2019年鄭州城鎮居民醫保報銷比例及報銷條件相關政策規定

城鎮居民醫療保險是以沒有參加城鎮職工醫療保險的城鎮未成年人和沒有工作的居民為主要參保對象的醫療保險制度。它是繼城鎮職工基本醫療保險制度和新型農村合作醫療制度推行后，*、國務院進一步解決廣大人民群眾醫療保障問題，不斷完善醫療保障制度的重大舉措。它主要是對城鎮非從業居民醫療保險做了制度安排。這一制度的出現在中國社會保險制度改革的歷程中具有重大意義，指明了中國社會保險制度改革的方向。那么2019年鄭州城鎮居民醫保報銷比例是多少？2019年鄭州居民醫保報銷條件和相關政策是什么？本文現代知識網整理了一些關于鄭州居民醫保報銷的相關知識，希望對你有幫助。

一、【城鄉居民基本醫保概念】

根據《國務院關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》、《河南省人民政府辦公廳關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的實施意見》等有關精神，把原城鎮居民醫保和新農合制度進行整合，從2017年開始實施新的城鄉居民基本醫療保險制度。

城鄉居民醫保實行個人繳費與政府補助相結合為主的籌資方式，參保居民可享受普通門診醫療待遇、門診慢性病醫療待遇、重特大疾病醫療待遇、住院醫療待遇（包括生育醫療待遇、新生兒醫療待遇）。

二、【參保繳費政策】

2018年度我市城鄉居民、全日制在校大中專院校學生個人年度繳費標準調整為每人每年220元。其中，最低生活保障對象、特困供養人員、喪失勞動能力的殘疾人、低收入家庭60周歲以上的老年人和未成年人以及符合規定的優撫對象,對經扶貧、民政部門認定確實無力繳納城鄉居民基本醫療保險費的建檔立卡貧困人口、困境兒童（以民政、扶貧、殘聯、衛計委認定為準），滎陽市衛計部門認定的計生家庭父母等人口（以衛計委負責解釋），所需個人年度繳費部分由財政承擔，并由各職能部門組織實施。

我市城鄉居民醫保費每年繳納一次,繳費時間原則上為每年的9月至12月,繳費次年享受城鄉居民醫保待遇。

三、【參保范圍】

在我市行政區域內不屬于職工基本醫療保險覆蓋范圍的人員參加城鄉居民醫保。未在本市進行參保登記的人員需提供戶口本或身份證到戶籍所在地鄉鎮勞動保障所辦理參保登記手續。

四、【新生兒醫療參保】

新生兒出生當年可享受城鄉居民醫保待遇。新生兒自出生之日起3個月內，新生兒父母持新生兒戶口本到戶籍所在地鄉鎮勞動保障所辦理參保手續，從出生之日起享受當年城鄉居民醫保待遇，并在繳費期按時足額繳納出生次年的城鄉居民醫保費。

五、【繳費方式】

根據繳費對象的不同，居民醫療保險費可采取以下幾種方式進行繳費：

（一）對本地常駐居民，主要通過社保經辦人員以行政村（社區）為單位集中征繳。

（二）不能實現集中征繳的或者參保人自愿獨立繳費的，繳費人可選擇采取以下方式繳納：

1.通過微信繳費。（微信搜索“河南稅務”公眾號，點擊“微服務”→社保費繳納；也可以搜索“鄭州稅務”公眾號，點擊下面“我的”→社保費申報）

2.通過支付寶繳費。（城市服務→社保→自然人社保費繳費）

3.通過“網上稅務局?河南省稅務局”APP軟件繳費。

4.通過9家金融機構（工行、建行、中行、農行、交行、郵儲行、農商行、鄭州銀行、中原銀行）營業網點繳費。

5.通過稅務部門辦稅服務廳窗口、自助辦稅終端繳費 。

6.財政補助個人繳費人員無需單獨繳費，由民政、扶貧、殘聯、衛計等部門負責組織實施。

六、【分級診療政策】

為引導參保患者合理就醫，省、市醫保管理部門在設計統籌報銷方案時也想了不少辦法：一是適當拉開了不同級別醫院的報銷起付線和報銷比例。在基層醫療衛生機構住院的，住院起付線低，報銷比例高；住院醫療機構級別越高，起付線越高，報銷比例越低。二是制定了異地就醫轉診轉院管理辦法。參保人員轉診轉院、急診、異地居住就醫遵循“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”的原則。對未經轉診或未及時辦理轉診手續的，其報銷比例將按規定予以降低，通過經濟杠桿引導參保居民到基層首診。

