眉山市城鄉居民基本醫療保險暫行辦法

第一章總則
　　第一條為完善城鄉居民基本醫療保險體系,提高城鄉居民基本醫療保障水，整合新型農村合作醫療保險和城鎮居民醫療保險，建立全市統一標準的城鄉居民基本醫療保險制度，根據國家、省有關規定，結合眉山實際，制定本辦法。
　　第二條全市行政區域內的城鎮居民、農村居民及長期居住在我市的外地戶籍人員參加城鄉居民基本醫療保險(以下簡稱城鄉居民醫保)，適用本辦法。凡依法應當參加城鎮職工基本醫療保險的，不適用本辦法。
　　第三條城鄉居民醫保遵循以下原則：
　　（一）廣覆蓋、保基本、多層次、可持續的原則；
　　（二）籌資標準和保障水與經濟社會發展水及各方承受能力相適應的原則；

　　（三）自愿參保，個人繳費與政府補助相結合的原則；
　　（四）保當年與保當期相結合，不設繳費年限的原則；
　　（五）以收定支、收支衡的原則。
　　第四條城鄉居民基本醫療保險實行統一政策、統一基金管理、統一經辦服務規程、統一經辦管理信息系統，實行統收統支市級統籌。
　　第五條市人力資源和社會保障行政部門負責全市城鄉居民醫保管理工作，區（縣）人力資源和社會保障行政部門在市人力資源和社會保障局指導下，負責本區（縣）行政區域內的城鄉居民醫保管理工作。市醫療保險管理局負責指導和監督全市城鄉居民醫保業務工作，區（縣）醫療保險經辦機構負責本區（縣）行政區域內城鄉居民醫保業務經辦服務工作。
　　區（縣）人民政府負責組織城鄉居民參保、籌集資金、報銷費用。市政府對區（縣）政府參保工作實行目標考核，各級教體、民政、財政、衛計、審計、殘聯等有關部門，按照各自職責協同實施好本辦法。
　　第二章基金籌集
　　第六條　基金構成
　　(一)個人繳納的基本醫療保險費；
　　(二)政府補助資金；
　　(三)基金利息收入；
　　(四)其他合法收入。
　　第七條　個人繳費
　　個人繳費分設兩檔。第一檔以不低于上級部門公布的當年最低個人繳費金額為標準；第二檔以眉山市上上年度城鎮居民人均可支配收入的2.5%，扣除各級財政補助后的金額為標準。具體繳費標準每年由市人力資源和社會保障局會同有關部門根據經濟社會發展水、基金收支結余情況、國家政策調整等因素適時調整并公布。
　　第八條　政府補助
　　(一)政府補助標準由市人力資源和社會保障局每年根據上級要求統一公布。
　　（二）政府補助由中央、省、市、區(縣)財政補助構成。除中央財政、省財政補助外，應由我市地方政府補助部分，非擴權強縣按現行財政體制明確的比例分擔，擴權強縣市財政不再補助。各區(縣)應將補助資金納入財政預算，及時撥付到位。
　　第九條　繳費方式
　　（一）城鄉居民可根據自身經濟條件和醫療保障需求，在戶
　　籍所在地、外地戶籍人員在居住地任選一檔參保繳費。其中，大中專院校、高職中在冊學生，由所屬學校集中組織參保繳費；其他城鄉居民和學生兒童在戶籍（居住地）所在鄉鎮政府、街道辦事處、社區辦理參保繳費手續。
　　（二）以下六類困難群體個人不繳費，享受第一檔報銷待遇：五保戶；享受最低生活保障的人；重度殘疾人；低收入家庭60周歲以上的老年人和未成年人；無勞動能力、無生活來源、無法定贍養（扶養、撫養）人的“三無人員”；計生特別扶助對象。民政、衛計、殘聯部門負責相關困難群體身份確認和證明提供，并組織參保。個人繳費部分由相關部門按原有資金渠道和補助金額給予補助，不足部分由各區(縣)政府給予補差。（因個人意愿選擇第二檔參保的困難群體人員，需個人自費補足差額后按第二檔繳費，享受第二檔報銷待遇。）
　　（三）城鄉居民醫保參保繳費，實行年度一次性繳費，所繳保險費不予退還。
　　第十條　繳費時間
　　城鄉居民應在每年9月1日至12月20日一次性繳納下一年的醫療保險費。繳費期結束后出生的嬰兒可隨時繳納醫療保險費。
　　第十一條有效期限
　　參保人員保險有效期為次年1月1日至12月31日。大中專院校、高職中在冊學生從參保登記錄入系統的次日起享受基本醫療保險待遇，截止日期為次年8月31日。繳費期結束后出生的，新生兒（28天以內）可隨參保母親享受住院醫療待遇，嬰兒保險有效期從繳納城鄉居民基本醫療保險費的次月起至當年12月31日止。
　　第三章基金管理
　　第十二條城鄉居民醫保基金納入社會保障基金財政專戶管理，單獨列賬，任何單位和個人不得挪用。
