城鎮職工基本醫療保險業務流程

及各業務環節的規定

一、參保登記

1、 參保單位攜帶以下證件和資料到社會保險經辦機構辦理參保登記手續：

(1)營業執照、批準成立證件或其他核準職業證件;

(2)單位職工身份證復印件，退休(職)人員身份證復印件及批準退休文件;

(3)工資花名冊和退休(職)養老金發放冊;

2、 新成立的單位自成立之日起30日內，持所需證件和資料到經辦機構辦理登記手續。

3、 參保單位發生單位名稱、法定代表人或負責人、開戶銀行帳號、職工增加、職工減少、職工退休(職)等變更事項時，在變更之日起30日內，持有關證件和資料到經辦機構辦理基本醫療保險變更手續。

4、 參保單位發生破產、撤銷、解散、合并、轉讓或者其他情形依法終止時，在終止之日起30日內，持有關證件和資料，到經辦機構辦理基本醫療保險注銷登記手續。

二、繳費核定

1、繳費比例。城鎮職工基本醫療保險費由用人單位和職工個人按上年度職工工資總額的8%繳納，其中：單位繳納6%，職工個人繳納2%。

2、繳費基數。在職職工繳費工資總額低于全省上年度在崗職工月均工資的60%的，按全省上年度在崗職工月均工資的60%確定繳費基數;高于全省上年度在崗職工月均工資300%的，按全省上年度在崗職工月均工資的300%確定個人繳費基數。

各類靈活就業人員以全省上年度在崗職工月均工資的60%為基數，按6%的比例繳費。

3、新成立單位的職工、初次就業職工和再就業的職工，從領取工資之月起繳納醫療保險費。醫療保險費一般按年度核定，年內參保人員減少或工資發生變化時，當年核定的醫療保險費不作調整，到下一年度再做調整;新退休(職)人員從退休(職)的次年起享受退休(職)人員醫療保險待遇;退休(職)人員劃轉個人賬戶的基數，按上年度12月份應發的退休費進行核定，年內退休費發生變化時，當年不作調整，到下一年度再做調整。

4、機關事業單位新錄用工作人員或跨市調入本市機關事業單位工作人員，按人力資源和社會保障部門核定的工資標準確定繳費基數。

5、 繳費工資總額按國家統計局1990年1月1日發布的《關于工資總額組成的規定》和《國家統計局關于機關和事業單位工作人員工資制度改革后勞動統計若干問題的通知》(國統字〔1992〕37號)的規定統計確認。

6、 按照參保單位提供的職工工資花名冊和退休(職)人員養老金花名冊，經辦機構核定醫療保險費繳費額，參保單位于每月10日前到地稅部門按照核定的標準足額繳納，其中職工個人應繳納的醫療保險費，由所在單位代扣代繳。

7、 國家機關和財政撥款事業單位繳納的醫療保險費在預算資金中列支，財政代扣代繳。

三、個人賬戶管理

1、參加城鎮職工基本醫療保險的職工，社保經辦機構為其建立個人賬戶。個人賬戶的支付范圍是：定點醫療機構發生的門診醫療費用，住院醫療期間應由個人承擔的費用，定點零售藥店購買符合規定的藥品費。

2、職工個人繳納的醫療保險費全額計入個人賬戶，單位繳納的醫療保險費分年齡段按一定比例劃入個人賬戶，45歲以下(含45歲)0.7%、45歲以上1%。

3、退休(職)人員按本人上年退休金(養老金)的3%建立個人賬戶。

4、對享受國家公務員醫療補助的參保人員(含退休、退職人員)，再按當年繳費工資的1%劃入個人賬戶。

5、參加城鎮職工基本醫療保險的各類靈活就業人員，按繳費基數的2%為其建立醫療保險個人賬戶，達到法定退休年齡并辦理退休手續、且個人繳納基本醫療保險費年限滿15年后，按本人上年底養老金的3%建立醫療保險個人賬戶。

