2019年頂山城鎮居民醫保報銷比例及報銷條件相關政策規定

城鎮居民醫療保險是以沒有參加城鎮職工醫療保險的城鎮未成年人和沒有工作的居民為主要參保對象的醫療保險制度。它是繼城鎮職工基本醫療保險制度和新型農村合作醫療制度推行后，*、國務院進一步解決廣大人民群眾醫療保障問題，不斷完善醫療保障制度的重大舉措。它主要是對城鎮非從業居民醫療保險做了制度安排。這一制度的出現在中國社會保險制度改革的歷程中具有重大意義，指明了中國社會保險制度改革的方向。那么2019年頂山城鎮居民醫保報銷比例是多少？2019年頂山居民醫保報銷條件和相關政策是什么？本文現代知識網整理了一些關于頂山居民醫保報銷的相關知識，希望對你有幫助。

一、城鄉居民基本醫療保險的概念及覆蓋范圍

問：什么是城鄉居民基本醫療保險？參保范圍覆蓋哪些人群？

答：根據《國務院關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》、《河南省人民政府辦公廳關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的實施意見》等精神，我省將原城鎮居民醫保和新農合制度進行整合，從2017年開始實施全省統一的城鄉居民基本醫療保險制度。參保居民可享受普通門診醫療待遇、門診慢性病醫療待遇、重特大疾病醫療待遇、住院醫療待遇（包括生育醫療待遇、新生兒醫療待遇）。

在我市行政區域內不屬于職工基本醫療保險覆蓋范圍的人員參加城鄉居民醫保。包括下列人員:農村居民，城鎮非從業居民，各類全日制普通高等學校、科研院所中接受普通高等學歷教育的全日制本專科生、全日制研究生，以及職業高中、中專、技校的學生。

二、參保繳費政策

問：參加我市城鄉居民基本醫療保險是如何繳費的？

答：城鄉居民醫保費用的籌集實行個人繳費和政府補貼相結合。建立政府和個人合理分擔、可持續的籌資機制。原則上以家庭(不包括家庭成員中的大中專學生)為單位參保繳費,大中專學生以學校為單位參保繳費。

最低生活保障對象、特困供養人員、喪失勞動能力的殘疾人、低收入家庭60周歲以上(含60周歲)的老年人和未成年人以及符合規定的優撫對象等所需個人繳費部分由政府給予補貼。

城鄉居民醫保費每年繳納一次,繳費時間原則上為每年的9月至12月,繳費次年享受城鄉居民醫保待遇。城鄉居民應按時足額繳納醫保費。2017年城鄉居民醫保個人繳費標準由2016年每人150元的基礎上提高30元，達到每人180元/年，全日制在校大中專院校學生的個人年度繳費標準為150元。2017年財政對城鄉居民醫保的補助標準在2016年每人每年420元的基礎上提高30元，達到每人每年450元。鼓勵集體、單位或其他社會經濟組織對個人繳費給予扶持或資助。城鄉居民醫保的保險年度為自然年度,即每年的1月1日至12月31日。

三、門診醫療待遇

問：參加城鄉居民醫保后，得了病如果不去住院，要通過什么途徑報銷？

答：一是普通門診醫療待遇。我市現暫未建立門診統籌制度，現階段我市在城鄉居民醫保整合過渡時期內，從個人繳費中按照90元/人/年的標準建立家庭賬戶(個人賬戶)，歸個人所有，主要用于支付參保居民在基層定點醫療機構發生的普通門診醫療費用（含一般診療費）。條件成熟后，逐步取消個人賬戶，建立門診統籌制度。

二是門診慢性病醫療待遇。將部分需長期或終身在門診治療且醫療費用較高的疾病(或治療項目)納入門診慢性病管理范圍。城鄉居民重癥慢性病由參保居民本人或委托親屬向所參保的縣(市)區社會醫療保險中心申請，由縣(市)區社會醫療保險中心按照城鄉職工重癥慢性病的申報、鑒定、發證等相關標準和程序，每年組織一次城鄉居民重癥慢性病鑒定工作。鑒定由參保人員所在縣(市)區社會醫療保險中心組織，參加統一安排的體檢、鑒定。城鄉居民門診重癥慢性病費用支付范圍、醫療費限額及期限參照城鎮職工門診重癥慢性病費用支付范圍、醫療費限額，有限額的病種無起付標準，未限額的病種起付標準為600元，報銷比例為65%。城鄉居民門診重癥慢性病待遇自發放《重癥慢性病門診治療手冊》次月起享受12個月，當年不參加城鎮居民醫療保險和不繳納醫療保險費或變更參保地的重癥慢性病城鄉居民，享受重癥慢性病的待遇自行終止，再次參保需重新申報。

