2018陜西醫保報銷比例,職工醫保住院報銷比例

醫保報銷范圍

基本醫療保險統籌基金支付范圍包括住院醫療費用、慢性病患者的門診醫療費用等。統籌基金支付范圍應該符合國家、省、市基本醫療保險藥品目錄、診療項目及服務設施目錄范圍和支付標準及社會保險法律、法規有關規定。

下列醫療費用不納入統籌基金支付范圍：

(一)除已在聯網結算臺即時結算的外，異地醫療費用無原始收費票據的;

(二)住院期間違規發生的門診費用;

(三)未在規定的定點醫療機構發生的醫療費用;

(四)國家、省規定的其他情況。

醫保報銷條件

1. 新參保及中斷繳費一年以上重新參保的職工依法參 加基本醫療保險并連續繳費滿 6 個月(不含補繳年限)的，按規定享受基本醫療保險待遇;

2. 連續繳費不滿 6 個月的，不享受基本醫療保險待遇;

3. 中斷繳費不滿一年的，重新參保繳費后按規定享受待遇;

4. 中斷繳費人員繳費中斷期間不享受基本醫療保險待遇。

醫保報銷比例

一、住院報銷比例

1. 一級醫院，起付標準以上至最高支付限額的部分按 90%支付;

2. 二級醫院，起付標準至 10000 元(含)的部分按 85%支付、10000 元以上至最高支付限額的部分按 90%支付;

3. 三級醫院，起付標準至 5000 元(含)的部分按 80%支付、5000 元至 10000 元(含)的部分按 85%支付、10000 元以上至最高支付限額的部分按 90%支付。

4. 退休人員在上述支付比例的基礎上再提高 5%。

二、住院報銷起付線

1. 一級醫院 200 元;

2. 二級醫院 500 元;

3. 三級醫院 800 元;

4. 惡性腫瘤患者，在一個醫療年度內多次因放、化療發生的醫療費用，只扣一次起付線。

三、慢性病門診報銷比例

門診慢性病分為甲類慢性病和乙類慢性病。

1.甲類慢性病患者發生的符合規定的門診醫療費用，由統籌基金按85%支付。慢性腎功能衰竭(腎衰竭期)患者的門診血液透析費用、腹膜透析費用及器官移植后服用環孢素 A 的費用在上述基礎上再提高十個百分點。

2.乙類慢性病起付線標準：300 元。乙類慢性病患者發生的符合規定的門診醫療費用，在起付線標準以上部分按 80%支付，一個醫療年度(或有效期)內不能超過慢性病最高支付限額。

3.參保人員可同時認定兩種乙類慢性病，并按最先認定的雙病種管理，每個病種單獨計算起付線。慢性病病種的認定管理、最高支付限額將根據統籌基金收支狀況由人力資源社會保障部門適時調整。慢性病鑒定標準、細則及程序，由市人力資源社會保障行政部門另行制定。

四、醫保報銷最高限額

在一個醫療年度內，統籌基金支付住院醫療費用、慢性病門診醫療費用不能超過最高支付限額。統籌基金的最高支付限額為 25 萬元。根據職工工資水和統籌基金的收支狀況，統籌基金的起付標準、最高支付限額由市人力資源社會保障行政部門適時調整。