四、定點醫療機構和藥店的管理

(一) 定點醫療機構

1、定點醫療機構審查和確定的原則是：方便參保人員就醫并便于管理;兼顧專科與綜合、中醫與西醫;注重發揮社區衛生服務機構的作用;促進醫療衛生資源的優化配置，提高醫療衛生資源的利用效率，合理控制醫療服務成本和提高醫療服務質量。

2、 經衛生行政部門批準并取得《醫療機構執業許可證》的醫療機構，以及經軍隊主管部門批準有資格開展對外服務的軍隊醫療機構，可以申請定點資格。

3、 定點醫療機構應具備的條件：符合區域醫療機構設置規劃;符合醫療機構評審標準;遵守國家有關醫療服務管理的法律、法規和標準，有健全和完善的醫療服務管理制度;嚴格執行國家、省、市物價部門規定的醫療服務和藥品的價格政策，經物價部門監督檢查合格;嚴格執行醫療保險制度的有關政策規定，建立了與醫療保險管理相適應的內部管理制度，配備了必要的管理人員和設備。

4、 愿意承擔醫療保險定點服務的醫療機構，應向市人社局提出書面申請，并提供以下材料：執業許可證副本;大型醫療儀器設備清單;上一年度業務收支情況和門診、住院診療服務量(包括門診診療人次、均每一診療人次醫療費;住院人數、人均住院天數、人均住院總費用、人均日住院醫療費等)，以及可承擔醫療保險服務的能力;符合醫療機構評審標準的證明材料;藥品監督管理和物價部門監督檢查合格的證明材料;其他相關材料。

5、市人社局根據醫療機構的申請及提供的各項材料對醫療機構進行審查。審查合格的發給定點醫療機構資格證書。

6、具備資格的定點醫療機構，要向市經辦機構提出申請，報送相關資料，市經辦機構根據定點醫療機構布局、醫療服務質量、醫療技術水等綜合因素，科學確定定點醫療機構，并簽定醫療服務協議、發放定點醫療機構標牌;將定點醫療機構名單報市人社局備案，同時向社會公布已確定的定點醫療機構，便于參保患者就醫。

7、 市經辦機構與定點醫療機構簽訂服務協議，主要內容包括：服務對象、服務范圍、服務內容、服務規范、統籌基金支付費用控制指標，醫療費用結算辦法、支付標準及違約責任等內容。

8、 醫療保險服務服務協議在年度考核的基礎上每一年簽定一次。市經辦機構可根據定點醫療機構履行協議情況及醫療保險運行情況，決定是否與定點醫療機構續簽協議;定點醫療機構也可決定是否與經辦機構續簽協議。協議期滿未辦理續簽手續的，協議自動終止。

9、 建立定點醫療機構年檢制度。由市人社局對定點醫療機構每年進行年檢，年檢不合格者，取消其定點醫療機構資格。

10、 定點醫療機構被暫停或取消定點資格后，市人社局向社會公告。醫療機構被取消定點資格后，經辦機構應收回定點醫療機構標牌，終止服務協議。醫療機構被取消定點資格后，一年內不再重新確定其定點資格。

(二)零售藥店

1、　零售藥店的醫療保險定點資格由市人社局審查確認。審查確認零售藥店資格應遵循下列原則：總體規劃、布局合理、擇優選擇;符合醫療保險服務要求，方便參保人員購藥;有利于規范醫療保險管理，提高服務質量;能夠保證醫療保險用藥品種和質量;能嚴格藥品價格管理，合理控制藥品服務成本;便于醫療保險管理。

2、 市人社局應根據確認零售藥店資格遵循的原則及醫療保險范圍、醫療保險計算機系統容量等對定點零售藥店的數量實行總量控制，并根據定點零售藥店的布局、服務質量以及參保人員需求變化等進行調整。

