2017年山西大病救助政策規(guī)定,大病醫(yī)保報銷比例及范圍

1.支付比例。采取分段計算、累加支付的辦法，按照醫(yī)療費用高低分段制定大病保險支付比例：起付標準以上至5萬元(含5萬元)、5萬元至10萬元(含10萬元)、10萬元至20萬元(含20萬元)、20萬元至30萬元(含30萬元)、30萬元以上的部分，分別由大病保險資金按55%、65%、75%、80%、85%的比例給予支付。?

2.二次補償。為有效避免和減少“家庭災難性醫(yī)療支出”導致的城鄉(xiāng)居民因病致貧返貧問題發(fā)生，住院醫(yī)療費由城鄉(xiāng)居民大病保險資金按規(guī)定支付后，合規(guī)的個人自付超過5萬元以上部分，再按50%的比例給予支付。?

3.逐步提高支付比例。大病保險支付比例應達到50%以上，隨著大病保險籌資能力、管理水不斷提高，由省人力資源社會保障、衛(wèi)生計生、財政部門及時調(diào)整大病保險政策，進一步提高支付比例，更有效減輕個人醫(yī)療費用負擔。?

四、保險承辦?

(一)支持商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險。省人力資源社會保障、衛(wèi)生計生、財政、保險監(jiān)管部門共同制定大病保險的籌資、支付范圍、最低支付比例以及就醫(yī)、結(jié)算管理等基本政策。原則上通過政府招標選定商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險業(yè)務，在正常招投標不能確定承辦機構(gòu)的情況下，由市級政府明確承辦機構(gòu)的產(chǎn)生辦法。對商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險的保費收入，按現(xiàn)行規(guī)定免征營業(yè)稅，免征保險業(yè)務監(jiān)管費;至2018年，試行免征保險保障金。招標采購代理機構(gòu)不得收取中標服務費、履約保證金等增加大病保險成本費用的支出項目。?

(二)規(guī)范大病保險招標投標與合同管理。堅持公開、公、公正和誠實信用的原則，建立健全招投標機制，規(guī)范招投標程序。招標主要包括具體支付比例、盈虧率、配備的承辦和管理力量等內(nèi)容。具有大病保險經(jīng)營資質(zhì)的商業(yè)保險機構(gòu)自愿參加投標。為進一步提高經(jīng)辦服務水和質(zhì)量，要引入競爭機制。招標人應當與中標的商業(yè)保險機構(gòu)簽署保險合同，明確雙方責任、權(quán)利和義務，合同期限原則上不低于3年。因違反合同約定，或發(fā)生其他嚴重損害參保人權(quán)益的情況，可按照約定提前終止或解除合同，并依法追究責任(見附件2)。?

(三)建立大病保險收支結(jié)余和政策性虧損的動態(tài)調(diào)整機制山西省大病醫(yī)保政策山西省大病醫(yī)保政策。遵循收支衡、保本微利的原則，商業(yè)保險機構(gòu)盈利率控制在3-5%。商業(yè)保險機構(gòu)因承辦大病保險出現(xiàn)超過合同約定的結(jié)余，需向城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保基金返還資金;因城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保政策調(diào)整等政策性原因給商業(yè)保險機構(gòu)帶來虧損時，由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保基金和商業(yè)保險機構(gòu)分攤，具體分攤比例應在保險合同中載明。因商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)營管理不善帶來的虧損，由商業(yè)保險機構(gòu)自行承擔。?

(四)不斷提升大病保險管理服務的能力和水。規(guī)范資金管理，商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險獲得的保費實行單獨核算，確保資金安全和償付能力。商業(yè)保險機構(gòu)要建立專業(yè)隊伍，加強專業(yè)能力建設(shè)，提高管理服務效率，優(yōu)化服務流程，為參保人提供高效便捷的服務。發(fā)揮商業(yè)保險機構(gòu)全國網(wǎng)絡(luò)優(yōu)勢，簡化報銷手續(xù)，推動異地醫(yī)保即時結(jié)算。鼓勵商業(yè)保險機構(gòu)在承辦好大病保險業(yè)務的基礎(chǔ)上，提供多樣化的健康保險產(chǎn)品。?

五、監(jiān)督管理?

