2019年岳陽城鎮居民醫保報銷比例及報銷條件相關政策規定

城鎮居民醫療保險是以沒有參加城鎮職工醫療保險的城鎮未成年人和沒有工作的居民為主要參保對象的醫療保險制度。它是繼城鎮職工基本醫療保險制度和新型農村合作醫療制度推行后，*、國務院進一步解決廣大人民群眾醫療保障問題，不斷完善醫療保障制度的重大舉措。它主要是對城鎮非從業居民醫療保險做了制度安排。這一制度的出現在中國社會保險制度改革的歷程中具有重大意義，指明了中國社會保險制度改革的方向。那么2019年岳陽城鎮居民醫保報銷比例是多少？2019年岳陽居民醫保報銷條件和相關政策是什么？本文現代知識網整理了一些關于岳陽居民醫保報銷的相關知識，希望對你有幫助。

陽市城鄉居民基本醫療保險實施細則

第一章　總  則

第一條　為建立全市統一的城鄉居民基本醫療保險（以下簡稱城鄉居民醫保）制度，根據《湖南省人民政府關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的實施意見》（湘政發〔2016〕14號）、《湖南省人民政府關于印發<湖南省城鄉居民基本醫療保險實施辦法>的通知》（湘政發〔2016〕29號）等有關規定，結合我市實際，制定本細則。

第二條　本市行政區域內的城鄉居民參加城鄉居民醫保適用本細則。

第三條　建立城鄉居民醫保制度遵循以下基本原則：

（一）堅持全覆蓋、保基本、多層次、可持續；

（二）堅持籌資水、保障標準與經濟社會發展水相適應；

（三）堅持互助共濟，城鄉居民個人繳費和政府補助相結合；

（四）堅持權利和義務相統一，城鄉居民公享有基本醫療

保險待遇；

（五）堅持以收定支、收支衡、略有結余。

第二章　組織機構與職責

第四條　各縣市區人民政府（管委會）為本轄區城鄉居民醫保工作的責任主體，負責轄區內城鄉居民醫保的組織參保和基金籌集工作。鄉鎮政府（街道辦事處）具體負責組織本轄區內城鄉居民醫保的參保登記、繳費續保、政策宣傳和村（社區）居委會公示等工作。有條件的縣市區可以采取政府購買服務的方式，建立城鄉居民醫保村級（社區）協管員制度。

第五條　市、縣市區人社部門是城鄉居民醫保工作的主管部門，按照分級管理原則行使城鄉居民醫保管理職能，負責轄區內城鄉居民醫保的制度建立、完善及發展規劃、管理措施、相關政策的制定和組織實施，基金運行管理指導和監督，隊伍建設和培訓，定點醫療機構服務行為規范和監督等工作。

第六條　市城鄉居民醫保經辦機構負責指導全市城鄉居民醫保經辦工作，全市城鄉居民醫保政策的落實，轄區內同級定點醫療機構醫療行為的協議管理，異地就醫即時結報和基金結算，規范城鄉居民醫保經辦工作程序，中央、省、市財政補助資金分配數據和參保人數的核實，城鄉居民醫保工作的業務培訓。

各縣市區城鄉居民醫保經辦機構負責轄區內城鄉居民醫保的業務管理、指導和經辦服務，執行城鄉居民醫保相關政策，轄區內同級定點醫療機構醫療行為的協議管理，城鄉居民參保信息管理。

第七條　財政部門負責城鄉居民醫保中政府財政補助資金的籌集，對城鄉居民醫保基金進行監督管理，參與城鄉居民醫保政策的制定、調整，配合人社部門建立全市城鄉居民醫保風險調劑金制度，做好城鄉居民醫保管理和經辦工作經費保障。

