2017年陜西寶雞城鄉居民醫保報銷標準比例　　據悉，2017年1月1日零時起，寶雞市新的城鄉居民醫保政策全面實施，不論城鎮居民還是農村居民，均要享受到更加惠民、更加便捷、更加優質的基本醫療保障服務。

從寶雞市深化醫藥衛生體制改革領導小組辦公室獲悉，2017年1月1日零時起，寶雞市新的城鄉居民醫保政策全面實施，不論城鎮居民還是農村居民，均要享受到更加惠民、更加便捷、更加優質的基本醫療保障服務。寶雞是我省首家城鄉居民醫保并軌運行的城市。

寶雞出臺的新的城鄉居民醫保政策，按照“全覆蓋、保基本、多層次、可持續”的原則，實現了城鄉居民醫保在“覆蓋范圍、籌資政策，保障待遇、醫保目錄、協議管理和基金管理”六個統一，確保參合群眾最大限度受益。值得一提的是，統籌區域政策范圍內住院醫藥費用報銷比例達到75%以上，并隨著經濟社會發展逐步提高。該市城鄉居民基本醫療保險報銷模式將逐步統一為：住院報銷+門診報銷（含門診特殊慢性病）+大病醫療保險報付（按全市城鄉居民大病醫療保險有關政策規定執行）。新政策實現了城鄉居民就就醫、隨醫報銷，享受等、公正、便捷的醫療服務。這次出臺《寶雞市城鄉居民基本醫療保險報銷管理辦法（暫行）》對參保參合的城鄉居民而言，不但方便了群眾的醫療費用報付，也從一定程度上提高了群眾的報銷標準。

這次出臺的新的城鄉居民醫保政策，實現了城鄉居民醫保在“覆蓋范圍、籌資政策，保障待遇、醫保目錄、協議管理和基金管理”六個統一，確保參合群眾最大限度受益，為我市經濟社會全面、協調和可持續發展奠定和諧穩定的社會基礎。

統一覆蓋范圍

城鄉居民參保登記原則上實行屬地管理，包括具有本市區域戶籍但不屬于城鎮職工醫保參保人員的所有城鄉居民。

城鄉居民原則上以家庭為單位參保，大中專院校學生以學校為單位參保。

統一籌資政策

實行個人繳費與政府補助為主相結合的籌資方式，財政補助不低于國家確定標準，并納入政府財政預算安排。2017年度城鄉居民醫療保險個人繳費按人均年150元籌集，籌資時間至12月31日結束，2018年度也將執行統一籌資標準。值得一提的是城鄉最低生活保障對象、特困供養人員、計生特殊困難家庭、重度殘疾的學生兒童、喪失勞動能力和完全喪失勞動能力的重殘人員、“三無”人員、低收入家庭60周歲以上的老年人及未成年人等參保人員，按照有關規定減免個人繳費。

統一保障待遇

政策統一了城鄉居民保障范圍和報銷標準，統籌區域政策范圍內住院醫藥費用報銷比例達到75%以上，并隨著經濟社會發展逐步提高。全市城鄉居民基本醫療保險報銷模式將逐步統一為：住院報銷+門診報銷（含門診特殊慢性病）+大病醫療保險報付（按全市城鄉居民大病醫療保險有關政策規定執行）。

統一醫保目錄

城鄉居民基本醫保執行統一的藥品目錄、診療項目目錄和醫療服務設施范圍目錄。2017年，基層醫療衛生機構按照《國家基本藥物目錄》、《陜西省基本藥物補充目錄》作為城鄉居民基本醫療保險報銷目錄。為保證慢性病患者的診療，允許鄉鎮衛生院、村衛生室可分別使用30%、20%的非基本藥物，同時納入醫保報銷范圍。縣級及以上醫療機構執行《陜西省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》報銷目錄。上述藥物目錄所涉及藥物全部納入城鄉居民醫療保險報銷范圍。

