山西省人民政府辦公廳關(guān)于全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的實(shí)施意見

各市、縣人民政府，省人民政府各委、辦、廳、局：?

城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱大病保險(xiǎn))是基本醫(yī)療保障制度的拓展和延伸，是對(duì)大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障的一項(xiàng)新的制度性安排。自2013年以來，陽泉、運(yùn)城等市相繼啟動(dòng)了大病保險(xiǎn)試點(diǎn)工作，提高了基本醫(yī)療保障管理水和運(yùn)行效率，有效緩解了城鄉(xiāng)居民因病致貧、因病返貧問題。為加快推進(jìn)大病保險(xiǎn)制度建設(shè)，筑牢全民基本醫(yī)療保障網(wǎng)底，讓更多的群眾受益，根據(jù)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的意見》(國(guó)辦發(fā)〔2015〕57號(hào))精神，結(jié)合我省實(shí)際，經(jīng)省人民政府同意，現(xiàn)提出以下實(shí)施意見。?

一、基本原則和目標(biāo)?

(一)基本原則。?

1.堅(jiān)持以人為本、統(tǒng)籌協(xié)調(diào)。建立完善大病保險(xiǎn)制度，不斷提高大病保障水和服務(wù)可及性，著力維護(hù)人民群眾健康權(quán)益，切實(shí)避免人民群眾因病致貧、因病返貧。加強(qiáng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、疾病應(yīng)急救助、商業(yè)健康保險(xiǎn)和慈善救助等制度的銜接，發(fā)揮協(xié)同互補(bǔ)作用，輸出充沛的保障動(dòng)能，形成保障合力。?

2.堅(jiān)持政府主導(dǎo)、專業(yè)承辦。強(qiáng)化政府在制定政策、組織協(xié)調(diào)、監(jiān)督管理等方面職責(zé)的同時(shí)，采取商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)的方式，發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制作用和商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)專業(yè)優(yōu)勢(shì)，提高大病保險(xiǎn)運(yùn)行效率、服務(wù)水和質(zhì)量。?

3.堅(jiān)持穩(wěn)步推進(jìn)、持續(xù)發(fā)展。大病保險(xiǎn)保障水要與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展、醫(yī)療消費(fèi)水和社會(huì)負(fù)擔(dān)能力等相適應(yīng)。強(qiáng)化社會(huì)互助共濟(jì)，形成政府、個(gè)人和保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)共同分擔(dān)大病風(fēng)險(xiǎn)的機(jī)制。堅(jiān)持因地制宜、規(guī)范運(yùn)作，實(shí)現(xiàn)大病保險(xiǎn)穩(wěn)健運(yùn)行和可持續(xù)發(fā)展。?

(二)主要目標(biāo)。?

底前，大病保險(xiǎn)覆蓋所有城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療(以下統(tǒng)稱城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保)參保人群，有效減輕大病患者看病就醫(yī)負(fù)擔(dān)。到2017年，建立起比較完善的大病保險(xiǎn)制度，與醫(yī)療救助等制度緊密銜接，共同發(fā)揮托底保障功能，有效防止發(fā)生家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障的公性得到顯著提升。?

二、資金籌集?

(一)資金來源。從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保基金中劃出一定比例或額度作為大病保險(xiǎn)資金。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保基金有結(jié)余的地區(qū)，利用結(jié)余籌集大病保險(xiǎn)資金;結(jié)余不足或沒有結(jié)余的地區(qū)，在年度籌集的基金中予以安排。完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的多渠道籌資機(jī)制，保證制度的可持續(xù)發(fā)展。?

(二)籌資標(biāo)準(zhǔn)。各地結(jié)合當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水、患大病發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用情況、基本醫(yī)保籌資能力和支付水，以及大病保險(xiǎn)保障水等因素，科學(xué)細(xì)致做好資金測(cè)算，籌資標(biāo)準(zhǔn)原則上不低于城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保籌資標(biāo)準(zhǔn)的5%、不高于10%。對(duì)已開展大病保險(xiǎn)試點(diǎn)的統(tǒng)籌地區(qū)，可暫按原有標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，與商業(yè)保險(xiǎn)公司簽定的合同期滿后規(guī)范到現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)。?

(三)統(tǒng)籌層次。為了增強(qiáng)大病保險(xiǎn)資金抗風(fēng)險(xiǎn)和共濟(jì)能力，提高保障水，實(shí)現(xiàn)參保人醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)和方便群眾異地就醫(yī)，放大大病保險(xiǎn)保障效應(yīng)，城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，由市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)本轄區(qū)的大病保險(xiǎn)資金的劃撥和管理。待條件成熟后，實(shí)現(xiàn)省級(jí)統(tǒng)籌。?

三、保障內(nèi)容?

(一)保障對(duì)象。大病保險(xiǎn)的保障對(duì)象為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保人。?

