市人民政府關于印發黃岡市整合城鄉居民基本醫療保險制度實施方案的通知

各縣、市、區人民政府，龍感湖管理區、黃岡高新區管委會、黃岡白潭湖片區籌委會，市政府各部門：

根據《省人民政府關于印發湖北省整合城鄉居民基本醫療保險制度工作方案的通知》（鄂政發〔2016〕20號）精神，為做好我市整合城鄉居民基本醫療保險制度工作，結合實際，制定本實施方案。

一、目標任務、基本原則

目標任務：整合城鎮居民基本醫療保險（以下簡稱城鎮居民醫保）和新型農村合作醫療（以下簡稱新農合）兩項制度，建立管理體制、覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫保目錄、定點管理、基金管理“七統一”的城鄉居民基本醫療保險（以下簡稱城鄉居民醫保）制度。

基本原則：堅持統籌規劃、協調發展，立足基本、保障公，積極穩妥、有序推進，創新機制、提升效能的原則。

二、整合內容

（一）統一管理體制。將衛生計生部門承擔的新農合管理職能及人力資源社會保障部門承擔的城鎮居民醫保管理職能合并，統一由人力資源社會保障部門承擔。將衛生計生部門有關新農合的機構、編制、人員、經費整體劃入人力資源社會保障部門。機構整合后至新制度運行前，城鎮居民醫保和新農合統一管理，分別運行，獨立核算。整合制度期間，不得調整城鎮居民醫保和新農合政策。

（二）統一覆蓋范圍。城鄉居民醫保制度覆蓋范圍包括現有城鎮居民醫保和新農合所有應參保（合）人員，即除參加職工基本醫療保險以外的其他所有城鄉居民。各地要全面推進全民參保登記計劃，不斷完善參保方式，促進應保盡保，避免重復參保。

（三）統一籌資政策。統一全市城鄉居民醫保籌資政策和籌資標準。城鄉居民醫保繼續實行個人繳費與政府補助相結合的籌資方式，整合后的城鄉居民醫保實際人均籌資和個人繳費不得低于現有水。逐步建立個人繳費標準與城鄉居民人均可支配收入相銜接的機制。合理劃分政府與個人的籌資責任，在提高政府補助標準的同時，適當提高個人繳費比重。

（四）統一保障待遇。遵循保障適度、收支衡和權利義務對等的原則，統一城鄉居民醫保保障范圍、起付標準、報銷比例和最高支付限額等政策。政策范圍內住院報銷比例保持在75%左右。進一步完善門診統籌，逐步提高門診保障水。妥善處理整合前的特殊保障政策，做好過渡與銜接。探索建立繳費與待遇動態調整機制。

（五）統一醫保目錄。統一城鄉居民醫保藥品目錄和醫療服務項目目錄，明確藥品和醫療服務支付范圍。保持城鎮居民醫保和新農合現有目錄，按照省級統一調整原則，調整完善我市基本醫療保險信息系統支付范圍和支付方式。

（六）統一定點管理。按照先納入、后規范的原則，將符合條件的城鎮居民醫保和新農合定點機構全部納入城鄉居民醫保定點范圍。統一城鄉居民醫保定點機構管理辦法，強化定點服務協議管理，建立健全動態準入退出機制。同等對待公立醫療機構和非公立醫療機構，在全市范圍內全面推行醫保“一卡通”。

（七）統一基金管理。合并城鎮居民醫保基金和新農合基金，建立城鄉居民醫保基金。合并前完成對城鎮居民醫保基金和新農合基金的審計工作，基金缺口由各地政府負責解決。城鄉居民醫保基金納入財政專戶，實行“收支兩條線”，納入統一的財會制度和基金預決算管理。

基金使用遵循以收定支、收支衡、略有結余的原則，確保應支付費用及時足額撥付，合理控制基金當年結余率和累計結余率。建立健全基金運行風險預警機制，防范基金風險，提高使用效率。

強化基金內部審計和外部監督，堅持基金收支運行情況信息公開和參保人員就醫結算信息公示制度，加強社會監督、民主監督和輿論監督。

三、提升經辦服務效能

（一）提高統籌層次。城鄉居民醫保制度實行市級統籌和屬地管理。全面做好醫保關系轉移接續和異地就醫結算服務。建立和完善基金的分級管理辦法，明確市本級和各縣市區城鄉居民醫保基金管理責任，充分調動屬地管理的積極性和主動性。

（二）完善信息系統。推廣使用全省統一的城鄉居民醫保信息管理系統，為群眾提供便捷服務。推動醫保經辦機構與商業承保機構和定點醫療機構之間必要的信息交換和數據共享。強化信息安全和患者信息隱私保護。推動社會保障卡、精準扶貧建檔立卡信息在城鄉居民醫保經辦服務中的應用。

（三）完善支付方式。系統推進按人頭付費、按病種付費、按床日付費、總額預付等多種付費方式相結合的復合支付方式改革，提高經辦服務能力和基金管理水，防止控費簡單化，避免形成總額包干。建立健全醫保醫療服務和藥品供應的談判協商機制和風險分擔機制，引導定點醫療機構規范服務行為，控制醫療費用不合理增長。

（四）加強醫療服務監管。全面加強醫療服務管理，規范醫療服務行為。推進分級診療制度建設，逐步形成基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的就醫新秩序。建立健全醫療服務評價監管體系，完善城鄉居民醫保服務監管辦法，推進醫保診療實時智能監控和審核，公開診療程序，規范診療行為，打擊違法行為，促進合理診療、合理用藥。