統一協議管理

根據制定的城鄉居民醫保協議醫療機構準入管理辦法，將符合條件能承擔城鎮居民醫保、新農合醫療服務的醫療機構整體納入城鄉居民醫保協議管理范圍。對非公立醫療機構與公立醫療機構實行同等的協議管理政策，并加強對統籌區域外的省、市級醫療機構的協議管理與監督。實現市域內協議醫療機構、統一標準、資格互認，統一工作流程和服務規范，統一考核評價、動態準入、退出和監管機制。實現城鄉居民就就醫、隨醫報銷，享受等、公正、便捷的醫療服務。

統一基金管理

市財政設立城鄉居民醫保基金財政專戶，實行“收支兩條線”管理。城鄉居民醫保實行獨立核算，封閉運行、專款專用，不得擠占挪用。基金支付由城鎮醫保、新農合經辦機構逐級分別向上級申報，經審核后報市財政部門審定撥付。市財政要建立城鄉居民醫保基金預付制度，年初預算、季度撥付、年終決算。基金當年結余不超過當年基金總量的10%，累計結余不超過20%。按年度籌資總額的3%計提風險基金，風險基金累計不超過年籌資總額的10%。

住院起付線和報銷比例方面

1、參保患者在市域內協議醫療機構住院，一級及以下醫療機構住院起付線為300元，報銷比例統一為納入報銷范圍費用扣除起付線后按90%報銷;二級醫療機構住院起付線為600元，報銷比例統一為納入報銷范圍費用扣除起付線后按78%報銷;三級醫療機構住院起付線為1500元，報銷比例統一為納入報銷范圍費用扣除起付線后按62%報銷。

2、參保患者在市域外協議醫療機構住院，住院起付線為1800元，報銷比例統一為納入報銷范圍費用扣除起付線后按60%報銷;參保患者在非協議醫療機構住院一律不予報銷（按規定辦理轉診手續的除外）。

318周歲以下參保患者（以出院日期為準，按照周歲計算）及大中專院校學生在市域內協議醫療機構住院，一級及以下醫療機構住院起付線為150元，報銷比例統一為納入報銷范圍費用扣除起付線后按90%報銷;二級醫療機構住院起付線為300元，報銷比例統一為納入報銷范圍費用扣除起付線后按78%報銷;三級醫療機構住院起付線為800元，報銷比例統一為納入報銷范圍費用扣除起付線后按62%報銷。

4、在市域外協議醫療機構住院，按照分級診療規定，辦理轉診手續的，住院起付線統一為1100元，報銷比例統一為納入報銷范圍費用扣除起付線后按60%報銷。

5、全市建檔立卡農村貧困人口住院，仍按原新農合健康扶貧相關政策規定執行。

6、參保患者因患惡性腫瘤、尿毒癥、精神病、血友病、慢性再生障礙性貧血、腦癱、系統性紅斑狼瘡、器官移植后抗排斥反應治療、耐藥性肺結核、肝硬化（失代償期），一年內多次在市域內同一協議醫療機構（二級以上）住院，繼續按原城鎮居民醫保、新農合相關政策規定執行。

7、參保患者因傷住院，無第三方責任的，由首診醫師和醫院合療醫保科審核，按政策規定報銷;有第三方責任的，由第三方負擔，第三方不支付或者無法確定第三方的，由基本醫療保險基金先行墊付報銷后，經核實并有權向第三方追償。

8、分級診療和雙向轉診繼續按照《寶雞市人民政府辦公室關于印發寶雞市建立分級診療制度實施方案的通知》（寶政辦發〔2015〕49號）和市衛生和計劃生育局、市人力資源和社會保障局等有關文件精神執行。

9、參保患者基本醫療保險住院報銷封頂線累計（單次）每人每年為3萬元，3萬元以上部分納入大病保險報付，大病保險報付封頂線為每人每年30萬元。

10、住院按病種付費，全市按一級、二級、三級醫療機構三個層次設定住院單病種108種、口腔單病種6種和41種日間手術及門診一般康復治療項目（具體規定見《寶雞市城鄉居民按病種付費管理辦法（試行）》）。

