為貫徹落實(shí)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2015〕57號(hào)）和《遼寧省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)遼寧省城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)實(shí)施方案的通知》（遼政辦發(fā)〔2015〕103號(hào)）精神，完善城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度體系，緩解因病致貧、因病返貧問(wèn)題，筑牢全民基本醫(yī)療保障網(wǎng)底，制定本實(shí)施方案。

一、完善籌資機(jī)制大病保險(xiǎn)覆蓋所有城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下統(tǒng)稱(chēng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保）參保人群，在全市范圍內(nèi)統(tǒng)一組織實(shí)施，實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，保障對(duì)象為當(dāng)年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保繳費(fèi)的人員。從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保基金中劃出一定額度作為大病保險(xiǎn)資金；城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)�；�金有結(jié)余時(shí)利用結(jié)余籌集大病保險(xiǎn)資金，結(jié)余不足或沒(méi)有結(jié)余時(shí)在年度籌集的基金中予以安排。我市城鎮(zhèn)居民和農(nóng)民大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)分別為每人30元和不低于25元。籌資標(biāo)準(zhǔn)將隨我市城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償比例和大病保險(xiǎn)資金運(yùn)行情況實(shí)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。（牽頭部門(mén)：市人力資源社會(huì)保障局、市衛(wèi)生計(jì)生委，配合部門(mén)：市財(cái)政局）

城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，由財(cái)政部門(mén)統(tǒng)一籌集資金，根據(jù)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供并經(jīng)人社、衛(wèi)計(jì)部門(mén)審核的全地區(qū)實(shí)際參保繳費(fèi)人數(shù)和所需資金情況，將大病保險(xiǎn)資金直接撥付到承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。（牽頭部門(mén)：市財(cái)政局，配合部門(mén)：市人力資源社會(huì)保障局、市衛(wèi)生計(jì)生委）

二、提高保障水大病保險(xiǎn)與我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度相銜接，參保人因患大病而發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保按規(guī)定支付后，由大病保險(xiǎn)對(duì)個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用給予保障。在全市范圍內(nèi)，城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)和農(nóng)民大病保險(xiǎn)分別實(shí)行統(tǒng)一的起付線標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和支付范圍。城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)起付線以個(gè)人年度累計(jì)負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)全市上一年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入的50%確定，起付線根據(jù)城鎮(zhèn)居民收入變化情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。合規(guī)醫(yī)療費(fèi)為城鎮(zhèn)居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)發(fā)生的自負(fù)費(fèi)用。參保人發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用經(jīng)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)后，自負(fù)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)大病起付線以上的部分，實(shí)行分段補(bǔ)償累進(jìn)計(jì)算。大病保險(xiǎn)的補(bǔ)償額不設(shè)置封頂線，具體補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)如下：50000元(含)以?xún)?nèi)補(bǔ)償比例為50%50000元以上-100000元(含)補(bǔ)償比例為55%100000元以上-150000元(含)補(bǔ)償比例為60%150000元以上-200000元(含)補(bǔ)償比例為65%200000元以上補(bǔ)償比例為70%隨著我市城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)籌資能力和管理水的不斷提高，逐步將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保政策范圍外，價(jià)格昂貴、療效確切、患者必須、難以替代的高值藥品等納入城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)支付范圍內(nèi)。（牽頭部門(mén)：市人力資源社會(huì)保障局，配合部門(mén)：市財(cái)政局）

農(nóng)民大病保險(xiǎn)起付線以個(gè)人年度累計(jì)負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)超過(guò)上一年度農(nóng)民人均純收入確定，并到“十三五”末期調(diào)至上一年農(nóng)民人均純收入的60%以?xún)?nèi)，起農(nóng)村低保對(duì)象、特困供養(yǎng)人員（五保對(duì)象）、低保邊緣家庭成員等貧困居民大病保險(xiǎn)起付線為上一年農(nóng)民人均純收入的60%。參合人員發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用經(jīng)新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)后，自負(fù)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)大病起付線以上的部分，按50%給予補(bǔ)償，大病保險(xiǎn)的補(bǔ)償額不設(shè)置封頂線。（牽頭部門(mén)：市衛(wèi)生計(jì)生委，配合部門(mén)：市財(cái)政局、市民政局）

