2017年浙江大病保險新政

參保人員和疾病全覆蓋

截至今年10月底，全省基本醫保參保人數達5069萬，參保率維持在97%左右，我省已邁入全民醫保時代。

省人力社保廳有關負責人介紹，這次出臺的《通知》將大病保險覆蓋范圍從原來的城鄉居民拓展到包括職工在內的全體基本醫保參保人員，實現大病保險制度人群全覆蓋。

目前，我省大病保險已經覆蓋2634萬人，建立統一的大病保險制度后，預計全省5069萬名基本醫保參保人員都能納入大病保險保障范圍。

“按規定，大病保險政策中‘大病’的概念是按醫療費用界定的。”該負責人說，這不僅涵蓋了原來新農合重特大疾病救助所規定的22種重特大疾病，也涵蓋了前期各方比較關注的部分罕見病，將覆蓋范圍拓展到了所有疾病，避免出現病種歧視，較好維護大病保險政策公性。

費用越高支付比例越高

記者在《通知》中看到，大病保險按照自然年度進行結算，參保人員在一個結算年度內發生的、經基本醫療保險報銷后超過起付標準的合規醫療費用，納入大病保險支付范圍。大病保險的起付標準參照各設區市上一年度城鄉居民人均收入水確定，最高補償限額按起付標準的10至15倍設定，支付比例不低于50%，費用越高支付比例越高。

杭州拱墅區醫保參保人員張先生幾年前身患癌癥，現在均每年要花費30萬元左右的醫療費。省人力社保廳有關負責人介紹，以張先生為例，在實際報銷時，實行分段式報銷：第一段是基本醫療保險報銷段，按照目前我省基本醫療保險政策，大致實際報銷60%左右醫療費用，也就是18萬元;第二段是起付標準以下自付段，按浙江省2013年城鄉居民人均收入水29975元計，個人大約需要承擔3萬元左右;第三段就是大病保險報銷段，扣除基本醫保報銷和起付標準后，進入大病保險報銷段的合規醫療費用為9萬元，按不低于50%報銷比例，至少可以報銷4.5萬元。

“這樣一來，患者自己支付的費用大概是7.5萬元，如果這名患者符合民政部門醫療救助的門檻，還可以按醫療救助政策至少再報銷3.8萬元。經過以上四段報銷，最終該患者承擔醫療費用約為3萬至4萬元。”該負責人說，如果再加上社會慈善、商業保險等保障手段，應該說，這樣的醫療保障水，基本能夠幫助廣大群眾有效抵御大病風險。

首批納入15種急需藥品

《通知》明確，建立政府、單位、個人合理分擔的多渠道籌資機制，所需資金暫按政府或單位70%、個人30%的比例，年初一次性從職工基本醫療保險、城鎮(城鄉)居民基本醫療保險和新型農村合作醫療基金中整體劃撥，其中職工個人繳費部分從個人賬戶中劃轉，沒有建立個人賬戶的參保人員個人繳納。政府、單位、個人的總籌資標準原則上為人均25元，具體由各設區市人民政府確定。

按目前全省基本醫保參保人數5069萬規模測算，人均籌資25元，全省用于大病保險待遇支出將達12.7億元。

那么，究竟哪些藥品在大病保險支付范圍內?目前大病治療往往涉及高值藥品，而很多高值藥品和治療手段并沒有納入現有基本醫療保險目錄。由于醫保基金資源供給的有限性，在起步之初，不可能將所有高值藥品同時納入大病保險支付范圍。

該負責人說，根據目前我省基金承受能力，今年先談判納入15種左右大病保險急需藥品，“接下來，我們將按照公開、公、公正的原則，通過談判，將大病治療必需、群眾呼聲強烈、療效明確的高值藥品逐步納入我省大病保險支付范圍。”

浙江省大病保險政策問答

一、為什么要建立大病保險制度?

答：年來，隨著我省全民醫保體系建立，人民群眾看病就醫有了基本保障，但由于我省的基本醫療保障制度，特別是城鄉居民基本醫療保險、新型農村合作醫療的保障水還比較低，加之我省人口老齡化、癌癥等大病發生率增長速度較快等因素，人民群眾對大病醫療費用負擔重反映比較強烈，亟需建立專門的大病醫療保障制度，有效緩解人民群眾因病致貧、因病返貧問題。

二、什么是大病保險制度?

答：大病保險是在基本醫療保障的基礎上，對大病患者發生的高額醫療費用給予進一步保障的一項制度性安排，進一步放大醫療保障效用，是基本醫療保障制度的拓展和延伸，是對基本醫療保障的有益補充。

三、我省大病保險覆蓋哪些人群?為什么要這樣規定?

