紹興市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法（試行）

第一章總則

第一條為統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展，完善基本醫(yī)療保障體系，提高城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障水，促進(jìn)經(jīng)濟(jì)社會(huì)和諧發(fā)展，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》及國(guó)家有關(guān)基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定，結(jié)合本市實(shí)際，制定本辦法。

第二條全市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)一整合為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱居民醫(yī)保）。

第三條居民醫(yī)保應(yīng)遵循“城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、全面覆蓋、多方籌資、合理分擔(dān)”的原則。

第四條居民醫(yī)保實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌、屬地管理，實(shí)施調(diào)劑金制度。紹興市區(qū)、各縣（市）分別作為居民醫(yī)保參保地，負(fù)責(zé)當(dāng)?shù)爻青l(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金（以下簡(jiǎn)稱居民醫(yī)�；�金）的籌集、使用和管理。

根據(jù)上級(jí)規(guī)定、經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展和居民醫(yī)保運(yùn)行情況，可對(duì)居民醫(yī)保的籌資標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)療保險(xiǎn)待遇進(jìn)行調(diào)整。具體由市人力社保行政部門和市財(cái)政部門提出，報(bào)市人民政府同意后實(shí)施。

各縣（市）根據(jù)總體框架，結(jié)合本地實(shí)際和當(dāng)?shù)鼐用襻t(yī)保運(yùn)行情況，確定當(dāng)?shù)鼐用襻t(yī)保的籌資標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第五條本市戶籍的城鄉(xiāng)居民，除下列人員外，均可依據(jù)本辦法參加居民醫(yī)保：

（一）已參加本市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的；

（二）已參加異地基本醫(yī)療保障的。

本市學(xué)校、幼兒園在冊(cè)的非本市戶籍的學(xué)生（兒童）也可依據(jù)本辦法參加居民醫(yī)保。

第六條城鄉(xiāng)居民包括成年人和未成年人（學(xué)生）。

（一）成年人是指：本市戶籍且未參加本市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或異地基本醫(yī)療保障的18周歲及以上人員（不含在校生）。

（二）未成年人（學(xué)生）是指：本市學(xué)校、幼兒園在冊(cè)的學(xué)生（兒童），本市戶籍未滿18周歲且未入本市學(xué)校、幼兒園就讀的人員。

第七條各縣（市）政府全面負(fù)責(zé)當(dāng)?shù)氐木用襻t(yī)保工作，貫徹執(zhí)行國(guó)家有關(guān)居民醫(yī)保法律、法規(guī)和政策，制定居民醫(yī)保配套政策，督促有關(guān)部門做好當(dāng)?shù)鼐用襻t(yī)�；�金的籌集、管理、運(yùn)行和當(dāng)?shù)鼐用襻t(yī)保的“一卡通”工作。

第八條市和各縣（市）人力社保行政部門負(fù)責(zé)居民醫(yī)保工作，其下屬的社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體承辦所轄地居民醫(yī)保有關(guān)工作。

發(fā)改、財(cái)政（地稅）、衛(wèi)生、食品藥品監(jiān)管、審計(jì)、教育、民政、殘聯(lián)、公安等部門按照各自職責(zé)協(xié)同做好本辦法的實(shí)施工作。

第九條居民醫(yī)保的醫(yī)療保險(xiǎn)年度為自然年度，即當(dāng)年的1月1日起至12月31日止。

第二章基金的籌集管理

第十條居民醫(yī)保籌資標(biāo)準(zhǔn)每人每年不低于500元，財(cái)政補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)每人每年不低于250元。各地可根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際制定相應(yīng)的籌資標(biāo)準(zhǔn)。

第十一條持有《紹興市最低生活保障社會(huì)救濟(jì)證》或《紹興市困難家庭救助證》家庭中的人員、持有《中華人民共和國(guó)殘疾人證》且殘疾等級(jí)在二級(jí)及以上的人員、重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象，其個(gè)人繳費(fèi)部分由財(cái)政按規(guī)定全額補(bǔ)助。

第十二條居民醫(yī)保費(fèi)按年收繳。參保人員在規(guī)定時(shí)間內(nèi)足額繳費(fèi)后，按本辦法規(guī)定享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。參保人員在超過規(guī)定繳費(fèi)時(shí)間后要求參保的，其費(fèi)用按全年標(biāo)準(zhǔn)繳納，醫(yī)療保險(xiǎn)待遇從繳費(fèi)當(dāng)月起的三個(gè)月后享受。