第八條  編制管理、發展改革、教育、公安、民政、衛生計生、審計等有關部門按照各自職能，協助做好城鄉居民醫保相關工作。

第三章　參保范圍

第九條  城鄉居民醫保制度覆蓋除職工基本醫療保險應參保居民以外的其他所有城鄉居民，具體包括農村居民、城鎮非從業居民、在校大中專學生，以及國家和我省規定的其他人員。

第十條  按照屬地管理原則，城鄉居民原則上在戶籍所在地參加城鄉居民醫保，但在校大中專學生以學校為單位在學校所在地整體參加城鄉居民醫保。農村居民應以家庭為單位參加城鄉居民醫保；城鎮居民沒參加職工醫保的，要在社區參加城鄉居民醫保。

第十一條  在統籌地區取得居住證的常住人口，未在戶籍所在地參加基本醫療保險的，可在居住地參加城鄉居民醫保。

第十二條　按規定做好基本醫療保險關系轉移接續工作。在本市范圍內不得同時參加城鄉居民醫保和職工基本醫療保險，避免跨統籌地區重復參保，避免待遇重復享受。

第四章　基金籌集

第十三條　城鄉居民醫保堅持多渠道籌資，實行個人繳費與政府補助相結合為主的籌資方式，鼓勵有條件的鄉鎮、街道、集體、單位或其他社會經濟組織給予扶持或資助。

第十四條　籌資標準按照省人社廳、省財政廳統一確定的標準執行，2017年我市城鄉居民醫保個人繳費標準為150元/人。

第十五條  城鄉居民按年度一次性繳納基本醫療保險費，才能享受相應的基本醫療保險待遇。在校大中專學生參加城鄉居民醫保，由所在學校統一辦理，代收代繳基本醫療保險費。原則上每年8月1日至12月31日為下一年度的參保繳費期，自下一年度1月1日起，開始享受基本醫療保險待遇。積極探索委托銀行代扣代繳、網上銀行繳費等便捷的繳費續保模式。已經繳納的當年度基本醫療保險費不予退還。

第十六條  城鄉居民未在規定的參保繳費期內辦理參保繳費手續的，原則上不予補辦，不得享受基本醫療保險待遇。新生兒在出生28天內（含28天）取得本市戶籍并按當年度城鄉居民醫保個人繳費標準一次性繳納基本醫療保險費，可自出生之日起享受基本醫療保險待遇。其他因戶籍變動等客觀原因或特殊情形（含當年新遷入戶口、復轉退軍人、未及時取得本市戶籍的大中專畢業生、新生兒未在28天內取得本市戶籍、社會福利機構新接收的棄嬰兒、刑滿釋放人員等）導致未能在規定的參保繳費期內辦理參保繳費手續的，可在辦理戶籍手續后60天內參加城鄉居民醫保，以及因勞動關系終止導致職工醫保需轉本市城鄉居民醫保的，按當年度城鄉居民醫保籌資標準（個人繳費標準+政府補助）一次性足額繳納基本醫療保險費后，從繳費的下個月起享受基本醫療保險待遇。

第十七條  對特困人員參加城鄉居民醫保的個人繳費部分，通過醫療救助等渠道給予全額資助；對低保對象參加城鄉居民醫保的個人繳費部分，通過醫療救助等渠道給予補貼，具體補貼標準由統籌地人民政府（管委會）確定；對建檔立卡貧困人口中的非低保對象參加城鄉居民醫保的個人繳費部分，通過財政扶貧專項資金補助等渠道給予補貼，具體補貼標準由統籌地人民政府（管委會）確定。

第十八條  城鄉居民醫保政府補助資金納入同級財政年度預算安排，應當按規定及時足額撥付到位。

第五章  基金管理

第十九條　城鄉居民醫保基金由以下四部分組成：

（一）城鄉居民個人繳納的基本醫療保險費；

（二）政府財政補助資金；

（三）基金利息收入；

（四）其他渠道籌集資金。

第二十條　城鄉居民醫保基金按照專戶管理、獨立核算、專款專用、“收支兩條線”的原則進行封閉管理，任何單位和個人不得擠占挪用。城鄉居民醫保執行國家統一的社會保險基金預決算管理制度、基金財務制度和會計制度及內部審計制度。

