日前，歙縣公布2018年度新農合醫療補償方案，明確新農合醫藥費報銷政策。表示與去年補償方案相比，今年新方案在大病保障方面有所提高。其中，參合患者住院及特殊慢性病門診補償最高限額由原來的20萬元提高到25萬元，住院分娩定額補助由500元調整為800元。慢性病門診補償范圍擴大，由去年的32個病種增加到48個。

附原文內容：

歙縣人民政府辦公室關于印發

2018年歙縣新型農村合作醫療補償方案的通知

各鄉鎮人民政府，縣政府各部門、各直屬機構：

現將《2018年歙縣新型農村合作醫療補償方案》印發給你們，請認真貫徹執行。

2017年12月27日

2018年歙縣新型農村合作醫療補償方案

為科學合理使用新型農村合作醫療(以下簡稱新農合)基金，根據安徽省衛生計生委《關于印發〈安徽省新型農村合作醫療和大病保險統籌補償指導方案(2018版)〉的通知》(衛基層秘〔2017〕558號)精神，以省政府全面深化醫藥衛生體制綜合改革試點方案為指導，結合我縣上年度新農合運行情況和本年度籌資水，量入為出，在基金可承受范圍內支持縣域醫共體運行，引導參合患者合理就醫，控制“三費”不合理增長，逐步提高保障水，努力緩解因病致貧、返貧現象的發生，制定如下補償方案。

一、基本原則

(一)堅持以收定支，收支衡，略有節余。以住院補償為主、兼顧門診受益面;相對統一，分類指導，盡力保障，規范運行。

(二)支持分級診療。著力引導參合農民一般常見病首先在門診就診;確需住院的，首選基層醫療機構就診，支持縣域醫共體建設。

(三)保障大病待遇。引導患者優先在縣內醫療機構住院;確需到省市級大醫院診治的疑難重病，適度提高實際補償比例，切實減輕大病患者經濟負擔。

二、基金用途

新農合基金原則上只能用于參合農民醫藥費用的補償，除可支付符合規定的大病保險盈利率費用及因政策性虧損導致的基金分擔支出外，不得用于經辦機構工作經費等。我縣醫共體基金按人頭預算管理，具體按省政府《關于全面推進縣域醫療共同體建設的意見》等有關文件執行。應由政府另行安排資金的公共衛生服務項目不得從新農合基金中支付。醫療事故、二類疫苗、非醫療機構發生的醫藥費用、醫療機構發生的非醫藥費用均不納入新農合基金補償范圍及保底補償范圍。