（五）創新醫保管理。探索建立有關各方共同參與、行政管理與專業研究相結合的醫療保險社會治理和決策機制，建立健全醫療保險運行第三方評估機制和醫療服務社會評價機制，改進服務手段和管理辦法，優化經辦流程，提高管理效率和服務水。探索管辦分開的管理模式，積極推行政府購買服務，委托具有資質的商業保險機構參與基本醫保的經辦服務，激發經辦活力。

四、實施步驟

（一）宣傳發動，解讀政策（7月）

廣泛宣傳整合城鄉居民基本醫療保險制度改革工作，解讀政策，回應公眾關切，合理引導社會預期。

（二）機構整合，清資核產（8月）

對城鎮居民和新農合管理經辦機構、職能、人員進行整合，將新農合資產、信息進行清理，統一移交人社部門。

（三）制定政策，加強銜接（9月）

制定城鄉居民醫保政策，落實經辦機構辦公場地、設施、設備等配置。做好城鄉居民醫保啟動前的準備工作和大病保險、醫療救助、精準扶貧等經辦服務的銜接工作。

（四）資金審計，信息對接（10月?12月）

對全市城鎮居民醫保基金和新農合基金進行全面審計。加強城鄉居民醫保信息系統開發和與醫療機構系統對接工作。做好全省統一開發信息系統的推廣應用工作，并推動社會保障卡、精準扶貧建檔立卡信息在城鄉居民醫保繳費、就醫購藥、即時結算等方面的應用。

（五）規范服務，啟動實施（12月?2017年元月）

按照全省統一部署和統一經辦服務規程，做好城鄉居民醫保參保登記繳費、個人權益記錄、醫療待遇審核、費用結算、稽核內控和基金收支管理等各項工作。啟動實施城鄉居民醫保工作。

五、職責分工

市改革辦：加強對整合城鄉居民醫保制度的跟蹤指導、督辦檢查和考核評估。

市編辦：擬訂并組織實施市城鄉居民醫保制度職能整合方案及機構編制配置方案，指導各縣（市、區）擬訂城鄉居民醫保制度職能整合方案及機構編制配置方案。

市發改委：負責城鄉居民醫保信息化建設項目立項。

市經信委：負責基本藥物生產管理，促進醫藥行業健康發展。

市教育局：負責組織全市教育機構提供在校學生（含幼兒）入學和畢業等信息，督促學校協助做好學生參保登記工作。

市公安局：負責組織提供全市城鄉戶籍人口和流動人口信息，依法打擊涉及醫療保險領域的保險詐騙犯罪。

市民政局：負責做好城鄉居民醫療救助工作；向基本醫療保險經辦機構提供特困供養人員、孤兒、城鄉最低生活保障對象等困難人員信息；資助困難群眾的參保繳費；做好醫療救助與城鄉居民醫保制度、大病保險制度的銜接工作。

市財政局：擬訂并組織實施整合城鄉居民醫保制度相關配套政策；落實財政補助政策；在社會保障基金財政專戶內建立城鄉居民醫保基金；落實基層醫療保險經辦服務相關經費；擬訂基金虧空解決方案，并將補充資金劃入基金專戶；做好基金監管及資產移交工作。

市人力資源和社會保障局：擬訂并組織實施整合城鄉居民醫保制度相關的政策；做好城鄉居民醫保的經辦管理和服務工作；改造完善醫療保險經辦管理信息系統；做好城鄉居民醫保的基金監管工作；負責做好新制度的實施、解釋、宣傳工作。

市衛生計生委：做好新型農村合作醫療機構、職能、人員、各類資產及信息系統數據資料等的移交工作；加強醫療服務管理，規范醫療服務行為。

市審計局：負責城鎮居民基本醫療保險基金和新型農村合作醫療基金的審計工作。

市物價局：負責做好醫療服務價格和藥品價格的管理和監督。

市食品藥品監管局：負責城鄉居民醫保藥品的流通環節監督檢查，保障藥品質量安全。

市扶貧辦：負責做好精準扶貧對象的認定工作，并定期向同級基本醫療保險經辦機構提供精準扶貧對象的基礎信息。

市保險行業協會：負責對參與醫療保險經辦服務的商業保險機構服務質量和市場行為的監管。

六、組織保障

（一）加強組織領導。市政府成立以分管副市長為組長、相關部門負責人為成員的工作領導小組（名單附后），加強對城鄉居民醫保改革工作的組織領導。各縣（市、區）也要相應成立領導機構，推進工作。領導小組辦公室要加強統籌協調，確保全市城鄉居民醫保改革工作同步部署、同步啟動、同步實施；要加強督促檢查，及時協調解決實施過程中出現的新情況、新問題。

（二）統籌推進落實。各地各部門要密切配合，通力協作，形成合力。要按照抓主體責任、抓統籌協調、抓督查落實、抓機制建設、抓改革成效、抓成果鞏固的要求，加強調查研究，制定具體實施方案，分階段明確工作項目及責任主體、工作措施、完成時限，確保按省、市政府確定的時間節點完成整合工作。

（三）嚴肅工作紀律。整合城鄉居民醫保制度，事關廣大城鄉居民切身利益的重大改革，是一項嚴肅的政治任務。在整合過程中各地各部門要嚴明工作紀律和財經紀律，確保基金安全，確保人員不散、工作不斷、秩序不亂，參保人員就醫、結算不受影響。