七、【門診醫療待遇】

一是普通門診醫療待遇。在基層定點醫療機構發生的普通門診醫療費用，可通過普通門診醫療待遇報銷。滎陽市城鄉居民門診統籌基金支付比例為：鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心（站、所）、村衛生室65％（僅限甲類藥品、診療項目）；年度內符合規定的門診費用統籌基金最高支付限額150元，不設起付線；參保居民門診統籌支付限額，限當年使用，下年度不結轉、不累計。享受門診規定病種醫療待遇的參保居民，可同時享受門診統籌待遇。

二是門診規定病種醫療待遇。對部分需長期在門診治療且醫療費用較高的疾病(或治療項目)納入門診規定病種管理范圍。參保人員每人可享受兩個門診規定病種待遇。門診規定病種每年申報、體檢、鑒定兩次。上半年經專家鑒定符合門診規定病種條件的參保人員于當年7月1日起享受門診規定病種待遇，下半年經專家鑒定符合門診規定病種條件的參保人員于次年1月1日起享受門診規定病種待遇。其中惡性腫瘤、異體器官移植、造血干細胞移植、慢性丙型肝炎患者可隨時申請。

我市城鄉居民基本醫療保險門診規定病種患者的門診治療費用實行限額管理，超出部分由個人負擔，參保人員門診規定病種合規的醫療費用,統籌基金支付70%,個人負擔30%，屬于個人負擔的費用,由本人與定點醫療機構結清。目前我市將惡性腫瘤 、異體器官移植 、造血干細胞移植等27種“門診規定病種”納入城鄉居民醫保基金支付范圍。

在2018年-2020年脫貧攻堅期內，對農村參保的建檔立卡人員簡化門診慢性病審批程序、縮短審批時間，實行隨時發病隨時申報，并于10個工作日內完成鑒定審批手續，發生的重特大疾病門診病種合規醫療費用，統籌基金支付比例提高到85%,經基本醫療保險、大病保險、困難群眾大病補充保險補償后，個人負擔的合規醫療費用，按醫保規定支付限額標準由市政府兜底保障，按照慢性病用藥目錄開藥，醫保部門報銷后給予全額補助（目錄外的不予補助）。所需資金納入市財政年度資金預算（具體實施辦法按照滎衛[2017]90號文件執行）。

八、【住院醫療待遇】

1、生育待遇：

參保居民住院分娩,符合計劃生育政策規定的享受生育醫療補助。補助標準為:順產700元；剖宮產1600元。實際住院總費用低于定額標準的據實結算,超過定額標準的按定額標準支付。

2、疾病住院待遇：參保居民住院醫療費用在醫保目錄范圍內按標準報銷，一年內最高報15萬元。2018年10月1日起調整報銷比例如下：

14周歲以下（含14周歲）參保居民起付標準減半；其他參保居民年度內在二類以上（含二類）定點醫療機構第二次及以后住院，起付標準減半。

九、【大病保險政策】

我省建立了城鄉居民大病保險制度，城鄉居民患大病花費高額醫療費用在基本醫保報銷后，還可以享受城鄉居民大病保險待遇，個人負擔符合規定的住院費用超過1.5萬元以上按以下標準再給予報銷：1.5萬元?5萬元（含5萬元）部分報銷50%；5萬元?10萬元（含10萬元）部分報銷60%；10萬元以上部分報銷70%；一年最高可報銷40萬元。

十、【困難群眾大病保險、困難群眾大病補充醫療保險政策】

困難群眾大病醫療保險、困難群眾大病補充醫療保險保障對象為具有我市戶口，參加城鄉居民基本醫療保險的居民，且符合下列條件之一的：建檔立卡貧困人口；特困人員救助供養對象；城鄉最低生活保障對象；困境兒童。困難群眾大病補充保險的保障范圍與城鄉居民基本醫療保險、大病保險相銜接，困難群眾患病住院經基本醫療保險、大病保險按規定報銷后，由大病補充保險對個人負擔的合規醫療費用再次給予報銷。大病補充保險與城鄉居民基本醫療保險、大病保險的報銷范圍一致。運行年度為每年1月1日起12月31日止，合規醫療費用與城鄉居民大病保險的范圍一致。