住院報銷管理方面

藥品目錄

原城鎮居民醫保協議醫療機構、原新農合二級及以上協議醫療機構、一級協議企事業醫療機構使用《陜西省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2011年版）》（以下簡稱《目錄》），《目錄》內甲乙類藥品費用全部納入按比例報銷;原新農合二級以下協議醫療機構執行原《藥品目錄》等規定，兒科符合臨床需要的藥品不受目錄限制，全部納入報銷范圍。待省上新的城鄉居民醫保目錄統一后，執行全省統一的城鄉居民醫保目錄。

自費項目

實施應自費的診療項目時，必須征得患者本人或其法定監護人同意并簽署知情同意書，否則，所發生費用由協議醫療機構承擔。

醫用耗材

參保患者單次住院期間，其醫用耗材費用累計在2000元以內的（含2000元），全部納入按比例報銷;累計在2000元以上-10000元的，60%納入按比例報銷，其余由患者自付;累計高于10000元的，40%納入按比例報銷，其余由患者自付。

床位費用

一級協議醫療機構每人每天床位費10元以下，二級協議醫療機構每人每天床位費20元以下，三級協議醫療機構每人每天床位費30元以下全部納入按比例報銷。超出部分由協議醫療機構先期告知，患者或其法定監護人同意并簽署意見后自付。

輸血費用

參保患者輸血費用的85%，納入按比例報銷。

出院帶藥

參保患者出院帶藥僅限口服藥，帶藥量不得超過7日量（精神病患者不超過15日量）。

院外檢查

患者住院期間，因醫院不具備條件，經該院審批同意后在其它醫療機構產生的特殊診斷性檢查費用納入當次住院費用報銷范圍（不含按照該醫院級別分類應完成的常規檢查項目和與當次住院主要診斷無關的檢查項目費用）。

院前急救和院前檢查

參保患者因急診急救24小時內轉入住院后，急診搶救時所發生的診療費用納入當次住院費用進行報銷。參保患者在協議醫療機構住院前24小時所發生的門診檢查費用納入當次住院費用進行報銷。

醫療價格

城鄉居民基本醫療保險按照《陜西省醫療服務價格》（陜價行發［2011］175號）及有關補充文件的收費項目和收費標準全部納入城鄉居民基本醫療保險報銷范圍。參與調價的城市公立醫院實行藥品零差率后，按經市政府批準執行的新的醫療服務項目價格納入城鄉居民基本醫療保險報銷范圍。

新生兒待遇

當年出生的新生兒可隨參保父親或母親一方享受城鄉居民住院報銷，報銷費用與參保父親或母親一方分別結算，執行相應標準，并隨父母列入封頂線之內，報銷只包括診療、檢查、藥品等基本醫療費用，其他費用不予報銷，享受時間從出生之日起至當年12月31日止，下年度必須以家庭成員身份參加城鄉居民基本醫療保險后方可享受城鄉居民基本醫療保險政策。

城鄉居民住院報銷程序

參保患者在市域內協議醫療機構就診，其住院、門診統籌、門診特殊慢性病報銷均實行即時結算。全市各級協議醫療機構統一為參保患者提供財政部門規定的醫療費用收費票據（包括報銷聯和醫保聯），其中，醫保聯（原件）作為參保患者獲得城鄉居民基本醫療保險報銷的唯一合法憑證，報銷聯交給患者本人留存。對于使用增值稅發票的醫療機構，經辦機構接收“發票聯”（第二聯，有地方稅務局監制章）作為參保患者獲得城鄉居民基本醫療保險報銷的唯一合法憑證。各級經辦機構和協議醫療機構不得向商業保險機構（不含政府主導的大病醫療保險經辦機構）提供城鄉居民基本醫療保險報銷結算單。