3、申請定點零售藥店資格應具備下列條件：

(1)持有《藥品經營許可證》、《藥品經營合格證》和《營業執照》，并經藥品監督管理部門年度審查合格的藥品零售企業和藥店;

(2)具有規范、完善的內部管理制度，能確保藥品質量，無假冒偽劣藥品銷售行為，無商業欺詐行為;

(3)有真實可靠的藥品購銷記錄和完備的經營資料;

(4)具有與藥品經營規模相適應，且相對穩定的營業場所、倉儲設施，營業面積(不含辦公、倉庫用房)達到60方米以上，設置專為醫保人員服務的區域和結算窗口;有明顯的夜間售藥標志和售藥窗口，且具備24小時服務能力的優先考慮定點;

(5)有適應醫療保險服務管理的設施;

(6)具備獨立的計算機管理系統和與醫療保險計算機管理系統聯網的條件，并配有相應的管理維護和操作人員(須取得二級以上合格證書);

(7)正式營業一年以上;

(8)至少有一名執業藥師，且確保營業時間在崗。其他營業人員須經藥品監督部門培訓合格。

4、　愿意承擔醫療保險定點服務的零售藥店，應向市人社局提出書面申請，并提供以下材料：

(1)《藥品經營許可證》、《藥品經營合格證》和《營業執照》原件及復印件;

(2)《藥品經營質量管理規范認證證書》原件及復印件;

(3)法人代表身份證、工作人員名冊、工作人員勞動關系證明、執業藥師注冊證或資格證、營業人員崗位資格證書和崗位合格證書原件及復印件;

(4)藥品監督、物價管理部門審查合格的證明材料原件及復印件;

(5)經營藥品清單及上年度會計報表;

(6)營業、倉儲、辦公用房產權證或使用權證明材料及復印件;

(7)市人社局所需的其他相關材料。

5、　市人社局在受理零售藥店的申請后，根據定點零售藥店設置的總體規劃定點零售藥店條件進行審查，審查合格的發給定點零售藥店資格證書。

6、 具備資格的定點零售藥店，要向市經辦機構提出申請，報送相關資料，市經辦機構根據定點零售藥店布局、服務質量及醫療保險相關要求等綜合因素，科學確定定點零售藥店，并簽定醫療服務協議、發放定點零售藥店標牌;將定點零售藥店名單報市人社局備案，同時向社會公布已確定的定點零售藥店，便于參保人員購藥。

7、　協議主要內容應包括：醫療保險基礎管理、購藥服務管理、藥品管理、購藥費用結算管理、違約責任、協議的中止或終止條件等。

8、 醫療保險服務協議在年度考核的基礎上每一年簽定一次。市經辦機構可根據定點零售藥店履行協議情況及醫療保險運行情況，決定是否與定點零售藥店續簽協議;定點零售藥店也可決定是否與經辦機構續簽協議。協議期滿未辦理續簽手續的，協議自動終止。

9、　定點零售藥店定點資格的條件發生變化，或出現合并、分立、類別、性質、法人代表人(負責人)、名稱、地點、經營范圍變更等情形的，在批準變更后的15個工作日內報市人社局、市經辦機構備案。 并應重新辦理定點資格確認手續。

五、醫療費用結算

(一)結算原則。 醫療保險費用結算堅持“以收定支、收支基本衡、有效控制、合理診療”的原則;以有利于規范醫療服務行為，保障參保人員醫療需求，提高醫療保險的社會化管理服務水為目的。

(二)結算條件。 醫療保險費用結算必須符合：

1、醫療保險定點就診制度;

2、基本醫療保險用藥范圍、診療項目管理、醫療服務設施范圍及支付標準;