(一)加強大病保險運行的監(jiān)管。相關(guān)部門要各負其責，協(xié)同配合，強化服務意識，切實保障參保人權(quán)益。人力資源社會保障、衛(wèi)生計生等部門要建立以保障水和參保人滿意度的考核評價指標體系，加強監(jiān)督檢查和考核評估，督促商業(yè)保險機構(gòu)按合同要求提高服務質(zhì)量和水山西省大病醫(yī)保政策文章山西省大病醫(yī)保政策出自http://www.gkstk.com/article/wk-78500001599448.html，轉(zhuǎn)載請保留此鏈接！。保險監(jiān)管部門要加強商業(yè)保險機構(gòu)從業(yè)資格審查以及償付能力、服務質(zhì)量和市場行為監(jiān)管，依法查處違法違規(guī)行為。財政部門要會同相關(guān)部門落實利用城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保基金向商業(yè)保險機構(gòu)購買大病保險的財務列支和會計核算辦法，強化基金管理。審計部門要按規(guī)定進行嚴格審計。民政等部門要對經(jīng)大病保險支付后自付費用仍有困難的患者，及時落實相關(guān)救助政策，發(fā)揮托底保障功能。各相關(guān)部門和商業(yè)保險機構(gòu)要切實加強參保人員個人信息安全保障，防止信息外泄和濫用。?

(二)規(guī)范醫(yī)療服務行為。衛(wèi)生計生部門要加強對醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)療服務行為和質(zhì)量的監(jiān)管。商業(yè)保險機構(gòu)要與人力資源社會保障、衛(wèi)生計生部門密切配合，協(xié)同推進按病種付費等支付方式改革。抓緊制定相關(guān)臨床路徑，強化診療規(guī)范，規(guī)范醫(yī)療行為，控制醫(yī)療費用。?

(三)主動接受社會監(jiān)督。商業(yè)保險機構(gòu)要將簽訂合同情況以及籌資標準、待遇水、支付流程、結(jié)算效率和大病保險年度收支等情況向社會公開。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)承辦大病保險的，在基金管理、經(jīng)辦服務、信息披露、社會監(jiān)督等方面執(zhí)行城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保現(xiàn)行規(guī)定。?

(四)建立大病信息通報制度。支持商業(yè)健康保險信息系統(tǒng)與基本醫(yī)保、醫(yī)療機構(gòu)信息系統(tǒng)進行必要的信息共享。各地基本醫(yī)保主管部門牽頭協(xié)調(diào)系統(tǒng)開發(fā)商，就基本醫(yī)療系統(tǒng)與商業(yè)保險公司大病業(yè)務系統(tǒng)對接工作進行統(tǒng)籌安排。大病保險承辦機構(gòu)要及時掌握大病患者醫(yī)療費用和基本醫(yī)保支付情況，加強與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保經(jīng)辦服務的銜接，提供“一站式”即時結(jié)算服務，確保群眾方便、及時享受大病保險待遇。?

六、組織實施?

(一)強化組織領(lǐng)導山西省大病醫(yī)保政策百科。各市人民政府要將全面實施大病保險工作列入重要議事日程，進一步健全政府領(lǐng)導、部門協(xié)調(diào)、社會參與的工作機制，抓緊制定具體實施方案，細化工作任務和責任部門，明確時間節(jié)點和工作要求，確保底前全面推開。

省人力資源社會保障、衛(wèi)生計生部門要加強對各市實施大病保險的指導，密切跟蹤工作進展，及時研究解決新情況新問題，總結(jié)推廣經(jīng)驗做法，不斷完善大病保險制度。?

(二)做好制度銜接。強化基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助、疾病應急救助、商業(yè)健康保險及慈善救助等制度間的互補聯(lián)動，明確分工，細化措施，在政策制定、待遇支付、管理服務等方面做好銜接，努力實現(xiàn)大病患者應保盡保

(三)加強政策宣傳。各地、各有關(guān)部門要加強對大病保險政策的宣傳解讀，使群眾廣泛了解大病保險政策、科學理性對待疾病，增強全社會的保險責任意識，為大病保險實施營造良好社會氛圍。?

本實施意見自印發(fā)之日起施行。原《山西省建立和完善城鄉(xiāng)居民大病保險工作實施方案》(晉發(fā)改科教發(fā)〔2013〕334號)同時廢止。??

山西省人民政府辦公廳