西藏自治區(qū)開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作實施方案

為進一步減輕大病患者看病就醫(yī)負擔，有效提高重特大疾病醫(yī)療保障水，進一步完善我區(qū)城鄉(xiāng)居民大病保險制度，建立健全多層次醫(yī)療保障體系，根據《國務院辦公廳關于全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見》（國辦發(fā)〔2015〕57號）精神，結合我區(qū)實際，制定本實施方案。

一、總體目標

在城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱城鎮(zhèn)居民醫(yī)保）和農牧區(qū)醫(yī)療制度的基礎上開展城鄉(xiāng)居民大病保險（以下簡稱大病保險），到2017年，建立起比較完善的大病保險制度，與醫(yī)療救助等制度緊密銜接，共同發(fā)揮托底保障功能，防止發(fā)生家庭災難性醫(yī)療支出，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障的公性得到顯著提升。

二、工作原則

（一）堅持以人為本、保障大病。建立完善大病保險制度，不斷提高大病保障水和服務可及性，著力維護人民群眾健康權益，切實避免人民群眾因病致貧、因病返貧。

（二）堅持政府主導、專業(yè)承辦。強化政府在制定政策、組織協(xié)調、監(jiān)督管理等方面職責的同時，采取商業(yè)保險機構承辦大病保險的方式，發(fā)揮市場機制作用和商業(yè)保險機構專業(yè)優(yōu)勢，提高大病保險的運行效率、服務水和質量。

（三）堅持風險共擔、動態(tài)調整。按照保本微利、收支衡的原則，合理控制商業(yè)保險機構盈利率，商業(yè)保險機構因承辦大病保險出現(xiàn)超過協(xié)議約定的結余，向財政廳返還資金；因城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保政策調整等政策性原因給商業(yè)保險機構帶來虧損時，由財政廳和商業(yè)保險機構分攤，具體分攤比例應在保險協(xié)議中載明。

三、籌資機制

（一）籌資標準。結合我區(qū)經濟社會發(fā)展水、患大病發(fā)生的高額醫(yī)療費用情況、以往大病保險支付情況、大病保險保障水等因素，做好資金測算，具體由人力資源社會保障廳、衛(wèi)生計生委、財政廳共同協(xié)商，合理確定我區(qū)城鎮(zhèn)居民大病保險和農牧民大病保險的籌資標準。根據實際情況可實行動態(tài)調整。

（二）資金來源。自治區(qū)財政全額保障。

（三）統(tǒng)籌層次。為提高資金使用效率，增強資金抗風險能力，實行自治區(qū)級統(tǒng)籌。

（四）資金管理。由財政廳依據當年城鎮(zhèn)居民參保人數和享受免費醫(yī)療政策農牧民人數，按年度籌資標準撥給具體承辦的商業(yè)保險機構，并與商業(yè)保險機構簽訂成本利潤率控制和風險調節(jié)協(xié)議。

四、保障內容

（一）保障對象。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保人員和享受我區(qū)免費醫(yī)療政策的農牧民。

（二）保障范圍。大病保險的保障范圍要與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、農牧區(qū)醫(yī)療制度相銜接。保障對象患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用，現(xiàn)行城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和農牧區(qū)醫(yī)療制度按規(guī)定支付后個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用給予保障。高額醫(yī)療費用以個人年度累計負擔的合規(guī)醫(yī)療費用超過統(tǒng)計部門公布的上一年度城鎮(zhèn)居民、農牧民年人均可支配收入作為主要測算依據。合規(guī)醫(yī)療費用是指實際發(fā)生、符合診療規(guī)范、治療必需、合理的醫(yī)療費用。由人力資源社會保障廳和衛(wèi)生計生委分別研究制定全區(qū)城鎮(zhèn)居民和農牧民大病保險具體報銷范圍，以及就醫(yī)、結算管理等基本政策要求。

（三）保障水。

1.起付線標準。我區(qū)大病保險起付線標準以統(tǒng)計部門公布的上一年度城鎮(zhèn)居民、農牧民年人均可支配收入作為主要測算依據，由人力資源社會保障廳、衛(wèi)生計生委會同財政廳結合我區(qū)實際確定。

