醫療保險費用支出方法

(一)醫療費用的償付。

參保人患病并發生醫療費用后，醫療保險機構對其進行經濟補償的費用支出，稱為醫療費用的償付。它只包括用于償付在醫療保險保障范圍內發生的醫療服務直接費用支出，而與醫療服務有關的間接費用(如患病期間病人的收入損失、去醫院就診所支付的交通費、住宿費等)不包括在內。通常醫療補償費支出占醫療保險基金的80%~90%。在我國城鎮職工基本醫療保險制度中，基本醫療保險基金是根據以收定支、收支衡、略有結余的原則進行醫療費用補償的。

(二)管理費。

管理費是指醫療保險機構為了維持正常的運作所需要的與醫療保險服務業務有關的各種費用支出。主要包括：

1、工資：專職和兼職醫療保險管理人員的工資;

2、公務和勞務支出：出差、宣傳、培訓、調研、資料報表和監督等;

3、水、電、煤、氣和房租;

4、資產折舊和設備維護;

5、其他：獎金等。

一些國家的管理費較高，包括醫療保險機構人員的工資、獎金、福利或直接提供醫療保險覆蓋服務的醫生的工資以及保險機構的新型設備、設施和業務費等。美國的管理費最高，達25%;加拿大較低，僅為7%。一般認為將管理費控制在10%以內為宜。在我國，這部分費用是不允許在醫療保險基金中提取的，而是由財政撥款解決。

(三)風險儲備金。

風險儲備金是指醫療保險機構為應付超常醫療風險，指按照有關規定從醫療保險費中按一定比例提取的一種專用后備金。主要用于超常風險(如某種疾病的大流行)發生時，能夠有足夠的資金保障參保人的基本權益。國外一些文獻認為，風險儲備金的提取比例通常占保險費的4%~8%。

繳納基本醫療保險費的方法

首先，各統籌地區要確定一個適合當地職工負擔水的個人基本醫療保險繳費率，一般為工資收入的2%，有條件的地區也可以適當提高個人繳費的比例。

其次，由個人以本人工資收入為基數，按規定的當地的個人繳費率繳納基本醫療。在個人繳費基數，應該指出不是按本人基本工資或標準工資為基數，而是按國家統計局規定的工資收入統計口徑為基數，即以全部工資性收入，包括各類獎金、勞務收入和實物收入等所有工資性收入為基數，乘以規定的個人繳費率，即為本人應繳納的基本醫療保險費。

第三，個人繳費一般不需個人到社會保險經辦機構去繳納，而是由單位從工資收入中。

參加醫保人員就醫方法

首先，參保人員要在基本醫療保險定點醫療機構就醫、購藥，也可掛處方到定點零售藥店外購藥品。在非定點醫療機構就醫和非定點藥店購藥發生醫療費用，除符合轉診等規定條件外，基本醫療保險基金不予支付。

其次，所發生醫療費用必須符合基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施標準的范圍和給付標準的醫療費用才能由基本醫療保險按規定予以支付。超出部分，基本醫療保險將按規定不予支付。

第三，對符合基本醫療保險支付范圍的醫療費用，要區分是屬于統籌基金支付范圍還是屬于個人帳戶支付范圍。屬于統籌基金支付范圍的醫療費用，亦即屬于統籌基金起付標準以上費用由統籌基金按比例支付，最高支付到封頂額為止。個人也要負擔部分醫療費用，封頂額以上費用則全部由個人支付或通過參加補充醫療保險、商業醫療保險等途徑解決。起付標準以下醫療費用由個人帳戶解決，個人帳戶有結余的，也可以支付統籌基金支付范圍內應由個人支付的部分醫療費用。

假定：某職工在一個年度內到規定的定點醫療機構，看了一次門診，發生醫療費用200元;兩次住院發生醫療費用分別為20000元和10000元，其中兩次住院分別發生超出基本醫療保險藥品目錄和診療項目等費用2000元和1000元;當地統帳支付范圍按門診和住院劃分，住院起付標準第一次為800元，第二次為500元，統籌支付范圍費用的支付比例為90%，最高支付限額為20000元。那么，這些醫療費用該怎樣支付呢?

1.門診的醫療費用將直接由個人帳戶支付，如果該職工個人帳戶有500元，則支付200元，尚有300元結余。

2.對第一次住院費用的20000元，需要先扣除超基本醫療保險支付范圍醫療費用2000元，再扣除起付標準800元，對剩余部分的醫療費用的17200元，將由統籌基金支付15480元。

3.對第二次住院費用的10000元，需要先扣除超基本醫療保險支付范圍醫療費用1000元，再扣除起付標準500元，對剩余部分的醫療費用的8500元，可由統籌基金支付7650元，但由于第一次住院已經由統籌基金支付15480元，而最高支付限額為20000元，因此，對第二次住院費用也只能由統籌基金支付4520元。從該職工全年醫療費用負擔情況看，總共花費30200元，統籌基金支付了20000元，個人帳戶可支付500元，個人需要負擔9700元。

醫療保險報銷的相關知識

1、門、急診醫療費用：在職職工年度內(1月1日~12月31日)符合基本醫療保險規定范圍的醫療費累計超過2000元以上部分。

2、結算比例：合同期內派遣人員2000元以上部分報銷50%，個人自付50%;在一個年度內累計支付派遣人員門、急診報銷最高數額為2萬元。

3、參保人員要妥善保管好在定點醫院就診的門診醫療單據(含大額以下部分的收據、處方底方等)，作為醫療費用報銷憑證。

4、三種特殊病的門診就醫：參保人員患惡性腫瘤放射治療和化學治療、腎透析、腎移植后服抗排異藥需在門診就醫時，由參保人就醫的二、三級定點醫院開據“疾病診斷證明”，并填寫《醫療保險特殊病種申報審批表》，報區醫保中心審批備案。這三種特殊病的門診就醫及取藥僅限在批準就診的定點醫院，不能到定點零售藥店購買。發生的醫療費符合門診特殊病規定范圍的，參照住院進行結算。