2018江西醫(yī)保報(bào)銷比例,職工醫(yī)保住院報(bào)銷比例

醫(yī)保報(bào)銷范圍

基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍包括住院醫(yī)療費(fèi)用、慢性病患者的門診醫(yī)療費(fèi)用等。統(tǒng)籌基金支付范圍應(yīng)該符合國(guó)家、省、市基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目及服務(wù)設(shè)施目錄范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)及社會(huì)保險(xiǎn)法律、法規(guī)有關(guān)規(guī)定。

下列醫(yī)療費(fèi)用不納入統(tǒng)籌基金支付范圍：

(一)除已在聯(lián)網(wǎng)結(jié)算臺(tái)即時(shí)結(jié)算的外，異地醫(yī)療費(fèi)用無(wú)原始收費(fèi)票據(jù)的;

(二)住院期間違規(guī)發(fā)生的門診費(fèi)用;

(三)未在規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用;

(四)國(guó)家、省規(guī)定的其他情況。

醫(yī)保報(bào)銷條件

1. 新參保及中斷繳費(fèi)一年以上重新參保的職工依法參 加基本醫(yī)療保險(xiǎn)并連續(xù)繳費(fèi)滿 6 個(gè)月(不含補(bǔ)繳年限)的，按規(guī)定享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇;

2. 連續(xù)繳費(fèi)不滿 6 個(gè)月的，不享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇;

3. 中斷繳費(fèi)不滿一年的，重新參保繳費(fèi)后按規(guī)定享受待遇;

4. 中斷繳費(fèi)人員繳費(fèi)中斷期間不享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

醫(yī)保報(bào)銷比例

一、住院報(bào)銷比例

1. 一級(jí)醫(yī)院，起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高支付限額的部分按 90%支付;

2. 二級(jí)醫(yī)院，起付標(biāo)準(zhǔn)至 10000 元(含)的部分按 85%支付、10000 元以上至最高支付限額的部分按 90%支付;

3. 三級(jí)醫(yī)院，起付標(biāo)準(zhǔn)至 5000 元(含)的部分按 80%支付、5000 元至 10000 元(含)的部分按 85%支付、10000 元以上至最高支付限額的部分按 90%支付。

4. 退休人員在上述支付比例的基礎(chǔ)上再提高 5%。

二、住院報(bào)銷起付線

1. 一級(jí)醫(yī)院 200 元;

2. 二級(jí)醫(yī)院 500 元;

3. 三級(jí)醫(yī)院 800 元;

4. 惡性腫瘤患者，在一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)多次因放、化療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，只扣一次起付線。

三、慢性病門診報(bào)銷比例

門診慢性病分為甲類慢性病和乙類慢性病。

1.甲類慢性病患者發(fā)生的符合規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)用，由統(tǒng)籌基金按85%支付。慢性腎功能衰竭(腎衰竭期)患者的門診血液透析費(fèi)用、腹膜透析費(fèi)用及器官移植后服用環(huán)孢素 A 的費(fèi)用在上述基礎(chǔ)上再提高十個(gè)百分點(diǎn)。

2.乙類慢性病起付線標(biāo)準(zhǔn)：300 元。乙類慢性病患者發(fā)生的符合規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)用，在起付線標(biāo)準(zhǔn)以上部分按 80%支付，一個(gè)醫(yī)療年度(或有效期)內(nèi)不能超過(guò)慢性病最高支付限額。

3.參保人員可同時(shí)認(rèn)定兩種乙類慢性病，并按最先認(rèn)定的雙病種管理，每個(gè)病種單獨(dú)計(jì)算起付線。慢性病病種的認(rèn)定管理、最高支付限額將根據(jù)統(tǒng)籌基金收支狀況由人力資源社會(huì)保障部門適時(shí)調(diào)整。慢性病鑒定標(biāo)準(zhǔn)、細(xì)則及程序，由市人力資源社會(huì)保障行政部門另行制定。

四、醫(yī)保報(bào)銷最高限額

在一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)，統(tǒng)籌基金支付住院醫(yī)療費(fèi)用、慢性病門診醫(yī)療費(fèi)用不能超過(guò)最高支付限額。統(tǒng)籌基金的最高支付限額為 25 萬(wàn)元。根據(jù)職工工資水和統(tǒng)籌基金的收支狀況，統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)、最高支付限額由市人力資源社會(huì)保障行政部門適時(shí)調(diào)整。