新農合當年籌集基金與上年度結余基金全部納入統籌基金，預算分配如下：

1.風險基金。按當年新增籌資部分的10%預留風險金，保持累計風險金在當年籌集資金的10%水。

2.大病保險基金。原則上，按當年籌資基金的5%優先從歷年結余資金中予以安排。

3.門診補償基金。原則上，按當年籌集資金的20%予以安排。含普通門診、慢性病門診、大額門診、村醫簽約服務包、一般診療費等門診補償基金。

4.住院補償基金。原則上，按當年籌集基金的75%予以安排。即為普通住院、按病種付費、特殊慢性病住院、按床日付費、意外傷害、住院分娩等補償基金。

5.結余基金。原則上，當年基金結余(含當年預留風險金)不超過當年籌集基金的15%或累計結余基金(含累計風險金)不超過當年籌集基金的25%。

三、省內協議醫療機構分類

省內新農合定點醫療機構分為五類，分類設置住院補償起付線及政策補償比例。

Ⅰ類：鄉鎮衛生院及在鄉鎮執業的一級醫療機構。

Ⅱ類：在縣城執業的二級以下(含二級)醫療機構和市轄區的區直醫療機構;上年度次均住院醫藥費用水已超過全省縣人民醫院均水的Ⅰ類醫院。

Ⅲ類：在省轄市城區執業的二級以下(含二級)醫療機構和省屬二級醫療機構;被評定為三級醫院的縣級醫院;上年度次均住院醫藥費用水已超過全省市屬二級醫院均水的Ⅱ類醫院。

Ⅳ類：在省轄市城區執業的三級醫院(含省市屬三級醫院、社會辦三級醫院、含三級綜合和三級專科);上年度次均住院醫藥費用水已超過全省市屬三級醫院均水的Ⅲ類醫院。

Ⅴ類：暫停協議或定點資格的醫療機構以及已完成注冊登記但未簽訂協議的醫療機構。

四、住院補償

(一)普通住院補償

1.起付線

(1)省內醫療機構起付線

Ⅰ類、Ⅱ類、Ⅲ類、Ⅳ類各醫療機構起付線，繼續按照2017年規定標準執行，最低不少于100元，最高不超過3000元。

新增注冊登記類協議醫療機構，在沒有基礎數據以前,省級三級、二級暫分別按照2000元、1500元，市級三級、二級、一級分別按照1500元、1000元、500元，縣級三級、二級、一級分別按照900元、600元、400元設置起付線。

Ⅴ類醫療機構，按照當次住院費用×25%設置起付線，最高不超過2萬元。

(2)省外醫療機構起付線

省外醫療機構住院，按當次住院費用×25%計算起付線，最低不少于1000元，最高不超過2萬元。

(3)經國家新農合臺轉診至省外聯網即時結報醫院住院，按當次住院費用×25%計算起付線,最低不少于1000元，最高不超過2萬元。執行全省統一的補償政策。

多次住院，分次計算起付線，起付線以下費用個人自付。對五保戶、孤兒住院補償不設起付線。重點優撫對象、低保等對象住院補償，只免除參合年度內首次住院起付線，在鄉鎮醫院再次住院補償，免除一半住院起付線。

惡性腫瘤放化療、白血病、腦癱康復治療等需要分療程間段多次住院的特殊慢性病住院，參合年度內只扣首次起付線，再次放化療住院結算不再扣除起付線(預警醫院及省外直補除外)。

2.補償標準

按不同醫院類別，實行分段計算、累計補償。起付線以上醫療費用分段補償比例如下：

參合農民到省外預警醫院住院，首次申報住院補償時，經辦機構須履行預警醫院名單及其補償政策告知義務，并經參合患者或家屬簽字確認知情。在患者或家屬獲得告知信息并簽字確認知情后，仍然前往預警醫院住院的，新農合基金不予補償。省外預警醫院住院(首次申報補償除外)的一切費用，均不計入新農合大病保險合規費用范圍。省外預警醫院名單由省衛生計生委公布。

3.住院保底補償

保底補償是指：按前文描述的住院補償規定計算的實際補償所得金額與住院總費用減起付線的余額相比，如低于保底補償比例Y，則按(住院總費用-起付線)×Y計算其補償金額。

Ⅲ、Ⅳ類醫療機構住院的，對不同額度的住院醫藥費用實行分段保底補償，各費用段的保底補償比例(Y值)如下：

4.封頂線

參合患者當年住院及特殊慢性病門診獲得補償的累計最高限額為25萬元(不含大病保險補償)。

(二)住院分娩補償

參合產婦住院分娩(含剖宮產)定額補助800元。無指征剖宮產不予報銷，具體方案另行制定。

妊娠或分娩合并癥、并發癥，其可補償費用扣除起付線后1萬元以下的部分按40%的比例給予補償，1萬元以上的部分按同類別醫院普通住院補償政策執行，但不再享受定額補助。

妊娠中的保胎治療費用、人流、引產等計劃生育類手術費用新農合基金不予補償。

(三)按病種付費住院補償

實行按病種付費的住院患者補償，不設起付線，不設封頂線，不受藥品目錄及診療項目目錄限制，新農合基金實行定額補償。按病種付費重大疾病患者的定額補償費用不計入當年新農合封頂線計算基數。按病種付費補償政策另文規定。