城鄉居民基本醫療保險門診報銷（含門診統籌和門診特殊慢性病報銷）仍按原城鎮居民基本醫保、新農合相關規定執行，待條件成熟后再制定全市統一的城鄉居民門診統籌、門診特殊慢性病報銷管理辦法。

為了進一步提高新農合基金統籌層次，增強新農合基金抗風險能力和醫療保障水，市政府決定從2017年1月起正式施行新農合市級統籌。市上成立了市新型農村合作醫療保險管理辦公室，負責全市新農合業務管理，承擔業務經辦、基金管理、服務監管和日常工作等。在市域內二級以上醫療機構設立集中辦公、“一廳式”服務的便民服務臺，將實現城鎮職工醫保、城鄉居民醫保、大病保險、醫療應急救助、民政醫療救助、商業醫療保險在市域內就醫的二級以上醫療機構“一站式”辦理，“一站式”直通車報銷服務，最大限度方便群眾。

同時，為進一步規范按病種付費管理模式，有效控制醫療費用不合理上漲，調動醫療機構控費積極性，這次我市還出臺城鄉居民基本醫療保險按病種付費管理辦法（試行）。城鄉居民基本醫療保險按病種付費是指從入院確診、檢查、治療到出院，實行定額、限額付費打包管理，患者入院只交定額中的自付部分。城鄉居民基本醫療保險報銷按各級醫療機構定額、限額報銷標準，并撥付協議醫療機構墊付的醫療費用，超支不補，結余歸醫療機構。

按病種付費管理

1住院治療按病種定額付費暫按108種執行。住院治療按病種付費標準中，住院總費用定額標準、報銷限額標準均不含骨科材料、補片和眼科人工晶體費用。參保患者單次住院期間，骨科材料、補片由協議醫療機構根據病情與患者或家屬協商使用，城鄉居民基本醫療保險限額補助2000元，超過2000元的由患者自付，低于2000元的按照實際發生的費用補助。眼科人工晶體（單側，雙側另計）費用累計在1000元以內的（含1000元）全部納入報銷;1000元以上累計費用的60%納入按比例報銷，其余由患者自付。住院治療按病種定額付費標準不含臨床輸血費用，患者按單病種住院治療需要輸血的，輸血費用按同級醫療機構報銷比例進行報銷。患者實際住院費用超出單病種住院費用定額時，超出部分由協議醫療機構承擔;實際住院費用低于單病種住院費用定額但高于患者自付費用標準時，自付費用標準不變，城鄉居民基本醫療保險報銷撥付協議醫療機構補助定額標準不變;實際住院費用低于患者自付費用標準時，按非單病種進行報銷。

2日間手術及門診一般康復治療項目限額付費，暫按41種執行。日間手術及門診一般康復治療項目限額付費門診治療，不設置起付線，不限定診次療程、門診費用支出總額，按照病種分別設定診次療程、報銷限額標準，患者在一級、二級、三級醫療機構就醫，報銷限額一致，實行差異化報銷。一級醫療機構按90%報銷、二級醫療機構按75%報銷、三級醫療機構按70%報銷。報銷范圍限在市域內協議醫療機構執行。城鄉居民基本醫療保險門診補助定額標準不含眼科人工晶體補助限額標準。眼科人工晶體（單側，雙側另計）費用累計在1000元以內的（含1000元）全部納入按比例報銷;1000元以上的累計費用的60%納入按比例報銷，其余由患者自付。

3設置口腔疾病門診付費單病種6種，符合城鄉居民基本醫療保險口腔疾病門診單病種報銷條件的參保居民，在協議醫療機構就診，單病種定額費用內按照50%予以報銷，參保患者每年報銷封頂線為500元。開展65歲以上老年人全口義齒修復敬老項目。全口牙齒完全自然脫落（缺失）或缺失數目在14顆以上（含14顆）、年滿65周歲的參保居民在協議醫療機構就診，65歲以上老年人全