(二)保障范圍。大病保險(xiǎn)的保障范圍與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保相銜接。參保人患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保按規(guī)定支付后，仍需個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用納入大病保障范圍。?

合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用是指城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)資金不予支付費(fèi)用以外的項(xiàng)目的費(fèi)用(見附件1)。?

(三)保障水。參保人住院發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人自付超過1萬元以上的部分，由大病保險(xiǎn)資金按規(guī)定支付。年度內(nèi)累計(jì)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用最高支付限額為40萬元。?

1.支付比例。采取分段計(jì)算、累加支付的辦法，按照醫(yī)療費(fèi)用高低分段制定大病保險(xiǎn)支付比例：起付標(biāo)準(zhǔn)以上至5萬元(含5萬元)、5萬元至10萬元(含10萬元)、10萬元至20萬元(含20萬元)、20萬元至30萬元(含30萬元)、30萬元以上的部分，分別由大病保險(xiǎn)資金按55%、65%、75%、80%、85%的比例給予支付。?

2.二次補(bǔ)償。為有效避免和減少“家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出”導(dǎo)致的城鄉(xiāng)居民因病致貧返貧問題發(fā)生，住院醫(yī)療費(fèi)由城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)資金按規(guī)定支付后，合規(guī)的個(gè)人自付超過5萬元以上部分，再按50%的比例給予支付。?

3.逐步提高支付比例。大病保險(xiǎn)支付比例應(yīng)達(dá)到50%以上，隨著大病保險(xiǎn)籌資能力、管理水不斷提高，由省人力資源社會(huì)保障、衛(wèi)生計(jì)生、財(cái)政部門及時(shí)調(diào)整大病保險(xiǎn)政策，進(jìn)一步提高支付比例，更有效減輕個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。?

四、保險(xiǎn)承辦?

(一)支持商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)。省人力資源社會(huì)保障、衛(wèi)生計(jì)生、財(cái)政、保險(xiǎn)監(jiān)管部門共同制定大病保險(xiǎn)的籌資、支付范圍、最低支付比例以及就醫(yī)、結(jié)算管理等基本政策。原則上通過政府招標(biāo)選定商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，在正常招投標(biāo)不能確定承辦機(jī)構(gòu)的情況下，由市級(jí)政府明確承辦機(jī)構(gòu)的產(chǎn)生辦法。對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)的保費(fèi)收入，按現(xiàn)行規(guī)定免征營(yíng)業(yè)稅，免征保險(xiǎn)業(yè)務(wù)監(jiān)管費(fèi);至2018年，試行免征保險(xiǎn)保障金。招標(biāo)采購(gòu)代理機(jī)構(gòu)不得收取中標(biāo)服務(wù)費(fèi)、履約保證金等增加大病保險(xiǎn)成本費(fèi)用的支出項(xiàng)目。?

(二)規(guī)范大病保險(xiǎn)招標(biāo)投標(biāo)與合同管理。堅(jiān)持公開、公、公正和誠(chéng)實(shí)信用的原則，建立健全招投標(biāo)機(jī)制，規(guī)范招投標(biāo)程序。招標(biāo)主要包括具體支付比例、盈虧率、配備的承辦和管理力量等內(nèi)容。具有大病保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)自愿參加投標(biāo)。為進(jìn)一步提高經(jīng)辦服務(wù)水和質(zhì)量，要引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制。招標(biāo)人應(yīng)當(dāng)與中標(biāo)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽署保險(xiǎn)合同，明確雙方責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)，合同期限原則上不低于3年。因違反合同約定，或發(fā)生其他嚴(yán)重?fù)p害參保人權(quán)益的情況，可按照約定提前終止或解除合同，并依法追究責(zé)任(見附件2)。?

(三)建立大病保險(xiǎn)收支結(jié)余和政策性虧損的動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。遵循收支衡、保本微利的原則，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)盈利率控制在3-5%。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)因承辦大病保險(xiǎn)出現(xiàn)超過合同約定的結(jié)余，需向城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保基金返還資金;因城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保政策調(diào)整等政策性原因給商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)帶來虧損時(shí)，由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保基金和商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)分?jǐn)偅�具體分?jǐn)偙壤龖?yīng)在保險(xiǎn)合同中載明。因商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)營(yíng)管理不善帶來的虧損，由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)自行承擔(dān)。?

(四)不斷提升大病保險(xiǎn)管理服務(wù)的能力和水。規(guī)范資金管理，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)獲得的保費(fèi)實(shí)行單獨(dú)核算，確保資金安全和償付能力。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要建立專業(yè)隊(duì)伍，加強(qiáng)專業(yè)能力建設(shè)，提高管理服務(wù)效率，優(yōu)化服務(wù)流程，為參保人提供高效便捷的服務(wù)。發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)全國(guó)網(wǎng)絡(luò)優(yōu)勢(shì)，簡(jiǎn)化報(bào)銷手續(xù)，推動(dòng)異地醫(yī)保即時(shí)結(jié)算。鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在承辦好大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的基礎(chǔ)上，提供多樣化的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品。?