三、加強(qiáng)制度銜接切實(shí)做好我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助及慈善救助等制度的有效銜接，形成制度合力。承辦大病保險(xiǎn)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)機(jī)構(gòu)、醫(yī)療救助經(jīng)辦服務(wù)機(jī)構(gòu)的銜接，實(shí)現(xiàn)“一站式”即時(shí)結(jié)算，確保參保人方便、及時(shí)享受大病保險(xiǎn)待遇。支持商業(yè)健康保險(xiǎn)信息系統(tǒng)與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保、醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)進(jìn)行必要的信息共享。市民政、人力資源社會(huì)保障、衛(wèi)生計(jì)生部門(mén)要進(jìn)一步完善信息共享和業(yè)務(wù)協(xié)作機(jī)制，共同做好基本醫(yī)療救助和重特大疾病醫(yī)療救助相關(guān)基礎(chǔ)工作，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療救助與大病保險(xiǎn)高效聯(lián)動(dòng)，確保困難群體得到及時(shí)救助。（牽頭部門(mén)：市民政局，配合部門(mén)：市人力資源社會(huì)保障局、市衛(wèi)生計(jì)生委）

積極探索城鎮(zhèn)職工超限額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)職工大額保險(xiǎn)）向城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)模式轉(zhuǎn)換，并按照城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用的規(guī)定執(zhí)行，力爭(zhēng)到“十三五”末期建立起覆蓋城鄉(xiāng)全體居民的大病保險(xiǎn)制度。（牽頭部門(mén)：市人力資資源社會(huì)保障局，配合部門(mén)：市財(cái)政局、市衛(wèi)生計(jì)生委）

四、規(guī)范承辦服務(wù)支持商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)。符合保險(xiǎn)監(jiān)管部門(mén)基本準(zhǔn)入條件的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)可自愿參加投標(biāo)，通過(guò)政府招標(biāo)選定商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。招標(biāo)主要包括盈虧率、管理費(fèi)率、配備的承辦和管理力量等內(nèi)容，遵循收支衡、保本微利的原則，合理控制商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)盈利率。對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)的保費(fèi)收入，按現(xiàn)行規(guī)定免征營(yíng)業(yè)稅，免征保險(xiǎn)業(yè)務(wù)監(jiān)管費(fèi)；至2018年，試行免征保險(xiǎn)保障金。（牽頭部門(mén)：市人力資源社會(huì)保障局、市衛(wèi)生計(jì)生委，配合部門(mén)：市財(cái)政局）

大病保險(xiǎn)招標(biāo)人應(yīng)當(dāng)與中標(biāo)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽署保險(xiǎn)合同，合同期限原則上不低于3年。要不斷完善合同內(nèi)容，規(guī)范合同文本，保險(xiǎn)合同中要明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)事項(xiàng)以及盈虧處置等具體內(nèi)容，省人社廳制定全省統(tǒng)一合同范本后，保險(xiǎn)合同按省統(tǒng)一規(guī)范合同內(nèi)容執(zhí)行。（牽頭部門(mén)：市人力資源社會(huì)保障局、市衛(wèi)生計(jì)生委，配合部門(mén)：市財(cái)政局）

嚴(yán)格規(guī)范資金管理，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)獲得的保費(fèi)實(shí)行單獨(dú)核算，專(zhuān)賬管理，確保資金安全和償付能力。建立大病保險(xiǎn)收支結(jié)余和政策性虧損動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)因承辦大病保險(xiǎn)出現(xiàn)超過(guò)合同約定的結(jié)余，需向基本醫(yī)�；�金返還資金；因城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保政策調(diào)整等政策性原因給商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)帶來(lái)虧損時(shí)，由基本醫(yī)�；�金和商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)分?jǐn)偅�具體分?jǐn)偙壤�在保險(xiǎn)合同中載明。（牽頭部門(mén)：市人力資源社會(huì)保障局、市衛(wèi)生計(jì)生委，配合部門(mén)：市財(cái)政局）