(四)意外傷害住院補償

1.交通肇事導致的他傷和自傷、刀槍傷、搏斗傷、酗酒、吸毒、服毒、在工廠(場)或工地作業時負傷等情形，新農合基金不予補償。

2.對下述確認無他方責任的意外傷害(如攝入異物、蛇咬傷、蜂蟄傷、溺水、燙灼傷、癲癇病發作等情形)、≤7歲和≥80歲的老年人無他方責任的意外傷害，可參照同類別醫院普通住院補償政策執行。

3.因見義勇為或執行救災救援等公益任務而負傷住院，按普通住院補償政策執行，申請補償者須提供縣級或縣級以上政府相關部門出具的情節證據。

4.非上述三類情況的意外傷害，經調查后無他方責任的，其住院醫藥費用中的可補償費用起付線以上的部分，按40%的比例給予補償，單次封頂5萬元，不實行保底補償。

5.申請意外傷害住院補償均須提供身份證、當次外傷住院醫藥費用發票原件和病歷復印件(加蓋經治醫院公章)。

6.意外傷害住院補償不實行即時結報。

7.兌付意外傷害住院補償款之前，應履行調查手續，并將擬補償者的經治醫療機構、住院醫藥費用、受傷時間、地點和詳細原因等情況在村委會和鄉鎮政府進行公示，公示一個月無異議后，按程序審批發放補償款。

8.意外傷害患者首次出院后因本次意外傷害再住院所發生的費用，其補償待遇仍按首次住院補償政策執行。

五、門診補償

(一)常見慢性病門診補償

常見慢性病門診費用補償，起付線為100元，可補償費用按慢性病門診費用補償管理辦法，累計計算，可半年結報一次。全年只計一次起付線，補償比例50%，個人全年累計補償封頂5000元。

常見慢性病包括：冠心病、心肌梗死、心臟病并發心功能不全、腦出血及腦梗塞(恢復期)、慢性阻塞性肺氣腫、肺心病、慢性潰瘍性結腸炎、慢性活動性肝炎、慢性腎炎、飲食控制無效的糖尿病伴并發癥、甲狀腺功能亢進(減退)、強直性脊柱炎、股骨頭壞死、癲癇、抑郁癥、帕金森氏病、風濕(類風濕)性關節炎、重癥肌無力、肺結核、晚期血吸蟲病、高血壓(Ⅱ、Ⅲ級)、免疫性血小板減少性紫癜、硬皮病、銀屑病、白癜風、艾滋病機會性感染、白塞氏病、肌萎縮、支氣管哮喘、精神障礙(非重性)、腎病綜合征、結締組織病、腦性癱瘓(小于7歲)。

(二)特殊慢性病門診補償

特殊慢性病的門診費用補償，不設起付線，可補償費用直接比照同類別醫院住院補償政策(含保底補償)執行，每季度結報一次，個人全年累計合并住院補償封頂25萬元。

特殊慢性病包括：再生障礙性貧血、白血病、血友病、重性精神病、惡性腫瘤放化療、肝硬化失代償期(酒精性肝硬化除外)、肝豆狀核變性、系統性紅斑狼瘡、慢性腎功能不全透析治療、器官移植抗排治療、心臟換瓣膜術后、血管支架植入術后、淋巴瘤、骨髓瘤、骨髓增生異常綜合征等。

上述常見慢性病和特殊慢性病的門診費用是指針對該病必須(或專用)的藥品、檢查和治療項目的費用。其鑒定和認定程序嚴格按照《安徽省新型農村合作醫療慢性病及特種疾病鑒定程序和管理辦法》(皖衛農〔2008〕93號)執行。

(三)普通門診補償

普通門診實行按比例補償，單次封頂的補償模式。參合農民因病在鄉鎮衛生院及定點村衛生室發生的門診醫藥費用，其可補償費用扣除起付線3元(不含一般診療費)后按55%比例予以補償(含對國家基本藥物和安徽省補充藥品以及《目錄》內中藥增加的補償比例)。鄉鎮衛生院單次補償封頂為20元,村衛生室單次補償封頂為15元。參合農民每人每年補償封頂為200元。

