2019年三亞城鎮(zhèn)居民醫(yī)保報銷比例及報銷條件相關(guān)政策規(guī)定

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險是以沒有參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的城鎮(zhèn)未成年人和沒有工作的居民為主要參保對象的醫(yī)療保險制度。它是繼城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度推行后，*、國務(wù)院進一步解決廣大人民群眾醫(yī)療保障問題，不斷完善醫(yī)療保障制度的重大舉措。它主要是對城鎮(zhèn)非從業(yè)居民醫(yī)療保險做了制度安排。這一制度的出現(xiàn)在中國社會保險制度改革的歷程中具有重大意義，指明了中國社會保險制度改革的方向。那么2019年三亞城鎮(zhèn)居民醫(yī)保報銷比例是多少？2019年三亞居民醫(yī)保報銷條件和相關(guān)政策是什么？本文現(xiàn)代知識網(wǎng)整理了一些關(guān)于三亞居民醫(yī)保報銷的相關(guān)知識，希望對你有幫助。

一、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險適用人員 (一)具有本市戶籍，未納入城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍內(nèi)的城鄉(xiāng)居民(含農(nóng)墾居民); 

(二)本市各高校、中等專業(yè)學(xué)校、中小學(xué)校在校學(xué)生; 

(三)經(jīng)市政府批準(zhǔn)，參加城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險確有困難的關(guān)閉破產(chǎn)企業(yè)退休人員和困難單位職工; 

(四)在本市暫住滿一年及以上，且戶籍地非參保的外來務(wù)工人員(男未滿60周歲，女未滿55周歲)。 

二、外來務(wù)工人員參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療所需條件 (一)外來務(wù)工人員參保，須同時符合下列兩個條件： 

1、在本市流動就業(yè)、短期打工，沒有固定就業(yè)單位和穩(wěn)定勞動關(guān)系，或長期居住本市的個體商販和自由擇業(yè)人員，其參加城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險確有困難的; 

2、在本市暫住滿一年及以上的。 

外來務(wù)工人員在本市用人單位就業(yè)并有穩(wěn)定勞動關(guān)系的(含形成事實勞動合同關(guān)系的)，由用人單位按照規(guī)定參加本市城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險，不再參加本市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險。 

(二)長期隨父母在本市上學(xué)和生活的外來務(wù)工人員子女(含新生兒，但不包括寄戶人員)參保，須符合下列條件之一： 

1、父母一方已在本市參加城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險累計繳費滿1年及以上，且按月正常繳費參保的; 

2、父母一方為本市戶籍且已參加本市的城鎮(zhèn)從業(yè)人員或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的。 

三、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險籌資標(biāo)準(zhǔn) (一) 從2015年起，全市取消城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險一檔、二檔繳費標(biāo)準(zhǔn)，執(zhí)行全省統(tǒng)一的個人繳費標(biāo)準(zhǔn)。個人繳費標(biāo)準(zhǔn)為：成年人每人每年100元，未成年人每人每年50元。 

(二) 重度殘疾人、低保對象、低收入家庭60周歲以上老年人和未成年人、無城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的城鎮(zhèn)優(yōu)撫對象參保所需個人繳費部分財政全額補助;城鎮(zhèn)非重度殘疾人參保所需個人繳費部分財政補助50%。所需資金從市城鄉(xiāng)醫(yī)療救助資金中列支。 

(三)被征收土地農(nóng)民所需的個人繳費部分，因累計征地失去70%及以上農(nóng)用地的，市財政每年按繳費標(biāo)準(zhǔn)全額代繳;因累計征地失去50%及以上不足70%的，市財政每年按繳費標(biāo)準(zhǔn)的50%代繳。市財政代繳參保費的期限最長為20年。 

四、參保繳費時間及醫(yī)療保障期限 2015年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的收繳時間為：2014年10月 15日至12月25日，逾期不再收繳。醫(yī)療保障執(zhí)行期為：2015年1月1日至12月31日。 

本市轄區(qū)內(nèi)的大中專院校學(xué)生按未成年人參保繳費，入學(xué)當(dāng)年繳費參保的，按學(xué)年享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇;在校期間連續(xù)繳費參保的，畢業(yè)后仍可享受已繳費參保自然年度的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇。 