第二十一條　城鄉居民醫保原則上實行全市統一政策、統一經辦流程和信息管理。城鄉居民醫保基金管理分別采取市本級與市城區（含岳陽樓區、云溪區、君山區、岳陽經濟技術開發區、城陵磯新港區、南湖新區，下同）實行市級統籌及市轄6縣市和屈原管理區自行統籌的兩種模式。市本級與市城區城鄉居民醫保經辦的業務、機構、編制和人員由各區負責管理。市轄6縣市及屈原管理區按城鄉居民醫保基金年籌資總額的5%上解市級風險調劑金，市級風險調劑金的具體管理辦法由市人社局會同市財政局制定。市人社局要會同市財政局根據全市的經濟發展狀況、醫療服務水、費用控制指標等因素，科學制定基金管理和考核辦法，明確縣市區人民政府（管委會）的管理責任，發揮醫保管理和經辦機構的積極性和主動性。

第二十二條  為實現省內跨市州、市內跨縣市區異地就醫即時結算，建立市級異地就醫結算臺，實行省內異地就醫即時結算周轉金制度。省內異地就醫即時結算周轉金納入財政專戶管理，具體管理辦法由市人社局會同市財政局根據上級政策另行制定。

第二十三條  合理控制城鄉居民醫保基金當年結余率和累計結余率。建立健全基金運行風險預警機制，防范基金風險，提高基金使用效率。

第二十四條  統籌地區城鄉居民醫保基金出現收不抵支時，統籌地人民政府（管委會）應當進行兜底。符合申請風險調劑金條件的，可按照風險調劑金管理辦法有關規定申請調劑金。

第六章　基本醫療保險待遇

第二十五條  城鄉居民醫保基金為參保居民支付下列費用：

（一）政策范圍內的住院醫療費用；

（二）政策范圍內的門診（含特殊病種門診和普通門診）醫療費用；

（三）購買城鄉居民大病保險；

（四）生育醫療費用（含產前檢查費）補助；

（五）符合國家政策和省人民政府規定的其他情形。

第二十六條  城鄉居民醫保基金設置住院起付標準：鄉鎮衛生院、社區衛生服務機構200元，縣級醫療機構500元，市級醫療機構1000元。建立住院起付標準動態調整機制，原則上當年度起付標準控制在上年度均次住院費用的10%?20%以內，由市人社局會同市財政局、市衛計委根據社會經濟發展水、醫保基金運行狀況確定。一個結算年度內多次住院的，累計起付標準以省級定點醫療機構最高起付標準為限額。

第二十七條  參保居民在統籌地區基本醫療保險定點醫療機構發生的政策范圍內住院醫療費，在起付標準以上的部分，由城鄉居民醫保基金按規定比例支付：其中鄉鎮衛生院、社區衛生服務機構為90%；縣級醫療機構為70%；市級醫療機構為60%。

第二十八條  參保居民在省級定點醫療機構住院,起付標準按照上年度各省級定點醫療機構住院次均費用的10%左右確定，且不低于1500元，政策范圍內住院醫療費支付比例不低于50%，具體支付標準按省人社廳、省財政廳有關文件執行。

第二十九條  因突發疾病急診搶救轉為住院治療的，急診搶救醫療費用與住院醫療費用合并計算；急診搶救死亡的，對政策范圍內的醫療費用，視同住院醫療費用按規定報銷。

第三十條  城鄉居民醫保基金設置住院最高支付限額。城鄉居民醫保結算年度為每年的1月1日至12月31日，一個結算年度內，城鄉居民基本醫療保險（不含城鄉居民大病保險）累計最高支付限額為15萬元。