健康一體機中包含的心電圖、尿常規、血糖等項目須納入簽約服務包，新農合門診統籌補償不實行單次結算。

(四)大額普通門診補償

對個人在二級以上醫療機構普通門診醫藥費用年度累計達到2000元以上、但不屬于新農合核定的常見慢性病或特殊慢性病范疇內的，門診可補償醫藥費用在2000元以上部分按50%比例予以補償，一年補償一次，全年補償封頂2000元。

六、急診留觀費用補償

在本縣鄉鎮定點醫療機構發生的急診留觀費用補償，起付線為50元，可補償費用按70%比例予以補償，單次補償封頂500元。對重點優撫對象、五保戶、低保戶對象不設起付線。

七、轉診就醫管理

(一)縣域內醫療機構間轉診。下級醫療機構住院患者轉診至上級醫療機構的，只設上級醫療機構起付線;上級醫療機構住院患者轉診至下級醫療機構的，免除下級醫療機構起付線。

(二)轉診到省內省、市級醫院就診。經縣級醫療機構或縣新農合管理中心轉診的，補償待遇不變。未經轉診的(急診急救除外)，政策性補償比例下降15個百分點。

(三)轉診到省外醫療機構就診。未經轉診的，政策性補償比例及保底補償比例下降15個百分點。

上述情況有以下三類情形之一者除外：

1.經縣域醫共體牽頭醫院或縣新農合管理中心辦理轉診或備案手續;

2.因急診、急救在事發地的省外醫院住院(需提供相關證明);

3.在省外務工或在省外常住人員就地住院的(須提供用工單位開具的務工證明、務工者暫住證、自營業者的營業執照、房產證或長期租房合同等證據材料之一)。

八、其他規定

1.新生兒出生當年，可隨參合父母自動獲取參合資格并享受新農合補償待遇。自第二年起，按規定繳納參合金。父母雙方僅一人在本縣參加新農合的，其未參合新生兒當年僅享受新農合補償待遇的一半。

2.各定點醫療機構要嚴格執行《安徽省新型農村合作醫療基金不予支付和支付部分費用的診療項目與醫療服務設施范圍(試行)》(皖衛農〔2006〕128號)。對于支付部分費用的診療項目，單次(項)檢查和治療費用在100元以內的納入可補償費用，單次(項)檢查和治療費用在101元-1000元以內按80%、1000元-5000元以內按70%計入可補償費用，超過5000元以上部分個人自付;輸血費用自費30%后納入補償范圍。單次(項)特殊治療性的材料費用，國產材料按80%、進口材料按50%計入可補償費用。床位費鄉鎮(中心)衛生院15元/床日，縣級及以上醫療機構25元/床日，超標部分自付。

3.參合農民住院期間因診治需要到上級醫院所做的與病情相關的門診檢查費用(不含意外傷害)，經縣合管中心批準后，如符合基金支付范圍的，按55%的報銷比例執行。

4.參合殘疾人的假肢和助聽器等補助比例為50%(不設起付線)，最高補助額每具大腿假肢為1700元，每具小腿假肢為800元。參加新型農村合作醫療7周歲以下聽力障礙兒童配備助聽器每只為3500元。參加新農合的10周歲以下苯丙酮尿癥患兒定點治療費用補償比例為50%。

5.計劃生育特殊困難家庭新農合補償，按照省衛生計生委、省人社廳《關于做好計劃生育特殊困難家庭醫療扶助工作的通知》(皖衛辦〔2014〕6號)執行。

6.捐贈器官移植手術的參合供者住院醫藥費用(不含器官源或組織源費用以及院外配型、檢測檢驗、運輸、儲存等相關費用)納入新農合基金支付范圍，按同類別醫院住院補償政策執行。