　　第十三條基本醫療保險基金實行統一的核算辦法，統籌使用資金，分檔明細記賬，分類統計數據。
　　第十四條城鄉居民醫保業務的工作經費列入財政預算，不得從基本醫療保險基金中提取。
　　第四章基本醫療保險待遇
　　第十五條城鄉居民醫保基金主要用于城鄉居民住院、普通門診、特殊疾病門診、重大疾病門診的費用支付。
第十六條　住院起付線
　　（一）根據醫療機構級別設置住院起付線，各級醫療機構起付標準為：鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心150元，一級醫療機構360元，二級醫療機構460元，三級醫療機構660元，異地(市境外)定點醫療機構1000元。
　　（二）轉入上級定點醫療機構治療的患者，住院起付線執行兩級醫療機構起付線之差；轉入下級定點醫療機構治療的患者，不再設置住院起付線。
　　第十七條報銷比例
　　參保人員發生的住院醫療費在起付線以上的符合基本醫療保險報銷范圍的部分，個人先支付應自付的費用后，根據醫療機構級別設置報銷比例。報銷比例為：
(一)按第一檔繳費的報銷比例為：鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心85%，一級醫療機構70%，二級醫療機構65%，三級醫療機構55％，異地(市境外)定點醫療機構就診在相應級別醫療機構報銷比例基礎上下調5個百分點，除急診急救外，非定點醫療機構不予報銷。
　　(二)按第二檔繳費的報銷比例為：鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心85%，一級醫療機構75%，二級醫療機構70%，三級醫療機構60%，異地(市境外)定點醫療機構就診在相應級別醫療機構報銷比例基礎上下調5個百分點，除急診急救外，非定點醫療機構不予報銷。（三）基藥（進入國家基本用藥目錄的藥品）和中藥飲片（除丙類外）按國家政策執行。
　　（四）參保人員在未經醫療機構等級評審或等級評審不合格的定點醫療機構住院，報銷比例在相應級別的基礎上下調5個百分點。
　　第十八條支付范圍
　　參照《四川省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、《四川省基本醫療保險診療項目目錄》、《四川省基本醫療保險醫療服務設施項目范圍》的規定執行，具體范圍由市人力資源和社會保障局另行制定。
　　第十九條不予支付的范圍
　　參保人員發生的下列醫療費用不屬于基本醫療保險基金支付范圍：
　　（一）在《四川省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、《四川省基本醫療保險診療項目目錄》、《四川省基本醫療保險醫療服務設施項目范圍》和支付標準以外的醫療費用；
　　（二）屬于工傷保險基金支付范圍的住院費用；
　　（三）因吸毒、打架斗毆、違法行為等造成傷害的醫療費用；
　　（四）因自傷、自殘、自殺、醉酒、戒毒、性傳播疾病(艾滋病除外)等發生的醫療費用；
　　（五）因美容矯形、生理性缺陷(學生兒童先天性疾病除外)等發生的醫療費用；
　　（六）計劃生育手術及其后遺癥發生的醫療費用；
　　（七）因交通事故、醫療事故等第三方責任發生的醫療費用；
　　（八）在國外和港澳臺地區發生的醫療費用；
　　（九）應當由公共衛生負擔的醫療費用；
　　（十）國家和省、市政策規定的其他不予支付的費用。
　　第二十條普通門診
　　（一）門診統籌含一般診療費和普通疾病門診，一般診療費按國家相關規定執行。
　　（二）普通疾病門診實行定點就診、屬地管理。城鄉居民醫
　　保普通門診的定點醫療機構為市境內基層醫療衛生機構（指鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心）。具備條件的村衛生室向當地醫保經辦機構申報確認后，可作為普通門診定點醫療機構。其余醫療機構不予報銷。
　　（三）參保人員在門診定點醫療機構發生的，符合基本醫療
　　保險規定支付范圍的普通疾病門診醫療費用報銷比例為60%，一個保險年度內統籌基金支付限額為50元/人。
（四）參保人員到選定的門診定點醫療機構就診，憑社會保障卡直接在門診定點醫療機構結算，普通門診統籌支付后剩余部分的醫療費用由參保人員個人承擔。應由統籌基金支付的部分費用，由門診定點醫療機構與醫療保險經辦機構定期結算。