第三十一條  參保居民應當在基本醫療保險定點醫療機構就醫。報參保地城鄉居民醫保經辦機構同意備案后，因外出務工、長期在外地居住、轉省外醫療機構治療等特殊情形在異地就醫時發生的政策范圍內住院醫療費用，可比照統籌地區同級別定點醫療機構相關標準予以報銷。未按照分級診療制度有關規定辦理轉診手續的（危急重癥患者搶救除外），城鄉居民醫保基金支付比例相應降低15個百分點。在非基本醫療保險定點醫療機構發生的醫療費用原則上基金不予支付（危急重癥患者搶救除外）。因危急重癥搶救未及時辦理轉診手續或在非基本醫療保險定點醫療機構入院治療的，應當在入院治療之日起3個工作日內報統籌地區城鄉居民醫保經辦機構同意備案，其發生的政策范圍內住院醫療費用，可比照統籌地區同級別定點醫療機構相關標準予以報銷。

第三十二條  完善城鄉居民醫保門診醫療保障政策，兼顧普通門診和門診大病（含特殊病種門診）醫療需求,按照城鄉居民醫保基金總額的15%左右的比例，建立門診醫療統籌基金。門診醫療統籌基金的管理辦法由市人社局會同市財政局根據上級政策另行制定。

第三十三條  完善城鄉居民大病保險制度，提高參保居民重大疾病保障水。城鄉居民大病保險統一按《岳陽市人民政府辦公室關于印發<岳陽市城鄉居民大病保險實施方案>的通知》（岳政辦發〔2016〕35號）等有關規定執行。

第三十四條  城鄉居民醫保基金對參保居民符合計劃生育政策規定的生育醫療費用（含產前檢查費）給予一次性補助，產最高補助標準為1300元，剖宮產最高補助標準為1600元，按單病種包干管理，在定點醫療機構實行即時結算。孕產婦因高危重癥救治發生的政策范圍內住院醫療費用參照疾病住院相關標準支付。

第三十五條  參保孕婦因特殊原因在非定點醫療機構分娩，憑醫療機構的證明和生育登記證、出生證、住院發票、費用清單等相關資料（核驗原件、留存復印件）到參保所在地城鄉居民醫保經辦機構申請補助，享受定點醫療機構分娩同等生育醫療費用補助。

第三十六條  城鄉居民醫保執行全省統一的基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施范圍及支付標準。

第三十七條  城鄉居民醫保基金對五保對象等特殊困難群體，以及部分單病種、意外傷害等住院醫療費用的支付管理辦法，由市人社局會同相關部門根據上級政策另行制定。

第三十八條  參保居民發生的下列醫療費不屬于城鄉居民醫保基金支付范圍：

（一）應當從工傷保險基金中支付的；

（二）應當由第三人負擔的；

（三）應當由公共衛生負擔的；

（四）在境外就醫的；

（五）國家和我省規定不予支付的其他情形。

醫療費用依法應由第三人負擔，第三人不支付或無法確定第三人的，由城鄉居民醫保基金先行支付。城鄉居民醫保基金支付后，有權向第三人追償。

第三十九條  將參加城鄉居民醫保的建檔立卡貧困人口發生的政策范圍內住院醫療費用的報銷比例提高10%，低保困難群眾和特困人員大病保險補償起付線降低50%，對特殊困難人員適當提高其大病保險報銷比例。

第四十條  強化城鄉居民醫保與城鄉醫療救助政策聯動。對于經城鄉居民基本醫保、大病保險和其他補充醫療保險補償后自負費用仍有困難且符合醫療救助條件的患者，由民政等部門及時落實相關救助政策。