7.自行購買商業醫療保險的參合患者在非即時結報的定點醫療機構住院(不含意外傷害)，可憑住院醫藥費用發票復印件和保險公司結報單據等材料申請補償，補償待遇與未購買商業醫療保險的參合患者同等對待，報銷總額不得超過當次住院費用總額。同時參加兩種及兩種以上國家基本醫療保險制度的參合患者，原則上憑住院醫藥費用發票原件申請補償，不得重復報銷。

8.參合農民上年度醫藥發票須在每年3月底前申報結束(若因其他保險結報而延誤報補時間的，以保險公司報補結算日為準，一個月內辦理新農合補償手續;住院跨年度的醫藥發票以出院日為準，延后3個月內申報完畢)，逾期新農合基金不予補償。

9.參合年度同一病人在屬于Ⅰ類、Ⅱ類、Ⅴ類的同一醫療機構住院原則上不超過4次。達到5次以上的住院患者，由縣域醫共體牽頭醫院或新農合管理經辦機構審查判定其合理性和必要性。對不合理、不必要的住院，由收治醫院承擔患者的住院補償費用。但須分療程間斷多次住院治療的病種例外。

10.《安徽省新型農村合作醫療統籌補償方案》規定的其他不予支付費用的診療項目，繼續執行。

九、縣域醫共體有關新農合結算參照《歙縣醫共體之間以及與體外醫療機構“購買服務”結算辦法》(歙衛計〔2016〕304號)執行。

十、建檔立卡貧困人員繼續執行《歙縣農村貧困人口綜合

醫療保障制度實施方案》(歙衛計〔2016〕265號)。

十一、責任追究

(一)合作醫療管理組織、經辦機構以及定點醫療機構工作人員有下列行為之一的，由縣合管會或相關部門給予通報批評、取消定點資格，直至政紀處分。構成犯罪的，移送司法部門追究法律責任。

1.徇私舞弊、損公肥私、工作失職或違反財經紀律，造成合作醫療基金損失的。

2.利用職權和工作之便受賄索賄、謀取私利的。

3.貪污、挪用、套用合作醫療基金的。

4.對合作醫療工作配合不力、管理措施不到位、發生違法違規行為、影響合作醫療工作正常運行的。

5.不執行合作醫療規定的基本藥物目錄、診療項目、醫療服務范圍和支付標準，造成醫患矛盾和基金流失的。

6.不執行物價部門規定的收費標準，分解收費、亂收費的。

7.醫患雙方采取提供虛假醫藥費用收據、醫療證明、病歷、處方，變換藥品名稱，騙取合作醫療基金，造成不良后果的。

8.其它違反合作醫療管理規定行為的。

(二)參合者有下列行為之一的，除追回補償金或責成其挽回不良影響外，并視情節輕重，暫停享受合作醫療補償待遇或吊銷《就診卡》。構成犯罪的，移送司法部門追究法律責任。

1.將身份證轉借他人使用的。

2.使用假收據、證明、醫療文書，套取補償金的。

3.私自涂改姓名、年齡、性別以及醫藥費用收據、病歷、處方的。

4.不遵守合作醫療辦事程序，無理取鬧造成補償糾紛或導致醫療機構不能正常運轉的。

5.非參合者，冒名就醫、套取合作醫療基金的。

6.冒名領取合作醫療補償金的。

7.有責任意外傷害騙取合作醫療基金的。

8.其它違反合作醫療管理規定行為的。

十二、本方案從2018年1月1日起執行。如與本實施方案相悖的規定按本方案執行。

十三、本方案由縣新農合管理中心負責解釋。

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歙縣，古名歙州，隸屬于安徽省黃山市。位于安徽省最南端，北倚黃山，東鄰杭州，南接千島湖，面積2122方公里，轄28個鄉鎮，人口49萬。徽州六縣之一，歙縣是古徽州府治所在地，是徽州文化和國粹京劇的發源地，也是徽商、徽菜的主要發源地。文房四寶之徽墨、歙硯的主要產地為歙縣，被授予“中國徽墨之都”、“中國歙硯之鄉”、“徽劇(徽班)之鄉”、“中國徽文化之鄉”、“中國牌坊之鄉”榮譽稱號。