2.支付比例。按照醫(yī)療費用高低分段制定大病保險支付比例，醫(yī)療費用越高，支付比例越高，原則上支付比例應達到50%以上，具體由人力資源社會保障廳、衛(wèi)生計生委和財政廳根據當年籌資情況，合理制定支付比例。

3.最高支付限額。保險年度內最高補償限額根據當年籌資情況，綜合考慮歷年標準、資金承受能力等，經人力資源社會保障廳、衛(wèi)生計生委會同財政廳共同研究確定。

隨著城鄉(xiāng)居民收入變化情況，大病保險籌資能力、管理水提高，實時調整起付線標準、支付比例和最高支付限額，切實有效減輕大病患者個人醫(yī)療費用負擔。

五、承辦方式

(一)確定承辦主體。由人力資源社會保障廳、衛(wèi)生計生委通過政府招標方式選定商業(yè)保險機構承辦大病保險業(yè)務，在正常招投標不能確定承辦機構的情況下，采取談判或政府明確承辦機構的辦法產生。商業(yè)保險機構必須達到國家規(guī)定的基本準入條件，要依法投標，承擔經營風險。對商業(yè)保險機構承辦大病保險的保費收入，按現(xiàn)行規(guī)定免征營業(yè)稅，免征保險業(yè)務監(jiān)管費。

(二)規(guī)范招標投標與合同管理。堅持公開、公、公正和誠實信用的原則，建立健全招投標機制，規(guī)范招投標程序。招標主要包括具體支付比例、盈虧率、配備的承辦和管理能力等內容。人力資源社會保障廳、衛(wèi)生計生委應與中標的商業(yè)保險機構簽署保險合同，明確雙方的責任、權利和義務,合同期限原則上不低于3年。因違反合約或發(fā)生其他嚴重損害參保人權益的情況，可按照約定提前終止或解除合同，并依法追究責任。

（三）提高承辦服務的能力和水。規(guī)范資金管理，商業(yè)保險機構承辦大病保險獲得的保費實行單獨核算，確保資金安全和償付能力。商業(yè)保險機構要建立健全服務網絡，加強專業(yè)隊伍建設，提高服務能力和管理服務效率，優(yōu)化服務流程，為我區(qū)城鄉(xiāng)居民提供更加高效便捷的服務。

六、加強監(jiān)督管理

相關部門要各負其責，協(xié)同配合，強化服務意識，切實保障城鄉(xiāng)居民權益。人力資源社會保障廳、衛(wèi)生計生委等部門作為城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和農牧區(qū)醫(yī)療制度的主管部門和招標人，要建立對商業(yè)保險機構獎懲和風險防范機制，通過定期與不定期抽查、建立投訴受理渠道等多種方式進行監(jiān)督檢查，督促商業(yè)保險機構按合同要求提高服務質量和水，強化基金管理，加強對醫(yī)療機構、醫(yī)療服務行為和質量的監(jiān)管；西藏保監(jiān)局要加強商業(yè)保險機構從業(yè)資格審查以及償付能力、服務質量和市場行為監(jiān)管，依法查處違法違規(guī)行為。

七、工作要求

(一)加強組織領導。開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作是深化醫(yī)療保障制度改革的重要舉措，政策性強，涉及面廣，地方各級人民政府要高度重視，切實加強領導，明確職責分工，落實部門責任，確保城鄉(xiāng)居民大病保險工作全面實施。

（二）做好制度銜接。強化基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助、疾病應急救助等制度間的銜接，各級人力資源社會保障、衛(wèi)生計生、民政等部門要按照職責分工，加強溝通協(xié)調，完善現(xiàn)有政策，做好管理與經辦服務等銜接。

（三）做好工作落實。人力資源社會保障廳、衛(wèi)生計生委等部門要按照職責分工，抓緊制定各自的實施細則，細化工作要求，及時組織落實。解決好實施過程中出現(xiàn)的新問題、新情況，工作推進過程中出現(xiàn)的重大問題或政策需要動態(tài)調整的及時向自治區(qū)人民政府報告。