參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)中斷（或終止）后的人員，參加居民醫(yī)保且全額繳費(fèi)，中間連續(xù)無間斷的，從繳費(fèi)的次月起享受居民醫(yī)保待遇。

第十三條新生兒需參加出生當(dāng)年度居民醫(yī)保的，可在出生2個(gè)月內(nèi)，由其父母持新生兒戶籍證明材料到所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）辦理參保手續(xù)，其個(gè)人繳納的費(fèi)用按全年標(biāo)準(zhǔn)繳納，醫(yī)療保險(xiǎn)待遇從出生之日起享受。

第十四條居民醫(yī)�；�金當(dāng)年不足支付的，由歷年結(jié)余基金支付，歷年結(jié)余基金仍不足支付的，由財(cái)政補(bǔ)貼。

第十五條各縣（市）可根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際，規(guī)定居民醫(yī)保參保人員的具體繳費(fèi)時(shí)間和方式。

第三章醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

第十六條參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)所發(fā)生的符合《浙江省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》、《浙江省基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄》規(guī)定除自費(fèi)、自理費(fèi)用外的醫(yī)療費(fèi)用（以下簡(jiǎn)稱政策范圍內(nèi)費(fèi)用），起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以內(nèi)的按本辦法規(guī)定支付。

居民醫(yī)保的家庭病床、特殊病種的診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療范圍、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和市外特約醫(yī)院管理等均按照職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第十七條參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的起付標(biāo)準(zhǔn)為：三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)800元，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)600元，其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)和實(shí)行國(guó)家基本藥物制度的鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、衛(wèi)生院及所轄服務(wù)站（以下簡(jiǎn)稱基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)）400元。

（一）同一醫(yī)保年度內(nèi)多次住院的，第二次起付標(biāo)準(zhǔn)以入住醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)的50％計(jì)算，第三次住院起不再計(jì)算起付標(biāo)準(zhǔn)；

（二）參保人員在不同級(jí)別醫(yī)院住院的，個(gè)人自付費(fèi)用必須達(dá)到高一級(jí)醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)額度（包括家庭病床）后方可由居民醫(yī)�；�金按規(guī)定支付。住院期間發(fā)生轉(zhuǎn)院的，起付標(biāo)準(zhǔn)按一次計(jì)算。從低級(jí)別醫(yī)院轉(zhuǎn)往高級(jí)別醫(yī)院時(shí)，起付標(biāo)準(zhǔn)按高級(jí)別醫(yī)院計(jì)算；從高級(jí)別醫(yī)院轉(zhuǎn)往低級(jí)別醫(yī)院時(shí)，起付標(biāo)準(zhǔn)不再調(diào)整；

（三）急診留院觀察后直接住院的，起付標(biāo)準(zhǔn)按一次計(jì)算。留院觀察后未住院的，不作住院計(jì)；

（四）不符合住院指征的住院費(fèi)用不納入住院報(bào)銷范圍；

（五）特殊病種門診的起付標(biāo)準(zhǔn)為400元。

第十八條一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)，參保人員在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)普通門診醫(yī)療發(fā)生的政策范圍內(nèi)費(fèi)用，居民醫(yī)�；�金報(bào)銷不低于25%。

有條件的縣（市），居民醫(yī)保的普通門診待遇可擴(kuò)大至當(dāng)?shù)仄渌�醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

普通門診醫(yī)療費(fèi)用，在就醫(yī)時(shí)即時(shí)刷卡報(bào)銷。

各縣（市）可根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際，規(guī)定參保人員在一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)普通門診醫(yī)療累計(jì)凈報(bào)銷限額。

第十九條一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)，參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療的，居民醫(yī)�；�金報(bào)銷不低于70%，其中在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療的，居民醫(yī)�；�金報(bào)銷不低于75%。

特殊病種門診的報(bào)銷比例與相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的報(bào)銷比例相同。

第二十條一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)，參保人員住院和特殊病種門診發(fā)生的政策范圍內(nèi)費(fèi)用，累計(jì)最高支付限額應(yīng)達(dá)到當(dāng)?shù)厣夏甓瘸擎?zhèn)居民人均可支配收入的6倍以上。