五、抓好組織落實(shí)市人力資源社會(huì)保障、衛(wèi)生計(jì)生等部門(mén)要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)行為和質(zhì)量的監(jiān)管，通過(guò)建立分級(jí)診療制度，引導(dǎo)常見(jiàn)病、多發(fā)病患者首先到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診，完善雙向轉(zhuǎn)診程序，合理配置醫(yī)療資源，促進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化；要建立以保障水、參保人滿(mǎn)意度以及大病保險(xiǎn)資金使用效率的考核評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，加強(qiáng)監(jiān)督檢查和考核評(píng)估，督促商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按合同要求提高服務(wù)質(zhì)量和水。保險(xiǎn)監(jiān)管部門(mén)要加強(qiáng)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)從業(yè)資格審查以及償付能力、服務(wù)質(zhì)量和市場(chǎng)行為監(jiān)管，依法查處違法違規(guī)行為。財(cái)政部門(mén)要會(huì)同相關(guān)部門(mén)落實(shí)利用城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保基金向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購(gòu)買(mǎi)大病保險(xiǎn)的財(cái)務(wù)列支和會(huì)計(jì)核算辦法，強(qiáng)化基金管理。審計(jì)部門(mén)要按規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)格審計(jì)。政府相關(guān)部門(mén)和商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要切實(shí)加強(qiáng)參保人個(gè)人信息安全保障，防止信息外泄和濫用。（牽頭部門(mén)：市人力資源社會(huì)保障局、市衛(wèi)生計(jì)生委，配合部門(mén)：市民政局、市財(cái)政局、市審計(jì)局）

商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)專(zhuān)業(yè)能力建設(shè)，建立專(zhuān)業(yè)隊(duì)伍，配備醫(yī)療、財(cái)會(huì)等專(zhuān)業(yè)服務(wù)人員，提高管理服務(wù)效率，做好大病報(bào)銷(xiāo)資格審查、費(fèi)用結(jié)算和業(yè)務(wù)咨詢(xún)等工作；要完善大病保險(xiǎn)補(bǔ)償方案，健全內(nèi)控制度；要將簽訂合同情況以及籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇水、支付流程、結(jié)算效率和大病保險(xiǎn)年度收入等情況向社會(huì)公開(kāi)；要發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)全國(guó)網(wǎng)絡(luò)優(yōu)勢(shì)，簡(jiǎn)化報(bào)銷(xiāo)手續(xù)，推動(dòng)異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要與人力資源社會(huì)保障、衛(wèi)生計(jì)生部門(mén)密切配合，協(xié)同推進(jìn)按病種付費(fèi)等支付方式改革，制定相關(guān)臨床路徑，強(qiáng)化診療規(guī)范，規(guī)范醫(yī)療行為，控制醫(yī)療費(fèi)用。鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在承辦好大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的基礎(chǔ)上，提供多樣化的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品。（牽頭部門(mén)：市人力資源社會(huì)保障局、市衛(wèi)生計(jì)生委）

本實(shí)施方案自起執(zhí)行，我市原開(kāi)展的城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)合同未到期的，自度起改按本實(shí)施方案執(zhí)行。市人力資源社會(huì)保障部門(mén)要會(huì)同市衛(wèi)生計(jì)生、財(cái)政、民政、審計(jì)、保險(xiǎn)監(jiān)管等部門(mén)按職責(zé)分工，完善大病保險(xiǎn)制度，細(xì)化配套措施，做好招標(biāo)和監(jiān)管工作，同時(shí)加強(qiáng)宣傳解讀，增強(qiáng)全社會(huì)的保險(xiǎn)責(zé)任意識(shí)，為大病保險(xiǎn)實(shí)施營(yíng)造良好社會(huì)氛圍。