3、基本醫療保險統籌基金起付標準、自付比例、最高支付限額規定。

(三) 門診費用的結算。

1、參保人員在定點醫療機構的門診醫療費用和在定點零售藥店的購藥費用，其符合醫療保險支付范圍的費用憑《醫療保險就醫證》，用個人賬戶資金(IC卡)或現金支付。

2、不屬于基本醫療保險基金支付范圍的診療項目、藥品等不得從個人賬戶中支付，由患者用現金結算。

(四) 住院醫療費用的結算。住院醫療費采取普通病種定額結算、特殊病種單病種結算、特殊診療項目限額結算、預付統籌基金相結合的結算方式。

1、定額結算。

(1)市經辦機構對不同級別的綜合性醫療機構，制定不同的普通疾病住院醫療費用定額結算標準;相同級別的醫療機構，采取相同的定額結算標準。個別專科醫院和個別科室可采取按單病種定額標準結算醫療費。

(2) 定額結算標準以同級定點醫療機構上一年住院患者均住院日、人均住院費用為基數，扣除應由參保人員自付部分及不合理醫療費用，綜合考慮基本醫療服務質量等因素，合理確定本年度住院醫療費用定額結算標準。

2、 特殊病種的結算。對患特殊疾病患者，統籌基金應承擔的費用，由定點醫療機構申報相關病歷資料，經辦機構審核確認后按照醫療保險政策規定給予據實結算。

3、預付統籌基金。對于管理服務規范、信用度較高、能夠嚴格執行醫療保險各項政策規定、連續兩年考核在良好等次以上的定點醫療機構，因資金周轉困難可采取預付統籌基金的辦法;預付的統籌基金在與定點醫療機構日常結算中要逐步核減，年內一次性結清。

(五) 參保人員出院時，定點醫療機構按規定及時與參保人員結清個人應付的費用。由統籌基金支付的醫療費用，由經辦機構與定點醫療機構結清。

參保人員個人自付費用包括：

1、基本醫療保險用藥范圍、診療項目管理、醫療服務設施范圍及支付標準以外的費用;

2、單價在100元以上的乙類藥品及基本醫療保險支付部分費用的診療項目，個人先自付20%的費用。其中，屬進口材料個人自付50%。

3、起付標準以下(含起付標準)費用;

4、最高支付限額以上費用。

5、起付標準以上，最高支付限額以下個人按規定負擔的費用。

(六) 統籌基金支付的醫療費用結算實行定期結算和期末結算。

1、定期結算按月進行。定點醫療機構每月10日前，將參保人員的住院醫療費用發票原件、相關病歷資料、醫療費用明細清單(清單應包括按自費、部分自付、統籌基金支付分類的藥品、診療項目和醫療服務設施的名稱、數量、單價，金額)等相關資料，報經辦機構審核結算。經辦機構在接到費用申報20日內向定點醫療機構撥付應由統籌基金支付醫療費用的90%，其余10%作為預留基本醫療保險費用質量保證金;

2、期末結算年終進行，經辦機構根據年終考核結果，支付預留基本醫療保險費用質量保證金。

(七) 個人帳戶結算。 在定點醫療機構和定點零售藥店刷卡產生的門診費用，每月25日為結帳日，將購藥明細清單報經辦機構審核撥付。

(八)異地住院結算。

1、 經定點醫療機構批準，經辦機構備案的異地轉院發生的基本醫療費用，先由參保人員或單位墊付，出院后將住院醫療費用發票原件、相關住院病歷資料、醫療費用明細清單等相關資料報經辦機構結算。

2、 參保人員出差、學習、探親期間因突發疾病需異地住院治療的，在住院后3日內由其所在單位(或家屬)到經辦機構辦理外診醫療登記，病情穩定后轉入定點醫療機構。異地住院醫療費用憑單位(社區)證明及外出依據、相關住院病歷資料復印件、醫療費用明細清單、發票原件等，由經辦機構按照醫療保險政策規定審核報銷。

3、 異地安置退休人員住院醫療費用先由個人或單位墊付，出院后一個月內憑單位證明、相關住院病歷資料復印件、醫療費用明細清單、發票原件等，到經辦機構按照醫療保險政策規定審核報銷。