五、參保繳費所需證件資料及辦理程序 (一)本市戶籍城鄉(xiāng)居民參保，持戶口簿、身份證及其復(fù)印件，1寸照片1張(城鄉(xiāng)低保、人員、殘疾人附帶有效低保、殘疾證件及其復(fù)印件1張)，以家庭為單位到社區(qū)、村(居)委會或農(nóng)場、學(xué)校指定的繳費點申報，填寫《申請人員登記表》，由經(jīng)辦人員核對申報資料后錄入計算機信息系統(tǒng)。 

(二)非本市戶籍的外來務(wù)工人員需填寫《三亞市外來務(wù)工人員參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險申報核定表》，還需由現(xiàn)住地社區(qū)、村(居)委會在《申報核定表》上加具證明意見和蓋章確認。該表可向現(xiàn)住地社區(qū)、村(居)委會或各區(qū)社保部門領(lǐng)取。 

1、外來務(wù)工人員及其子女同時參保的，需提供： 

(1)《三亞市外來務(wù)工人員參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險申報核定表》; 

(2)戶口簿、身份證原件和復(fù)印件，1寸照片1張; 

(3)小孩的戶口簿不能證實與父母關(guān)系時，需提供出生證明; 

(4)本市暫住證或人口信息卡; 

(5)戶籍地非參保證明(城鎮(zhèn)戶口提供居民醫(yī)保、農(nóng)村戶口提供新農(nóng)合非參保證明); 

2、外來務(wù)工人員子女單獨參保的，需提供： 

(1)《三亞市外來務(wù)工人員參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險申報核定表》; 

(2)已參保父母一方的身份證原件和復(fù)印件; 

(3)小孩的戶口簿原件和復(fù)印件，1寸照片1張; 

(4)小孩的戶口簿不能證實與參保父母關(guān)系時，需提供出生證明; 

(5)本市暫住證或人口信息卡; 

(6)戶籍地非參保證明(城鎮(zhèn)戶口提供居民醫(yī)保、農(nóng)村戶口提供新農(nóng)合非參保證明)。 

六、 新生兒實行“落地參保”政策 從2014年1月1日起，全市取消“母嬰捆綁”政策，所有新生兒統(tǒng)一執(zhí)行“落地參保”政策。 

(一)“落地參保”實施范圍 

具有本市戶籍的城鎮(zhèn)從業(yè)人員、城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民，其新生兒均執(zhí)行落地參保政策。非本市戶籍，但夫妻一方參加本市城鎮(zhèn)從業(yè)人員或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的，其新生兒均可享受“落地參保政策”，不受戶籍限制。但不得重復(fù)享受戶籍所在地醫(yī)療保險待遇。 

(二)“落地參�！辟M補繳程序 

新生兒在出生當(dāng)年內(nèi)，其法定監(jiān)護人憑新生兒的戶口本、出生證原件和復(fù)印件(非本市戶籍新生兒，附帶其監(jiān)護人參加本市醫(yī)療保險的有關(guān)憑證)在市社保局辦理參保登記，并在市社保局設(shè)定的征收點同時補繳出生當(dāng)年的醫(yī)療保險費。 

(四)“落地參�！辟M補繳時段與待遇享受 

新生兒出生后4個月內(nèi)辦理參保登記手續(xù)繳納出生當(dāng)年保險費的，可享受自出生之日至出生次年12月的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險待遇;出生4個月后辦理參保登記手續(xù)繳納出生當(dāng)年保險費的，可享受繳費次月至出生次年12月的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險待遇。 

符合參保條件且在辦理戶籍登記前因病搶救無效死亡的新生兒，自出生之日起4個月內(nèi)，其法定監(jiān)護人可憑新生兒死亡證明到市社保局補辦該新生兒參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險手續(xù)，按有關(guān)規(guī)定報銷住院救治的醫(yī)療費用。 

七、參保人員城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇 (一)住院醫(yī)療待遇 

1、在一個年度內(nèi)首次住院(含門診特殊疾病治療)的，統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)為：一級醫(yī)院100元，二級醫(yī)院300元，三級醫(yī)院350元。 

在一個結(jié)算年度內(nèi)住院的，起付線累計結(jié)算。重度殘疾人、低保對象、低收入家庭60周歲以上老年人和未成年人、無城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的城鎮(zhèn)優(yōu)撫對象不設(shè)起付線。? 

