再按轉市外轉院就醫規定政策報銷。

21、問：什么人群可辦理異地安置？報銷比例多少？

答：異地安置指在統籌地區以外長期居住的城鄉居民醫保參保人員，包含以下幾種情況：外出務工6個月以上；在統籌地區以外居住6個月以上，已辦理暫住證；投靠子女居住的老人、跟隨父母生活的子女，確定需要在外地居住6個月以上；參保學生在外地就讀、實、見超過6個月；跟隨企業外派勞務人員異地居住的未就業家屬，時間超過6個月以上。以上情況的城鄉居民醫保參保人應向其參保地經辦機構提出異地安置登記申請，填寫《基本醫療保險異地安置備案表》，并選擇1-3家不同等級居住地的醫療保險定點醫療機構，經在參保地經辦機構登記備案，參保人員在備案后的異地定點醫療機構發生的符合規定的醫療費按55%的比例報銷。

22、問：就診發票丟失能報銷嗎？

答：不能。必須使用就診票據原件報銷。

23、問：城鄉居民醫療保險卡遺失如何補辦？

答：參保人持有效身份證明、戶口簿到醫保局辦理補卡手續。

24、問：哪些人可以申請“大病關愛”解困資金？

答：“大病關愛”解困資金個人不繳費。在城鄉基本醫療保險和大病醫療保險報銷后，年度內個人自負醫療費用仍高、超過家庭或個人可支配收入且影響家庭生活、致使家庭陷入困境的參保人員，可以申請“大病關愛”解困資金。

25、問：如何申請“大病關愛”解困資金？

答：患者或其家屬于次年3月31日前向參保所在地醫保局提出上一年醫保年度醫療費用的書面關愛申請，并同時提供參保者年度發生的醫療費用材料、個人信息資料和家庭收入證明。

26、問：參保人員在市外異地定點醫院就醫可以即時結算嗎？

答：可以。但目前僅限以下醫院。省內異地定點醫院的省人民醫院、南昌市第一醫院、南昌大學第一附屬醫院、南昌大學第二附屬醫院、南昌大學第四附屬醫院、解放軍九四醫院、江西中醫學院附屬醫院、省婦幼保健院、省腫瘤醫院、省胸科醫院、南昌市中西醫結合醫院、南昌市第三醫院12家；上海市異地定點醫院的上海遠大心胸醫院1家；浙江省異地定點醫院的浙江腫瘤醫院、杭州師范大學附屬醫院2家

27、問：看病過程中有哪些個人首先自付的費用？

答：（一)參保人員就診時使用醫保目錄中“乙類藥品”、“特殊檢查”和“特殊治療”的，個人先自付15%，然后按規定的比例報銷。

(二)參保人員因外出務工、旅游、探親等突發疾病需在外出地急診就醫的，其醫療費用由個人先行負擔10%，再按轉市外轉院就醫規定政策報銷。

28、問：怎樣就醫住院節省費用？

答：一般性疾病，先到低級別醫院就醫住院，病情需要時，再向上級醫院轉診，能在市內定點醫院治療的疾病，不要到外地非定點醫院治療；住院期間，查看費用清單，看收費是否屬實；盡量不使用自費診療項目、自費藥品、自費服務設施，如確實需要使用，須患者或家屬簽字同意，未簽同意的，可以拒付。

29、問：哪些醫療費用不能報？

（一）明確規定由工傷、生育保險支付的醫療費用；

（二）在國外或港、澳、臺地區就醫的。

（三）打架斗毆、酗酒、自殺、自傷、自殘產生的醫療費用；

（四）各種美容，非功能性整形、矯形、減肥等非疾病性治療項目；

（五）應當由第三人負擔的費用；

（六）不遵醫囑拒不出院、掛床產生的費用；

（七）治療期間與患者病情無關的藥品、治療費用，門診處方與診斷不符的費用；

（八）未經有關主管部門批準和醫療機構自定項目、新開展的檢查、治療項目、自制制劑、擅自提高收費標準所發生的一切費用，超出國家定價藥品規定零售價格收取的費用；

（九）國家、省和市有關規定不得由醫保基金支付的其他費用。

30、問：哪些行為的醫療費用報了還要被追回？

（一）將本人身份證明及醫療保險憑證（社會保障卡、醫保卡）轉借他人就醫；

（二）冒用他人身份證明或社會保障卡就醫；

（三）私自偽造、變造病歷、處方、疾病診斷證明和醫療費用票據；

（四）偽造、變造有關證明材料參加城鄉居民基本醫療保險的；

（五）其他違反醫療保險規定的行為。