第二十一條　特殊疾病門診
　　參保人員患特殊疾病需長期治療發生的門診醫療費用納入基本醫療保險基金支付范圍。特殊疾病門診實行定醫療機構、定病種、定報銷限額等管理方式，按門診費用可報部分的70%報銷。特殊疾病門診按病種區分為600元、800元、2000元三類限額標準，一名參保人員一年最多報銷2個病種，具體辦法由市人力資源和社會保障局另行制定。
　　第二十二條重大疾病門診
　　重大疾病門診特殊治療的范圍包括慢性腎功能衰竭的透析治療、惡性腫瘤（慢性白血病）的放（化）療、器官移植術后抗排異治療，實行定醫療機構、定病種等管理方式，門診治療費用視同住院醫療費用，按有關規定予以報銷。
　　第二十三條最高支付限額
　　城鄉居民按照選擇的繳費檔次，一個保險年度內，基金累計支付最高限額分別不低于眉山市上上年度農村居民人均純收入和眉山市上上年度城鎮居民人均可支配收入的6倍。
　　第二十四條城鄉居民基本醫療保險待遇由市人力資源和社會保障局會同有關部門根據經濟社會發展水、基金收支結余情況、國家政策調整等因素適時調整并公布。
　　第五章城鄉居民大病保險
　　第二十五條大病保險
　　（一）大病保險資金從城鄉居民醫保基金中列支，城鄉居民參保人個人不繳費。
　　（二）大病保險承辦機構對參保人員年度內發生的合規醫療費用，在城鄉居民醫保基金報銷后，個人負擔超過起付標準以上的部分，總體報銷支付比例不低于50%。
　　（三）城鄉居民大病保險相關保障按照《眉山市人民政府辦公室關于印發眉山市城鄉居民大病保險實施方案的通知》（眉府辦發〔2014〕40號）文件要求執行。
　　第六章商業補充醫療保險
　　第二十六條商業補充醫療保險
　　積極探索建立城鄉居民商業補充醫療保險制度，鼓勵參加城鄉居民基本醫療保險人員自愿參加商業補充醫療保險，并做好與城鄉居民基本醫療保險、城鄉居民大病醫療保險的參保、理賠和管理銜接。具體辦法由市人力資源和社會保障局另行制定。
　　第七章結算方式
第二十七條建立以付費總額控制為主、多種付費方式相結合的結算方式。
　　第二十八條定點醫療機構住院費用結算
　　參保人員在定點醫療機構住院發生的應由基本醫療保險基金支付的醫療費，由定點醫療機構與醫療保險經辦機構結算，應由個人負擔的部分由定點醫療機構與個人結算。參保人員入院時，個人應向定點醫療機構預繳一定數額的醫療費，用于支付應由個人負擔的費用。預付醫療費的具體數額由定點醫療機構根據病情確定，出院時定點醫療機構直接與參保人員結算。
　　第二十九條異地就醫住院費用結算
　　參保人員在異地就醫，應嚴格履行登記備案制度，并按規定在已開通即時結算的省內定點醫療機構就診并即時結算。未開通即時結算的省外定點醫療機構發生的診療費用，憑相關報銷憑證回原籍所在地，由鄉鎮（街道辦事處）安排鄉鎮、社區勞動就業和社會保障服務中心（站）辦理。參保人員當年醫療費用報銷結算截止時間為次年2月28日，逾期未報的醫療費用，基本醫療保險基金不予支付。醫療保險異地就醫管理經辦規程由市人力資源和社會保障局另行制定。
　　第八章醫療服務管理
第三十條城鄉居民醫療保險實行定點協議管理，由醫保經辦機構每年與醫療機構簽訂醫療服務協議，明確服務對象、服務內容、服務質量、服務價格及履行協議獎懲條件等。
　　第三十一條按照相關部門就醫管理規定，嚴格實行基層首診和分級轉診轉院制度，未按相關規定就診的，基本醫療保險基金不予支付。
　　第三十二條城鄉居民基本醫療保險業務經辦規程由市人力資源和社會保障局另行制定。
　　第九章違規責任
　　第三十三條參保人員采取隱瞞、欺詐等手段騙取城鄉基本醫療保險基金的，醫療保險經辦機構應拒絕支付；已經支付的，應責令退還；構成犯罪的，移送司法機關，依法追究刑事責任。
　　第三十四條定點醫療機構及其工作人員違反城鄉居民基本醫療保險政策規定，弄虛作假、違規收費等，經辦機構應嚴格按照醫療服務協議進行處理。
　　第三十五條人力資源社會保障行政部門以及醫療保險經辦機構工作人員濫用職權、徇私舞弊、玩忽職守，造成基本醫療保險基金損失的，按規定給予處分；構成犯罪的，移送司法機關，依法追究刑事責任。
　　第十章附則
　　第三十六條本辦法由市人力資源和社會保障局負責解釋。
　　第三十七條本辦法自公布之日起實施，有效期2年。原與本辦法相抵觸的，同時廢止