2、統(tǒng)籌基金支付比例為：一級醫(yī)院90%，二級醫(yī)院75%，三級醫(yī)院65%。 

3、統(tǒng)籌基金年累計最高支付限額為15萬元。 

(二)門診特殊病種待遇 

參保人員患有特殊疾病在門診就醫(yī)所發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費，按住院標(biāo)準(zhǔn)、按月定額給予支付。 

門診特殊病種共26種：(1)各種惡性腫瘤放療化療;(2)慢性腎功能衰竭;(3)尿毒癥血透、腹透治療;(4)器官移植術(shù)后抗排異治療;(5)帕金森氏綜合癥;(6)腦中風(fēng)偏癱;(7)高血壓Ⅲ期;(8)重癥糖尿病;(9)再生障礙性貧血;(10)精神分裂癥;(11)結(jié)核病活動期;(12)肝膽泌尿系結(jié)石體外震波碎石治療;(13)肝硬化失代償期;(14)慢性活動型肝炎;(15)小兒腦性癱瘓;(16)系統(tǒng)性紅斑狼瘡;(17)慢性風(fēng)濕熱、風(fēng)濕性心臟病、重癥類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎;(18)冠狀動脈搭橋術(shù)后;(19)冠狀動脈支架植入術(shù)后;(20)缺血性心肌病;(21)中重癥癲癇大發(fā)作;(22)重癥肌無力;(23)真性紅細胞增多癥;(24)血友病;(25)陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿;(26)地中海貧血。 

(三)門診統(tǒng)籌待遇 

參保人員在本市轄區(qū)內(nèi)的基層定點醫(yī)療機構(gòu)，包括農(nóng)村衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)、農(nóng)場醫(yī)院及村衛(wèi)生室門診就醫(yī)，其普通門診待遇按規(guī)定給予支付。支付標(biāo)準(zhǔn)是：不設(shè)起付線，不限定支付次數(shù)，所符合規(guī)定的門診醫(yī)療費按50%支付;封頂線為：每人每年250元。 

(四)重大疾病保障病種與待遇 

1、重大疾病救治病種：尿毒癥、兒童白血病、兒童先天性心臟病、乳腺癌、宮頸癌、重性精神疾病、耐多藥肺結(jié)核、艾滋病機會性感染，肺癌、食道癌、胃癌、結(jié)腸癌、直腸癌、慢性粒細胞白血病、急性心肌梗塞、腦梗死、血友病、Ⅰ型糖尿病、甲亢、唇腭裂以及兒童地中海貧血等共21類。 

2、重大疾病支付標(biāo)準(zhǔn)：按有效費用，二級醫(yī)療機構(gòu)支付85%，三級醫(yī)療機構(gòu)支付80%，年度最高支付限額20萬元。 

(五)其他醫(yī)療待遇 

1、參�；颊呶唇�(jīng)辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)而到省外異地就醫(yī)的(急搶救除外)，其符合規(guī)定的住院費用按35%給予支付。 

2、參保人員在本市轄區(qū)內(nèi)的基層定點醫(yī)療機構(gòu)，包括農(nóng)村衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)、農(nóng)場醫(yī)院及村衛(wèi)生室就醫(yī)，享受國家基本藥物零差價和一般診療費報銷。一般診療費的收費和支付標(biāo)準(zhǔn)為：衛(wèi)生院(含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心站、農(nóng)場醫(yī)院)每門診人次收費10元，報銷8元，個人自付2元;村衛(wèi)生室每門診人次收費6元，報銷5.5元，個人自付0.5元。 

3、未成年人意外傷害導(dǎo)致死亡的，可一次性補償3萬元。有下列情形的，不予支付補償金： 

(1)自殺死亡的; 

(2)酗酒或者吸毒死亡的; 

(3)應(yīng)當(dāng)由第三人負擔(dān)的; 

(4)在境外死亡的; 

(5)因其他違法犯罪行為導(dǎo)致死亡的。 

4.門診小手術(shù)納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險支付范圍。門診小手術(shù)是指一些輕微的疾病，在門診即可做的手術(shù)，包括眼科、耳鼻喉科、普外、兒外、膽道鏡等以前需要住院手術(shù)，現(xiàn)在改在門診能進行的手術(shù)，納入統(tǒng)籌基金支付范圍。其他支付范圍、起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例等執(zhí)行與住院手術(shù)相同標(biāo)準(zhǔn)。 