（一）困難群眾大病保險政策：2018年至2020年脫貧攻堅期內，參加我省城鄉居民基本醫療保險的農村貧困人口（即建檔立卡貧困人口、農村低保對象、農村特困人員救助供養對象），享受大病保險“一降一提高”政策，即起付線由1.5萬元降至0.75萬元；合規自付醫療費用報銷比例：0.75萬元?5萬元（含5萬元）的由50%提高至80%，5萬元?10萬元（含10萬元）的由60%提高至85%，10萬元以上由70%提高至95%。本條自2018年1月1日起執行。

（二）困難群眾大病補充醫療保險政策：困難群眾住院除享受基本醫療保險、大病醫療保險報銷，個人累計負擔的合規醫療費用超過3000元的，按以下規定報銷：3000?5000元（含5000元）部分按30%報銷；5000-10000元（含10000元）部分按40%報銷；10000?15000元（含15000元）部分按50%報銷；15000?50000元（含50000元）部分按80%報銷；50000元以上部分按90%報銷，沒有封頂線。

十一、【“一站式”即時結算】

（一）在本地定點醫院住院的參保居民，出院結算時，由基本醫保、大病保險、大病補充保險按規定直接報銷，個人只需繳納應由個人負擔的費用。

（二）參保居民需要到參保地以外醫院住院的，需要通過參保地具備轉診資格的醫院轉診并向參保地醫保經辦機構登記備案，如果就醫的醫院是異地就醫直接結算的定點醫院，可以直接報銷住院醫療費用；如果就醫的醫院不能即時結算，出院時由個人全額墊付醫療費用后持發票和住院病歷等到參保地醫保經辦機構服務大廳辦理城鄉居民基本醫療保險、大病保險、困難群眾大病補充保險報銷手續。

十二、【重特大疾病醫療保障政策】

我市將60個臨床路徑明確、療效確切且費用比較昂貴的病種（或治療項目）列入城鄉居民重特大疾病醫保保障范圍，其中住院病種33種、門診病種27種。凡參加我市城鄉居民醫療保險，所患疾病、診斷及治療方法符合重特大疾病病種規定，且經所治醫院專家組認定審批的患者可以按規定享受重特大疾病醫療保障待遇：即在指定的醫療機構就醫，按限價標準報銷，不設起付線；縣級、市級、省級醫療機構住院的報銷比例分別是80%、70%、65%；門診腹膜透析的報銷比例是85%，其他門診病種報銷比例是80%。

住院重特大疾病病種清單

十三、【轉診轉院、急診、異地居住就醫政策】

一、轉診轉院：是指參保人員從一家定點醫療機構轉入另一家定點醫療機構或非定點醫療機構住院治療的行為。參保人員在定點醫療機構就醫，因病情需要可以辦理轉診轉院。

參保人員由一家定點醫療機構轉往另一家定點醫療機構或異地就醫即時結算定點醫療機構，應當由轉出定點醫療機構經治醫生填寫轉診轉院申請表、科主任簽字、醫療機構醫保部門簽字蓋章。以下情況還需當日內（節假日延續）報參保地經辦機構審核備案：

（一）縣（市）參保人員轉往本縣（市）行政區域以外定點醫療機構的；

（二)市本級及縣（市）參保人員轉往市本級外異地就醫即時結算定點醫療機構的。

參保人員按規定經經辦機構審核備案后一年內，再次因同一疾病到同一家醫療機構住院治療的，可直接在參保地經辦機構辦理轉診轉院備案手續。

二、急診住院：是指瀕危患者、危重患者、急癥患者在醫療機構緊急搶救、診治的行為。

危重病人急需轉診轉院時，可先轉診轉院，轉診轉院３個工作日內按規定補辦轉診手續后，住院費用直接在醫院結算。

三、異地居住就醫：是指參保人員在鄭州市行政區域外有固定住所且居住一年以上，需在居住地住院的人員。參保人員異地居住就醫實行登記備案制。參保人員需異地居住就醫的，應當向參保地經辦機構提出申請,填寫《鄭州市省內異地居住就醫備案表》或《鄭州市跨省異地居住就醫備案表》，按要求填寫完整后交至社保大廳城鄉居民醫療待遇窗口備案。異地居住就醫人員應當在本人選擇的居住地治療。

鄭州市社會保險事務“一號咨詢”電話：68064000

居民醫療待遇電話：60253772   64651113

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