五、監(jiān)督管理?

(一)加強(qiáng)大病保險(xiǎn)運(yùn)行的監(jiān)管。相關(guān)部門要各負(fù)其責(zé)，協(xié)同配合，強(qiáng)化服務(wù)意識(shí)，切實(shí)保障參保人權(quán)益。人力資源社會(huì)保障、衛(wèi)生計(jì)生等部門要建立以保障水和參保人滿意度的考核評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，加強(qiáng)監(jiān)督檢查和考核評(píng)估，督促商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按合同要求提高服務(wù)質(zhì)量和水。保險(xiǎn)監(jiān)管部門要加強(qiáng)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)從業(yè)資格審查以及償付能力、服務(wù)質(zhì)量和市場(chǎng)行為監(jiān)管，依法查處違法違規(guī)行為。財(cái)政部門要會(huì)同相關(guān)部門落實(shí)利用城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保基金向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購(gòu)買大病保險(xiǎn)的財(cái)務(wù)列支和會(huì)計(jì)核算辦法，強(qiáng)化基金管理。審計(jì)部門要按規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)格審計(jì)。民政等部門要對(duì)經(jīng)大病保險(xiǎn)支付后自付費(fèi)用仍有困難的患者，及時(shí)落實(shí)相關(guān)救助政策，發(fā)揮托底保障功能。各相關(guān)部門和商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要切實(shí)加強(qiáng)參保人員個(gè)人信息安全保障，防止信息外泄和濫用。?

(二)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。衛(wèi)生計(jì)生部門要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)行為和質(zhì)量的監(jiān)管。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要與人力資源社會(huì)保障、衛(wèi)生計(jì)生部門密切配合，協(xié)同推進(jìn)按病種付費(fèi)等支付方式改革。抓緊制定相關(guān)臨床路徑，強(qiáng)化診療規(guī)范，規(guī)范醫(yī)療行為，控制醫(yī)療費(fèi)用。?

(三)主動(dòng)接受社會(huì)監(jiān)督。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要將簽訂合同情況以及籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇水、支付流程、結(jié)算效率和大病保險(xiǎn)年度收支等情況向社會(huì)公開。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)的，在基金管理、經(jīng)辦服務(wù)、信息披露、社會(huì)監(jiān)督等方面執(zhí)行城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保現(xiàn)行規(guī)定。?

(四)建立大病信息通報(bào)制度。支持商業(yè)健康保險(xiǎn)信息系統(tǒng)與基本醫(yī)保、醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)進(jìn)行必要的信息共享。各地基本醫(yī)保主管部門牽頭協(xié)調(diào)系統(tǒng)開發(fā)商，就基本醫(yī)療系統(tǒng)與商業(yè)保險(xiǎn)公司大病業(yè)務(wù)系統(tǒng)對(duì)接工作進(jìn)行統(tǒng)籌安排。大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)要及時(shí)掌握大病患者醫(yī)療費(fèi)用和基本醫(yī)保支付情況，加強(qiáng)與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)的銜接，提供“一站式”即時(shí)結(jié)算服務(wù)，確保群眾方便、及時(shí)享受大病保險(xiǎn)待遇。?

六、組織實(shí)施?

(一)強(qiáng)化組織領(lǐng)導(dǎo)。各市人民政府要將全面實(shí)施大病保險(xiǎn)工作列入重要議事日程，進(jìn)一步健全政府領(lǐng)導(dǎo)、部門協(xié)調(diào)、社會(huì)參與的工作機(jī)制，抓緊制定具體實(shí)施方案，細(xì)化工作任務(wù)和責(zé)任部門，明確時(shí)間節(jié)點(diǎn)和工作要求，確保底前全面推開。

省人力資源社會(huì)保障、衛(wèi)生計(jì)生部門要加強(qiáng)對(duì)各市實(shí)施大病保險(xiǎn)的指導(dǎo)，密切跟蹤工作進(jìn)展，及時(shí)研究解決新情況新問題，總結(jié)推廣經(jīng)驗(yàn)做法，不斷完善大病保險(xiǎn)制度。?

(二)做好制度銜接。強(qiáng)化基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、疾病應(yīng)急救助、商業(yè)健康保險(xiǎn)及慈善救助等制度間的互補(bǔ)聯(lián)動(dòng)，明確分工，細(xì)化措施，在政策制定、待遇支付、管理服務(wù)等方面做好銜接，努力實(shí)現(xiàn)大病患者應(yīng)保盡保。推動(dòng)實(shí)現(xiàn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療重大疾病保障向大病保險(xiǎn)穩(wěn)過渡。?

