為進一步完善我市居民醫(yī)療保障制度，健全多層次醫(yī)療保障體系，提高重特大疾病保障水，根據(jù)《四川省人民政府辦公廳關(guān)于全面開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的通知》（川辦發(fā)〔2014〕22號）文件精神，結(jié)合我市實際，并經(jīng)市政府同意，現(xiàn)就開展宜賓市城鄉(xiāng)居民大病保險工作有關(guān)事項通知如下：

一、總體要求

居民大病保險（以下簡稱大病保險）是在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費用給予進一步保障的一項制度性安排，是基本醫(yī)療保障制度的拓展、延伸和有益補充。開展大病保險工作應堅持以下原則:

（一）堅持以人為本，統(tǒng)籌安排。充分發(fā)揮基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助等制度的協(xié)同互補作用，切實解決人民群眾因病致貧、因病返貧的突出問題。

（二）堅持政府主導，專業(yè)運作。政府負責基本政策制定，組織協(xié)調(diào)、籌資管理，并加強監(jiān)管指導。由商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險，發(fā)揮商業(yè)保險機構(gòu)在控制醫(yī)療費用等方面的積極作用和專業(yè)優(yōu)勢，提高大病保險的運行效率、服務(wù)水和運行質(zhì)量。

（三）堅持責任共擔，持續(xù)發(fā)展。形成政府、個人和保險機構(gòu)共同分擔大病風險的機制，保障資金安全，實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。

（四）堅持保障基本，傾斜大病。提高城鄉(xiāng)特殊困難群體大病保險報銷比例。

（五）堅持市級統(tǒng)籌，規(guī)范運作。大病保險資金實行市級統(tǒng)籌，統(tǒng)一組織實施，保險資金獨立核算。

（六）堅持“一站”服務(wù)，提升效率。做好居民基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助、精準扶貧醫(yī)療救助之間的銜接，并按居民基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助、精準扶貧醫(yī)療救助先后順序報銷。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)和定點醫(yī)療機構(gòu)要積極協(xié)助大病保險承辦機構(gòu)開發(fā)大病保險理賠結(jié)算軟件，統(tǒng)一數(shù)據(jù)標準，實現(xiàn)信息互聯(lián)互通，為大病保險承辦機構(gòu)及時掌握大病患者診療情況開展巡查工作和理賠結(jié)算創(chuàng)造條件。結(jié)算報銷時，在市內(nèi)聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，醫(yī)療機構(gòu)應提供基本醫(yī)療保保險、大病保險和醫(yī)療救助“一站式”即時結(jié)算服務(wù)；在市內(nèi)未聯(lián)網(wǎng)和異地就醫(yī)的，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與大病保險承辦機構(gòu)應同步進行“一站式”即時結(jié)算，確保群眾方便、及時獲得大病保險服務(wù)。

二、籌資機制

（一）籌資標準。根據(jù)我市經(jīng)濟社會發(fā)展水、醫(yī)療保險籌資能力、患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用情況、基本醫(yī)療保險補償水，大病保險保障水等因素確定，大病保險籌資標準為30元?人。今后，可根據(jù)政策運行情況對籌資標準作適當調(diào)整。

（二）資金來源。大病保險資金從居民基本醫(yī)療保險基金中列支。當基金結(jié)余不足時可通過提高居民參保籌資標準來統(tǒng)籌解決。

三、保障內(nèi)容

（一）保障對象。大病保險保障對象為我市居民基本醫(yī)療保險參保人。

（二）保障范圍。基本醫(yī)療保險應按政策規(guī)定首先向參保人提供基本醫(yī)療保障。在此基礎(chǔ)上，大病保險主要在參保人患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用的情況下，對基本醫(yī)療保險報銷后需個人負擔的政策范圍內(nèi)費用給予保障。政策范圍內(nèi)費用是指實際發(fā)生的，合理的醫(yī)療費用，具體包括：在基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合《四川省基本醫(yī)療保險，工傷保險和生育保險藥品目錄》、《四川省基本醫(yī)療保險診療項目目錄》、《四川省基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項目范圍》的醫(yī)療費用。

（三）起付標準。在大病保險的一個保單年度內(nèi)，我市參保居民單次或累計需個人負擔的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用達到5000元以上的，大病保險承辦機構(gòu)按合同約定的報銷比例對參保居民個人負擔超過起付標準部分的政策范圍內(nèi)費用及時給予報銷。今后，可根據(jù)政策運行情況對起付標準作適當調(diào)整。