第七章　醫療服務管理

第四十一條  完善城鄉居民醫保定點醫藥機構協議管理辦法，強化服務協議管理，建立健全考核評價機制和動態的準入退出機制。

第四十二條　參保居民在定點醫藥機構發生的醫療費用，應當由城鄉居民醫保基金支付的部分，由城鄉居民醫保經辦機構與定點醫藥機構直接聯網結算。

第四十三條　全面推行以總額控制為基礎的醫保付費方式改革，積極推進按病種付費為主，按疾病診斷相關分組（DRGs）付費、按床日付費、按人頭付費為補充的多元復合支付方式。建立健全醫保經辦機構與醫療機構及藥品供應商的談判協商機制和風險分擔機制，推動形成合理的醫保支付標準，引導定點醫療機構規范服務行為，控制醫療費用不合理增長。

第四十四條　各級城鄉居民醫保經辦機構應當依法履行經辦職責，建立健全城鄉居民醫保業務、財務、基金安全和風險管理、內部審計制度，嚴格履行城鄉居民醫保服務協議，加強對定點醫藥機構履行服務協議情況的日常管理和檢查。

第四十五條　支持承辦城鄉居民大病保險的商業保險機構，通過醫療巡查、醫療費用核查等形式，參與對醫療服務行為和醫療費用的監督。

第四十六條  執行全省統一的異地就醫即時結算制度，做好本市城鄉居民醫保的全省范圍內異地就醫即時結算。按照國家、省統一部署，做好跨省異地就醫即時結算工作。各級城鄉居民醫保經辦機構要密切配合，切實加強異地就醫監管。

第八章  經辦能力建設

第四十七條  各縣市區人民政府（管委會）要加強城鄉居民醫保經辦能力建設，加強鄉鎮（街道）社會保障服務臺建設，落實辦公場所，保障醫療服務監管用車，合理配備與城鄉居民醫保管理服務相適應的人員編制，安排必要工作經費，確保城鄉居民醫保經辦服務工作的順利開展。加大政府購買服務的力度，探索委托具有資質的商業保險機構參與城鄉居民醫保經辦服務。

第四十八條  各級城鄉居民醫保經辦機構要完善管理運行機制，逐步實現精細化管理，規范優化經辦服務流程，不斷提高管理效率和服務水。

第四十九條  各級財政部門要配合人社部門做好醫保信息系統臺建設和長期運行維護工作，按照標準統一、資源共享、數據集中、服務延伸的原則建立健全覆蓋城鄉的醫療保險信息網絡，推動社會保障卡在城鄉居民參保繳費、即時結算等工作中的廣泛應用。

第九章  監督管理

第五十條　人社部門應當加強對城鄉居民醫保制度實施、經辦機構職責履行情況的監督管理，加強對基金收支、管理工作的監督檢查，督促城鄉居民醫保經辦機構定期向社會公布基金籌集、使用和結余情況。

第五十一條  市、縣市區人民政府（管委會）要成立由相關部門、人大代表、政協委員、醫療機構、參保居民、專家學者等參加的城鄉居民醫保監督委員會，對基金的籌集、運行、使用和管理實施社會監督。設立城鄉居民醫保咨詢專家委員會，實行醫療保險重大問題的專家咨詢、評估制度。

第五十二條  建立城鄉居民醫保三級定期公示制度。城鄉居民醫保經辦機構、定點醫療機構和村民（居民）委員會要在醒目位置設公示欄，定期公示城鄉居民醫保主要政策、就診（轉診）流程、醫療費用報銷情況和監督舉報電話等內容。

第五十三條  切實加強城鄉居民醫保基金監督管理，對違反《中華人民共和國社會保險法》和基本醫療保險制度政策等有關規定騙取、套取城鄉居民醫保基金的行為，依法依規嚴厲查處。

第十章　附  則

第五十四條  因重大災情及重大事故所發生的城鄉居民醫療費用，由所在縣市區人民政府（管委會）另行安排資金解決。

第五十五條　城鄉居民醫保籌資標準和待遇標準隨著社會經濟發展和城鄉居民醫保基金運行狀況適時調整。調整方案由市人社局會同有關部門單位根據上級政策研究制定。

第五十六條　本細則自2017年1月1日起施行。