2025年東莞醫保怎么報銷(具體報銷流程和比例是多少)

更新時間：2023-08-16 16:09:46 高考知識網 www.comonvc.cn

東莞醫保報銷流程為辦理住院手續的時候，有醫保的患者，要出示身份證、醫保證、然后辦理住院手續，登記住院，出院需要主治醫師開具診斷證明書，去門診收費處蓋章生效;住院通知單，住院押金條收據;身份證、醫保卡。

一、報銷比例

住院報銷

1.在本市一級定點醫療機構住院的，基本醫療費用不足或等于8萬元的，按95%支付;8萬元以上，不足或等于16萬元的，按85%支付;16萬元以上，按75%支付;

2.在本市二級定點醫療機構住院的，基本醫療費用不足或等于8萬元的，按90%支付;8萬元以上，不足或等于16萬元的，按80%支付;16萬元以上，按70%支付;

3.在本市三級定點醫療機構住院的，基本醫療費用不足或等于8萬元的，按85%支付;8萬元以上，不足或等于16萬元的，按75%支付;16萬元以上，按65%支付。

門診報銷

參保人在其社區門診就醫點就醫發生符合規定的門診基本醫療費用，基本醫療保險基金按70%支付。按規定簽訂家庭醫生服務協議的參保人按75%支付。

二、報銷材料

住院報銷

1、本人有效身份憑證(電子醫保憑證、居民身份證或社會保障卡)原件1份

2、出院診斷證明書原件1份

3、出院通知書原件1份

4、《東莞市社會保險住院情況核實及自費項目簽字單》第二聯原件1份(市內醫院住院提供，下同)

5、《東莞市社會保險參保人住院登記信息確認書》第二聯原件1份(市內醫院住院提供，下同)

門診報銷

1、本人社會保障卡原件

2、本次就診門診處方原件(紙質版或電子版及份數，具體依所屬鎮街社區衛生服務中心要求)

3、門診病歷原件紙質1份

三、報銷流程

住院報銷

一、參保人到住院處通過現場方式提出申請，按要求提交紙質入院材料及社保卡或身份證原件。

二、工作人員收到申請材料之日起即時做出是否受理住院社保登記決定。經審查，參保人符合申請資格，并材料齊全、格式規范、符合法定形式的，予以辦理住院社保登記，填寫《東莞市社會保險參保人住院登記信息確認書》，參保人因不符合申請資格的，告知不予辦理住院社保登記原因;參保人因材料不全或不符合法定形式的，工作人員一次性告知需要補正的全部內容。

三、辦理住院登記后，參保人配合所住科室醫護人員做好身份、傷情(限外傷住院者)等信息核實工作，參保人及其家屬或單位代辦人詳細閱讀《東莞市社會保險住院情況核實及自費項目簽字單》并按要求簽名確認。社保經辦機構不定期派員到定點醫院復核住院參保人的身份。

四、出院進行社保結算，工作人員對符合結算資格，并材料齊全、格式規范、符合法定形式的予以辦理現場結算，參保人輸入社保卡密碼進行密碼驗證，密碼驗證通過后，完成現場結算報銷，參保人支付個人自付金額，領取相關單據;不符合結算資格或標準的不予辦理現場結算，告知參保人不予辦理現場結算原因;因材料不齊全、格式不規范、不符合法定形式的不予辦理現場結算，工作人員一次性告知需要補正的全部內容。

門診報銷

一、參保人在選定社區衛生服務機構掛號處掛號，就診后出示社會保障卡、門診處方、門診病歷等提出門診就醫報銷申請。

二、工作人員收到申請材料之日起即時做出是否受理門診就醫報銷決定。經審查，參保人符合申請資格，并材料齊全、格式規范、符合法定形式的，予以受理門診就醫報銷;參保人不符合申請資格的，工作人員告知不予受理門診就醫報銷原因;材料不全或不符合法定形式的，工作人員一次性告知需要補正的全部內容。

三、參保人配合工作人員人員做好身份信息核實工作。

四、門診就醫報銷，工作人員對符合結算資格，并材料齊全、格式規范、符合法定形式的予以辦理現場結算，參保人輸入社會保障卡密碼進行密碼驗證，密碼驗證通過后，完成現場結算報銷，參保人支付個人自付金額，領取相關單據;參保人不符合結算資格或標準的不予辦理現場結算，工作人員告知不予辦理現場結算原因;材料不齊全、格式不規范、不符合法定形式的不予辦理現場結算，工作人員一次性告知需要補正的全部內容。密碼驗證不通過的，不予現場結算，工作人員告知不予現場結算原因，并告知需找回密碼按照門診零報的流程在就診后1個月內到所屬社區衛生服務中心辦理零報。