（四）報銷比例。對基本醫(yī)療保險報銷后需個人承擔的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用超過起付標準的部分實行分段報銷。具體報銷比例為：

個人承擔的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用在5000元?30000元的，超出部分按50%報銷；個人承擔的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用在30000元?60000元的，超出部分按60%報銷；個人承擔的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用在60000元以上的，超出部分按80%報銷。具體報銷比例以公開招標后中標結(jié)果為準。

下列特殊困難群體大病保險報銷比例在中標結(jié)果的基礎(chǔ)上相應提高10個百分點：

（1）城鄉(xiāng)居民最低生活保障對象；

（2）城鄉(xiāng)低收入家庭中的重度殘疾人（持中華人民共和國Ⅰ、Ⅱ級殘疾證）；

（3）納入民政重點優(yōu)撫對象的城鄉(xiāng)傷殘軍人、“三屬”人員（烈士遺屬、因公犧牲軍人遺屬、病故軍人遺屬）、在鄉(xiāng)老復員軍人、帶病回鄉(xiāng)退伍軍人和參戰(zhàn)參試退役人員等；

（4）城鎮(zhèn)“三無人員”（無勞動能力，無生活來源，無法定贍養(yǎng)人、扶養(yǎng)人、撫養(yǎng)人）；

（5）農(nóng)村五保供養(yǎng)對象。

（五）精準扶貧對象按有關(guān)規(guī)定辦理。

四、承辦方式

（一）明確承辦主體。市人力資源和社會保障局通過公開招標確定商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險業(yè)務(wù)。

（二）規(guī)范招標投標。堅持公開、公、公正和誠實信用的原則，建立健全招投標機制，規(guī)范招投標程序。招標內(nèi)容主要包括具體支付比例、凈賠付率（凈賠付率=理賠金額/總保費*100%），控制醫(yī)療費用措施、提供“一站式”結(jié)算服務(wù)以及配備的承辦、管理、技術(shù)力量等，其中具體支付比例（或籌資標準）、凈賠付率等價格因素權(quán)重分值不低于60%。符合基本準入條件的商業(yè)保險機構(gòu)依法自愿投標，并根據(jù)大病保險政策規(guī)定，嚴格按照招標文件要求進行精細測算、合理報價，制定承辦大病保險的具體工作方案，確保投標材料真實、合法、有效。

（三）加強合同管理。招標人與中標商業(yè)保險機構(gòu)簽署保險合同，明確雙方的責任、權(quán)利和義務(wù)，中標商業(yè)保險機構(gòu)以保險合同形式承辦大病保險，承擔經(jīng)營風險。大病保險合作期限原則上為2年，超過2年須重新招標確定大病保險承辦機構(gòu)。大病保險合作期限內(nèi)，保險合同一年一簽。合同內(nèi)容需要調(diào)整的，應嚴格規(guī)范調(diào)整程序，原則上不得下調(diào)合同約定支付比例。大病保險資金當年實際凈賠付率低于90%時，下一年度不得上調(diào)籌資標準；當年實際凈賠付率達到90%及以上且合同內(nèi)容有所調(diào)整時，方可調(diào)整下一年度籌資標準，下一年度籌資標準上調(diào)幅度不超過20%。因違反合同約定，或發(fā)生其他嚴重損害參保人權(quán)益的情況，合同雙方可以提前終止或解除合作，并依法追究責任。

（四）確保穩(wěn)定運行。為切實保障參保人實際受益水，促進大病保險長期穩(wěn)定運行，遵循收支衡、保本微利的原則，合理控制大病保險承辦機構(gòu)盈利率，對超額結(jié)余及虧損建立相應的風險調(diào)節(jié)機制。大病保險承辦機構(gòu)凈賠付率暫定在95%?100%之間，具體凈賠付率通過招標確定。實際凈賠付率低于中標凈賠付率10個百分點以內(nèi)的資金結(jié)余額，按50%的比例返還醫(yī)保基金；實際凈賠付率低于中標凈賠付率10個百分點以上的資金結(jié)余額，全部返還醫(yī)保基金；實際凈賠付率高于100%時，在100%?110%之間的虧損額由醫(yī)保基金分擔50%，超過110%以上的虧損額醫(yī)保基金不再分擔。