7種不參加體檢的重癥慢性病病種分別是：惡性腫瘤(不含非小細胞肺癌)、器官移植術后抗排異治療、結核病、重癥精神病 (門診治療)、系統性紅斑狼瘡、艾滋病、冠心病（PCI術后一年）。9種需要參加重癥慢性病體檢的病種分別是：有藥物依賴或嚴重并發癥的重癥糖尿病、肝硬化(失代償期)、帕金森氏病、慢性阻塞性肺疾病(重度以上)、肺心病、癲癇、肺間質纖維化、急性腦血管病后遺癥、類風濕性關節炎。已列入重特大疾病33個住院病種和10個門診病種，按規定不再列入重癥慢性病。

四、住院醫療待遇

問：城鄉居民醫保住院報銷政策是什么？

答：參保居民住院醫療費用在醫保目錄范圍內按標準報銷，2017年度最高報銷15萬元。2017年度參保居民住院起付標準和報銷比例如下:

五、重特大疾病醫療保障政策

問：城鄉居民如果患重特大疾病如何報銷？

答：參加城鄉居民基本醫療保險的，如果患以下43種重特大疾病（其中住院病種33種、門診病種10種），可以按規定享受城鄉居民重特大疾病醫療保障待遇，即在指定的醫療機構就醫，按限價標準報銷，不設起付線；縣級、市級、省級醫療機構住院的報銷比例分別是80%、70%、65%；門診腹膜透析的報銷比例是85%，其他門診病種報銷比例是80%。

河南城鄉居民重特大疾病醫療保障住院病種（33種）分別為：兒童急性淋巴細胞白血病標危組、中危組，兒童急性早幼粒細胞白血病，兒童先天性房間隔缺損，兒童先天性室間隔缺損，兒童先天性動脈導管未閉，兒童先天性肺動脈瓣狹窄，完全型心內膜墊缺損，部分型心內膜墊缺損，主動脈縮窄，法樂氏四聯癥，房間隔缺損合并室間隔缺損，室間隔缺損合并右室流出道狹窄，室間隔缺損合并動脈導管未閉，室間隔缺損、動脈導管未閉并肺動脈瓣狹窄，房、室間隔缺損合并動脈導管未閉，脊髓栓系綜合征/脊髓脊膜膨出，尿道下裂（以上17種病，要求患者限定年齡≤14歲）；唇裂，腭裂，乳腺癌，宮頸癌，肺癌，食管癌，胃癌，結腸癌，直腸癌，急性心肌梗塞，慢性粒細胞性白血病，重性精神病（包括雙相情感障礙、精神分裂癥、持久妄想性障礙、分裂情感性障礙、抑郁癥），耐多藥肺結核（以上13種病，對患者年齡無要求）；雙側重度感音性耳聾（語前聾限≤6歲，語后聾限≤14歲），先天性幽門肥厚性狹窄（患者≤3個月），發育性髖脫位（2歲~8歲），共計33種。

河南城鄉居民重特大疾病醫療保障門診病種（10種）分別為：終末期腎病，血友病，慢性粒細胞性白血病，I型糖尿病，甲狀腺機能亢進，耐多藥肺結核，再生障礙性貧血，苯丙酮尿癥，非小細胞肺癌，胃腸間質瘤。

上述保障病種實行動態管理。納入全省重特大疾病保障范圍的門診病種，不再同時納入各地門診重癥慢性病病種范圍。

六、住院醫療費用報銷與異地就醫轉診政策

問：城鄉居民住院醫療費如何報銷？

答：現階段，我市已全面實施定點醫療機構就醫即時結算。我市的參保城鄉居民可在市直及各縣（市、區）內一百余家定點醫療機構就診即時結算。參保居民在定點醫療機構就醫發生的醫療費用,屬于城鄉居民醫保基金支付的,定點醫療機構先行墊付,再由醫保經辦機構按規定定期與定點醫療機構結算;應由個人支付的醫療費用,由本人與定點醫療機構結清。暫不具備即時結算條件的,醫療費用由本人先行墊付,出院后到參保地醫保經辦機構按規定報銷。

參保居民應首先就在基層定點醫療機構就醫,需轉診轉院到參保地外市級以上(含市級)醫療機構的,應辦理轉診轉院手續,按規定享受醫保待遇;作為過渡性措施,對未按規定辦理轉診轉院手續(急診除外)的,按相應醫療機構級別報銷比例降低20個百分點。

跨年度住院的參保居民,應在當年12月31日結清醫療費用。次年仍繼續住院的,其上年符合規定的住院費用超過起付標準的,次年不再負擔起付標準費用;未超過起付標準的,上年負擔的起付標準費用計入次年累計計算。

參保人員在異地就醫即時結算定點醫療機構住院的，其醫療費用可通過異地就醫臺即時結算；在非即時結算定點醫療機構住院的，醫療費用由個人墊付，隨后持相關資料到參保地醫保經辦機構按規定報銷。

對按規定上轉的參保人員，上轉后只負擔上下級醫療機構起付標準的差額部分；按規定下轉的參保人員不再負擔轉入醫療機構起付標準。