2025年青島醫(yī)保怎么報(bào)銷(具體報(bào)銷流程和比例是多少)

更新時(shí)間：2023-08-11 02:22:39 高考知識網(wǎng) www.comonvc.cn

青島醫(yī)保報(bào)銷流程為辦理住院手續(xù)的時(shí)候，有醫(yī)保的患者，要出示身份證、醫(yī)保證、然后辦理住院手續(xù)，登記住院，出院需要主治醫(yī)師開具診斷證明書，去門診收費(fèi)處蓋章生效;住院通知單，住院押金條收據(jù);身份證、醫(yī)保卡。

一、報(bào)銷比例

一、住院比例

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保：

1.三級醫(yī)院：

①一檔居民：70%;②二檔居民：55%;③少年兒童：80%。

2.二級醫(yī)院：

①一檔居民：80%;②二檔居民：75%;③少年兒童：85%。

3.一級醫(yī)院：

①一檔居民：85%;②二檔居民：85%;③少年兒童：90%。

職工醫(yī)保：

職工醫(yī)保參保人住院，年度累計(jì)在4萬元以下的部分:

退休(職)前在一、二、三級定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)分別報(bào)銷90%、88%、86%;

退休(職)后在一、二、三級定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)分別報(bào)銷95%、94%、93%;

年度累計(jì)4萬元以上的部分，不區(qū)分醫(yī)藥機(jī)構(gòu)級別，退休(職)前統(tǒng)一報(bào)銷95%，退休(職)后統(tǒng)一報(bào)銷97%。

二、報(bào)銷范圍

醫(yī)保目錄包括醫(yī)保藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍目錄，也就是我們常說的“三大目錄”。

為保障參保人員基本醫(yī)療需求，規(guī)范基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥、診療等方面的管理，青島市按照國家和省有關(guān)規(guī)定制定了基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的報(bào)銷范圍(俗稱“三大目錄”)。

參保人員在定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)生的符合三大目錄的相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)基金按照規(guī)定予以支付。

一、基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄

基本醫(yī)療保險(xiǎn)出于管理需要，將醫(yī)保藥品目錄內(nèi)的藥品分為甲、乙兩類。

1、甲類藥品

甲類藥品是指臨床治療必需、使用廣泛、療效好，同類藥品中價(jià)格低的藥品。參保人使用這類藥品時(shí)，可以全額納入報(bào)銷范圍，之后按規(guī)定比例報(bào)銷。

2、乙類藥品

乙類藥品是指可供臨床治療選擇使用、療效好，同類藥品中比甲類藥品價(jià)格高的藥品。參保人使用這類藥品時(shí)，需要個(gè)人自付一定比例，剩下的部分納入報(bào)銷范圍，再按規(guī)定比例報(bào)銷。

二、診療項(xiàng)目目錄

診療項(xiàng)目目錄是指臨床診療必需、安全有效、費(fèi)用適宜且由價(jià)格主管部門制定了收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的診療項(xiàng)目。

不予報(bào)銷的診療項(xiàng)目：如出診費(fèi)、視眼矯正費(fèi)以及各種美容、健美項(xiàng)目、非功能性整容、矯形手術(shù)等。

三、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄

醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄是指定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的，在接受診斷、治療和護(hù)理過程中必需的服務(wù)設(shè)施。

不予報(bào)銷的醫(yī)療服務(wù)設(shè)施：如急救車車費(fèi)、住院陪護(hù)費(fèi)、洗理費(fèi)和文娛活動費(fèi)等不能報(bào)銷。

醫(yī)保藥品目錄對藥品適應(yīng)癥范圍有規(guī)定和限制嗎?

按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄規(guī)定，對醫(yī)保藥品目錄內(nèi)有報(bào)銷限制規(guī)定的藥品，在規(guī)定范圍內(nèi)使用，醫(yī)保基金予以報(bào)銷;

醫(yī)保藥品目錄內(nèi)沒有特別規(guī)定的，發(fā)生的藥品費(fèi)用醫(yī)保基金予以支付。

三、報(bào)消條件

職工醫(yī)療保險(xiǎn)

1、首次參保與待遇享受政策：用人單位應(yīng)當(dāng)按照國家規(guī)定依法辦理職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保登記，參保職工自繳費(fèi)的次月起，享受職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。無雇工的個(gè)體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員(以下統(tǒng)稱靈活就業(yè)人員)，參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，不受參保地戶籍限制，自參保繳費(fèi)的次月起享受職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

2、參保單位因故中斷繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，自中斷繳費(fèi)的次月起暫停支付其職工的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇;參保單位從補(bǔ)齊欠費(fèi)和滯納金的次月起，恢復(fù)其職工的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。補(bǔ)繳中斷繳費(fèi)期間費(fèi)用的，只計(jì)算基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限，欠費(fèi)期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不納入醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付。靈活就業(yè)人員中斷繳費(fèi)的參照此規(guī)定執(zhí)行，中斷繳費(fèi)超過3個(gè)月的，設(shè)置3個(gè)月的待遇享受等待期(含繳費(fèi)當(dāng)月)。

居民醫(yī)療保險(xiǎn)

參加居民社會醫(yī)療保險(xiǎn)并按照規(guī)定在集中繳費(fèi)期繳費(fèi)的，社會醫(yī)療保險(xiǎn)待遇享受期為下一年度的1月1日至12月31日。

1、新入學(xué)的大學(xué)生按照規(guī)定及時(shí)參保繳費(fèi)的，自入學(xué)報(bào)到之日起享受居民社會醫(yī)療保險(xiǎn)待遇;嬰兒在出生六個(gè)月內(nèi)參加居民社會醫(yī)療保險(xiǎn)的，自出生之日起享受居民社會醫(yī)療保險(xiǎn)待遇;其他新符合參保條件的居民應(yīng)當(dāng)在三個(gè)月內(nèi)繳納居民社會醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，從繳費(fèi)次月起按照規(guī)定享受居民社會醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

2、符合參保條件未及時(shí)參保繳費(fèi)或者中斷參保繳費(fèi)的居民，可以在年度集中繳費(fèi)期內(nèi)辦理參保。參保時(shí)，應(yīng)當(dāng)補(bǔ)繳歷年應(yīng)由個(gè)人繳納的居民社會醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，并自繳費(fèi)次月起按照規(guī)定享受居民社會醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，補(bǔ)繳期間不享受居民社會醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

注意：自2023年度居民醫(yī)保集中繳費(fèi)期(2022年9-12月)開始，凡未在集中繳費(fèi)期內(nèi)繳費(fèi)的，重新繳費(fèi)時(shí)，在繳納當(dāng)年度個(gè)人應(yīng)負(fù)擔(dān)的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，有3個(gè)月的待遇等待期(含繳費(fèi)當(dāng)月)，只有等到待遇等待期結(jié)束后方能享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。