（五）嚴格準入條件。承辦大病保險的商業(yè)保險機構(gòu)必須達到國家規(guī)定的基本準入條件，并同時具備以下準入條件：

1．商業(yè)保險機構(gòu)總公司必須具有開展大病保險業(yè)務(wù)資格且批準同意其分支機構(gòu)開展大病保險業(yè)務(wù)，并提供業(yè)務(wù)、財務(wù)、信息技術(shù)等支持；

2．在我市已經(jīng)設(shè)立分支機構(gòu)；

3．配備熟悉我市醫(yī)保政策，且具有醫(yī)學等專業(yè)背景的專職服務(wù)隊伍，能夠提供駐點、巡查等大病保險專項服務(wù)，具備較強的醫(yī)療保險專業(yè)能力；

4．日常保險業(yè)務(wù)經(jīng)營合規(guī)，三年來未受到監(jiān)管部門或其他行政部門的重大處罰；

5．同一保險集團公司在一個統(tǒng)籌地區(qū)投標開展大病保險業(yè)務(wù)的子公司不超過一家，符合國家和省出臺的其他相關(guān)準入規(guī)定。

（六）加強資金管理。大病保險承辦機構(gòu)要嚴格按照財政部門確定的財務(wù)列支和會計核算辦法，加強大病保險資金管理。承辦大病保險獲得的保費實行單獨核算，確保資金安全，保證償付能力，承辦大病保險的保費收入按國家規(guī)定免征營業(yè)稅。承辦機構(gòu)應對大病保險資金單獨建賬進行明細核算。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)在公開招標結(jié)束后30日內(nèi)將大病保險資金按合同約定一次性劃轉(zhuǎn)大病保險承辦機構(gòu)。

五、監(jiān)督管理

（一）加強對商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險的監(jiān)管。大病保險承辦機構(gòu)違反合同約定或發(fā)生嚴重違規(guī)行為的，五年內(nèi)不得在市內(nèi)參與大病保險投標活動。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要通過日常抽查、建立投訴受理渠道等多種方式進行監(jiān)督檢查，杜絕少賠、漏賠、濫賠和賠付不及時等現(xiàn)象；要督促、考核大病保險承辦機構(gòu)按合同要求提高服務(wù)質(zhì)量和水，依法維護參保人信息安全，防止信息外泄和濫用，并對違約行為及時處理。

（二）強化對醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管和醫(yī)療費用的控制。相關(guān)部門和機構(gòu)要通過多種方式加強監(jiān)督管理，防控不合理醫(yī)療行為和費用，保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。通過大病保險承辦機構(gòu)審核的違規(guī)醫(yī)療費用按10%?20%給予獎勵，獎勵資金渠道按財政部門有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。定點醫(yī)療機構(gòu)要嚴格執(zhí)行有關(guān)診療技術(shù)規(guī)范，根據(jù)參保人的病情，合理選擇診療項目，合理用藥，嚴格控制目錄外醫(yī)療費用，遵守醫(yī)療保險制度規(guī)定，嚴格執(zhí)行逐級轉(zhuǎn)診制度，積極配合大病保險承辦機構(gòu)的巡查和監(jiān)控，依法提供相關(guān)資料。

（三）建立信息公開、社會多方參與的監(jiān)管制度。人力資源和社會保障部門、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)療機構(gòu)、大病保險承辦機構(gòu)要設(shè)立舉報信箱，公開舉報電話，暢通社會監(jiān)督渠道。

六、工作要求

（一）加強領(lǐng)導，嚴密實施。各縣（區(qū)）要充分認識開展大病保險的重要性，精心謀劃，周密部署，穩(wěn)妥推進。

（二）統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，加強協(xié)作。承保機構(gòu)要配備專門人員與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)聯(lián)合辦公，聯(lián)合開展醫(yī)保業(yè)務(wù)巡查、監(jiān)管。醫(yī)療機構(gòu)要自覺接受醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)和承保機構(gòu)的日常檢查，并按要求提供相關(guān)資料備查。

（三）強化宣傳，注重引導。各縣（區(qū)）要加強對大病保險政策的宣傳和解讀，密切跟蹤分析輿情，增強全社會的保險責任意識，使這項政策深入人心，得到廣大群眾和社會各界的理解和支持，為實施大病保險營造良好的社會環(huán)境。