(三)加強(qiáng)政策宣傳。各地、各有關(guān)部門要加強(qiáng)對(duì)大病保險(xiǎn)政策的宣傳解讀，使群眾廣泛了解大病保險(xiǎn)政策、科學(xué)理性對(duì)待疾病，增強(qiáng)全社會(huì)的保險(xiǎn)責(zé)任意識(shí)，為大病保險(xiǎn)實(shí)施營(yíng)造良好社會(huì)氛圍。?

本實(shí)施意見自印發(fā)之日起施行。原《山西省建立和完善城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作實(shí)施方案》(晉發(fā)改科教發(fā)〔2013〕334號(hào))同時(shí)廢止。?

山西省人民政府辦公廳

11月5日

延伸閱讀：山西省調(diào)整部分特殊疾病醫(yī)保待遇

“現(xiàn)在我家孩子的醫(yī)藥費(fèi)約9萬多元，新政策出臺(tái)后，明年的醫(yī)藥費(fèi)個(gè)人僅需出1萬元左右。”苯丙酮尿癥患者家屬趙力的興奮之情溢于言表。趙力的激動(dòng)源于省人社廳最出臺(tái)的《關(guān)于調(diào)整部分特殊疾病醫(yī)保待遇的通知》，其中明確提出，今后苯丙酮尿癥報(bào)銷費(fèi)用將按年齡劃分階段、實(shí)行年度最高限額等制度，此舉在全國(guó)尚屬首例。

與其他特殊疾病報(bào)銷政策相比，此次出臺(tái)的政策在苯丙酮尿癥報(bào)銷方面有兩大亮點(diǎn)，一是將報(bào)銷限額按年齡進(jìn)行劃分;二是對(duì)于該病導(dǎo)致腦部受損而無法自理的患者將享受終身制，按18歲及以上年齡段進(jìn)行報(bào)銷。省人社廳醫(yī)保處副處長(zhǎng)陳占良介紹，苯丙酮尿癥作為特殊疾病之一，治療方法特殊、時(shí)間長(zhǎng)、費(fèi)用高，將苯丙酮尿癥的各項(xiàng)治療費(fèi)用納入大病保險(xiǎn)支付范圍，是以人為本、執(zhí)政為民的體現(xiàn)，屬于政策性調(diào)整。

文件中提出，參保居民經(jīng)衛(wèi)生計(jì)生部門指定的新生兒遺傳代謝病篩查中心篩查、診斷，確診為經(jīng)典型苯丙酮尿癥且年齡在18周歲及以下的患者;確診為苯丙酮尿癥合并智力低下、四氫生物蝶呤缺乏的患者，經(jīng)統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照門診大額疾病規(guī)定確認(rèn)后，納入城鄉(xiāng)居民門診大額疾病管理。

在具體報(bào)銷限額標(biāo)準(zhǔn)中，四氫生物蝶呤缺乏癥患者每年可報(bào)銷10.4萬元，該數(shù)為最高報(bào)銷金額。“與之前出臺(tái)的文件相比，我省取消了1萬元的門檻費(fèi)，實(shí)行按年齡設(shè)定最高報(bào)銷限額，腦部受損無法自理的患者享受終身制。”陳占良說，這一做法在全國(guó)是首例。患者家屬可以憑處方和財(cái)政稅務(wù)部門統(tǒng)一印制的發(fā)票，按月到承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)報(bào)銷即可。

對(duì)于長(zhǎng)期異地居住人員，可選擇就治療。文件明確，苯丙酮尿癥患者在門診就醫(yī)時(shí)，按照規(guī)定或就到新生兒遺傳代謝病篩查中心就醫(yī)和檢查，支付范圍僅限于使用低苯丙氨酸配方膳食、肉堿及微量元素、四氫葉酸和神經(jīng)遞質(zhì)藥物、定期檢測(cè)發(fā)生的費(fèi)用。

陳占良告訴記者，病人家庭的需求，媒體的呼吁，省人大、省政協(xié)和社團(tuán)組織的關(guān)注，讓苯丙酮尿癥治療費(fèi)如何報(bào)銷、報(bào)銷金額如何限定等問題列入專題研究計(jì)劃。文件出臺(tái)前，沒有兄弟省份可借鑒的做法。患者吃的“特食”不屬于藥品，失查患者導(dǎo)致腦損傷無法自理等問題，在此次出臺(tái)的文件中都得以解決。

按照文件要求，隨后各統(tǒng)籌地區(qū)人社部門將具體實(shí)施，并與承擔(dān)大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu) 協(xié)調(diào)，及時(shí)調(diào)整醫(yī)保相關(guān)政策，科學(xué)測(cè)算大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)，確保政策落實(shí)，并納入醫(yī)療服務(wù)協(xié)議管理，防止違規(guī)現(xiàn)象發(fā)生。