答：我省明確將參加城鎮職工基本醫療保險、城鎮(城鄉)居民基本醫療保險和新型農村合作醫療的參保人員統一納入大病醫療保險制度范圍。這既符合當前浙江建設“全民醫保”的實際，也是我省大病保險制度的一大亮點。

這樣規定，主要基于以下考慮：一是建立城鄉統一的大病保險制度，有利于進一步消除城鎮和農村、職工和居民之間醫療保障待遇的差異，更好維護醫療保障制度的公性。二是將職工納入大病保險，有利于進一步擴大大病保險參保基數，更好發揮保險大數法則，促進大病保險制度可持續發展。

四、我省大病保險為什么要實行市級統籌?

答：我省明確大病保險要以設區市為單位實行統一政策體系、統一籌資標準、統一報銷支付、統一組織實施，大病保險基金原則上實行統收統支。委托商業保險公司承辦的地區要以設區市為單位進行統一招標。

這樣規定，主要基于以下考慮：一是實行市級統籌國家有要求，國家相關文件已明確要以市為單位開展大病保險統籌;二是實行市級統籌我省有基礎。舟山、麗水兩市已先行實現大病保險基金市級統籌、統收統支，取得了一定經驗;三是實行市級統籌，有利于降低大病保險市場運作成本，通過以市為單位統一招標，更能發揮商業保險公司市場運作集約效益。

同時，考慮到我省各地差異性較大，加上部分地區前期商業保險公司委托合同尚未到期。因此，我省規定目前暫不具備條件的地區，可以縣(市、區)為單位實行過渡，到2017年底前全省全面實現市級統籌。

五、我省大病保險的人均籌資標準是多少?

答：大病保險籌資標準需要統籌考慮、科學測算，標準定得過低將影響政策含金量，定得過高將使財政難以負擔。因此，需要處理好群眾需求和基金承受能力之間的衡。綜合群眾醫療需求和各方承受能力，我省大病保險人均籌資標準原則上為25元。具體由各設區市根據當地實際確定。

六、我省大病保險資金如何籌集?如何管理?

答：按照公、可持續的原則，建立政府、單位、個人合理分擔的多渠道籌資機制，所需資金暫按政府或單位70%，個人30%的比例籌集，年初一次性從職工基本醫療保險、城鎮(城鄉)居民基本醫療保險和新型農村合作醫療基金中整體劃撥。其中，職工個人繳費部分從個人賬戶中劃轉，沒有建立個人賬戶的由參保人員個人繳納。所籌集資金統一納入大病保險基金，實行專賬管理、獨立核算。

七、我省大病保險支付范圍是什么?

答：大病保險按照自然年度進行結算，將參保人員一個結算年度內，經基本醫療保險報銷后，超過起付標準的合規醫療費用，全部納入大病保險支付范圍。

八、我省大病保險的起付標準是多少?

答：大病保險的起付標準參照各設區市上一年度城鄉居民人均收入水。

九、我省大病保險最高補償限額是多少?為什么要設置最高限額?

答：大病保險最高補償限額按起付標準的10-15倍設定。具體標準由各設區市結合實際情況設定。

按我省現行基本醫療保險和大病保險政策，假定起付標準為3萬元，按10?15倍設定最高補償限額，該參保人員的全年醫療費用需達到100萬元左右。按照衛生經濟學研究，全年醫療費用在100萬元以上的疾病，發生概率、生存幾率以及治理價值都已甚微。

十、我省大病保險的報銷比例是多少?

答：納入我省大病保險報銷范圍的合規醫療費用支付比例不低于50%，費用越高支付比例越高。具體支付比例由各設區市根據當地實際，自行確定。

十一、建立大病保險制度后，參保人員罹患大病后如何報銷?

答：以比較典型的年均醫療費用30萬元的大病患者為例，實行分段式報銷：第一段：基本醫療保險報銷段，按照目前我省基本醫療保險政策，大致可以實際報銷60%左右醫療費用，也就是18萬元;第二段：起付標準以下自付段，按浙江省2013年城鄉居民人均收入水29975元計，約需個人承擔3萬元左右;第三段：大病保險報銷段，扣除基本醫保報銷和起付標準后，進入大病保險報銷段的合規醫療費用為9萬元，按不低于50%報銷比例，至少可以報銷4.5萬元;第四段：醫療救助段，如果該患者符合民政部門醫療救助門檻，在享受大病保險報銷待遇后，還可按醫療救助政策，至少再報銷3.8萬元。經過以上四段報銷，最終該患者承擔醫療費用為3-4萬元。如果加上社會慈善、商業保險等其他保障手段，應該說，這樣的醫療保障水，基本能夠幫助廣大群眾有效抵御大病風險。

十二、按我省大病保險政策，哪些用藥可以報銷?

答：我省大病保險統一執行浙江省基本醫療保險藥品、醫療服務項目和醫療服務設施目錄。對部分大病治療必需、且療效明確的高值藥品，通過談判逐步納入大病保險支付范圍。具體方案由省人力社保廳會同有關部門制定。

十三、大病保險如何經辦管理?

答：鼓勵委托商業保險公司承辦大病保險，委托商業保險公司承辦的地區要以設區市為單位進行統一招標。也允許基礎好、力量強、效率高的地區醫保部門自己負責大病保險經辦服務。