第二十一條參保人員需轉(zhuǎn)市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，應(yīng)由定點(diǎn)醫(yī)院副主任醫(yī)師以上職稱人員提出意見且經(jīng)該醫(yī)療機(jī)構(gòu)同意，也可經(jīng)當(dāng)?shù)厣鐣?huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意，每次轉(zhuǎn)市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)只限一家醫(yī)院。

參保人員經(jīng)同意轉(zhuǎn)外地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，或臨時(shí)外出突發(fā)疾病在當(dāng)?shù)囟�點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，其符合居民醫(yī)�；�金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，先由個(gè)人按特約醫(yī)院自理10?15%、非特約醫(yī)院自理20?30%后，再按規(guī)定結(jié)算。

第二十二條各縣（市）可根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際，實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)和學(xué)生（兒童）意外傷害保險(xiǎn)。所需費(fèi)用可另行籌集，也可從居民醫(yī)�；�金中列支。

第二十三條下列醫(yī)療費(fèi)用不納入居民醫(yī)�；�金支付范圍：

（一）應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的；

（二）應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；

（三）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；

（四）在境外就醫(yī)的。

第四章監(jiān)督管理

第二十四條各級(jí)人力社保行政部門會(huì)同有關(guān)部門應(yīng)積極推進(jìn)居民醫(yī)保結(jié)算制度改革，實(shí)施總額控制下的多種結(jié)算方式，有效控制醫(yī)療費(fèi)用過快增長(zhǎng)，減輕參保人員負(fù)擔(dān)。

第二十五條　居民醫(yī)�；�金堅(jiān)持收支衡的原則，實(shí)行收支兩條線管理。任何部門、單位和個(gè)人均不得擠占、挪用基金，也不得用于衡財(cái)政預(yù)算。

第二十六條根據(jù)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的具體實(shí)施情況，建立調(diào)劑金制度，具體辦法另行制定。

第二十七條對(duì)居民醫(yī)保工作成績(jī)顯著的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員以及舉報(bào)投訴居民醫(yī)保違規(guī)行為者,以適當(dāng)方式給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)。

第二十八條　實(shí)施居民醫(yī)保政策中，違反《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》有關(guān)規(guī)定的，由有關(guān)行政部門依法予以處罰。

第二十九條各級(jí)人力社保行政部門和社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員濫用職權(quán)、徇私舞弊、玩忽職守，構(gòu)成違紀(jì)的，依法予以行政處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

第五章附則

第三十條本辦法所稱自費(fèi)費(fèi)用是指不列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍、按規(guī)定完全由參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)的項(xiàng)目費(fèi)用。如基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄范圍外藥品、診療項(xiàng)目和伙食費(fèi)，空調(diào)費(fèi)，中藥煎藥費(fèi)等。

自理費(fèi)用是指雖列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍但按規(guī)定由參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)一定比例的費(fèi)用。如乙類藥品、檢查、治療中按比例自理部分，床位費(fèi)超過規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)以上部分，材料費(fèi)中超過最高限額部分，轉(zhuǎn)外就醫(yī)按比例個(gè)人承擔(dān)部分等。

自付費(fèi)用是指列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍但按規(guī)定由參保人員自己負(fù)擔(dān)的起付標(biāo)準(zhǔn)和報(bào)銷時(shí)個(gè)人按比例負(fù)擔(dān)的部分。

第三十一條本辦法由紹興市人力社保行政部門負(fù)責(zé)解釋。

第三十二條各縣（市）可根據(jù)本辦法規(guī)定制定實(shí)施意見。

第三十三條　本辦法自2013年1月1日起施行�！督B興市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)紹興市區(qū)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障試行辦法的通知》（紹政辦發(fā)〔2007〕10號(hào)）、《紹興市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)紹興市區(qū)未成年人醫(yī)療保障試行辦法的通知》（紹政辦發(fā)〔2007〕11號(hào)）、《紹興市人民政府關(guān)于進(jìn)一步完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見》（紹政發(fā)〔2010〕60號(hào)）同時(shí)作廢。其他我市原新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民和未成年人醫(yī)保政策規(guī)定與本辦法不一致的，以本辦法為準(zhǔn)。