八、定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)費用報銷程序 在定點醫(yī)療機構(gòu)(包括市轄區(qū)內(nèi)的定點醫(yī)療機構(gòu)及與我市有協(xié)議的省內(nèi)其他定點醫(yī)療機構(gòu))住院治療的，出院當(dāng)日憑有效證件和住院資料到經(jīng)治醫(yī)院社保結(jié)算窗口報銷，其報銷費用由經(jīng)治醫(yī)院以直接減免的方式給予支付。 

報銷需提供的證件和資料有：(1)《城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險證》;(2)戶口薄或身份證原件與復(fù)印件，外來務(wù)工人員同時提供本市暫住證或人口信息卡及戶籍地非參保證明;(3)疾病診斷書(外傷附帶住院病歷和意外受傷證明);(4)出院小結(jié);(5)醫(yī)藥費用明細清單;(6)收費發(fā)票;(7)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要求提供的其他資料。 

九、轉(zhuǎn)診(異地)就醫(yī)辦理與報銷 (一)轉(zhuǎn)診(異地)就醫(yī)手續(xù)辦理 

1、轉(zhuǎn)診審批辦理：因病情需要轉(zhuǎn)到省外醫(yī)院住院治療的，由市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)指定的二級以上(含二級)定點醫(yī)院主診醫(yī)師填寫《三亞市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)診審批表》，經(jīng)科室主任及醫(yī)院醫(yī)保科領(lǐng)導(dǎo)簽署意見后送市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)核準(zhǔn)。 

2、異地居住就醫(yī)辦理：異地居住人員、外出打工人員因病住院治療，非本市戶籍學(xué)生寒暑假期間因病住院治療，或臨時因事外出期間患急性病的人員，在住院后的7個工作日內(nèi)將所住醫(yī)院科室名稱、床號和醫(yī)院的聯(lián)系電話報市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)備案，并辦理相關(guān)手續(xù)(聯(lián)系電話：88691663)。 

(二)轉(zhuǎn)診(異地)醫(yī)療費報銷 

1、報銷程序：因病情需要轉(zhuǎn)院到省外定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療的，所發(fā)生的醫(yī)療費用先由個人墊付，出院后憑有效證件和住院資料到市社會保險事業(yè)局辦理報銷。 

2、所需證件與資料：(1)《城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險證》;(2)戶口薄或身份證原件與復(fù)印件，外來務(wù)工人員同時提供本市暫住證或人口信息卡及戶籍地非參保證明;(3)轉(zhuǎn)診審批表，外出務(wù)工人員、異地居住人員、非本市戶籍學(xué)生分別提供外出打工單位證明，居住地人口信息證明，學(xué)生證(或?qū)W校證明)等其他有效證明;(4)疾病診斷書(外傷附帶意外受傷證明);(5)病歷首頁;(6)出院小結(jié);(7)醫(yī)藥費用明細清單;(8)收費發(fā)票;(9)個人銀行結(jié)算賬戶;(10)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要求提供的其他資料。 

3、注意事項：自行轉(zhuǎn)院到非公立醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療費用由本人自負。臨時因事外出期間患慢性病的人員，異地治療醫(yī)療費用由個人自負。 

十、特殊門診病種證申辦與報銷 (一)《門診特殊病種證》申辦 

1、辦理程序：由患者申請(填寫申請表)，定點醫(yī)療機構(gòu)提出特殊病種門診治療意見，經(jīng)市社保局審核后發(fā)給《門診特殊病種證》。 

2、所需證件與資料：(1)《三亞市基本醫(yī)療保險特殊病種門診治療審批表》(在定點醫(yī)院領(lǐng)取并填寫);(2)期住院病歷首頁和出院小結(jié)(或以往病史資料);(3)申請該病種的檢查化驗報告或鑒定報告;(4)本人身份證(原件及復(fù)印件);(5)《城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險證》;(6)本人期1寸免冠相片1張。 

3、注意事項：《門診特殊病種證》按病種設(shè)置有效期限，期滿后需繼續(xù)治療的，應(yīng)重新申請。 

(二)門診特殊病種報銷 

在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，憑《門診特殊病種證》、發(fā)票、費用明細清單(或處方)等資料在定點醫(yī)療機構(gòu)社保結(jié)算窗口報銷;轉(zhuǎn)診后在省外門診治療的，憑《門診特殊病種證》、發(fā)票、費用明細清單(或處方)、轉(zhuǎn)診證明、個人銀行結(jié)算賬戶等資料到市社會保險事業(yè)局辦理報銷。