2018河南靈活就業職工醫保繳費政策,河南靈活就業醫保報銷比例

河南省鄭州市日全新修訂的《鄭州市職工基本醫療保險辦法》規定，自2018年起，參保職工年度報銷限額由32萬元提高至55萬元。

醫保新政對職工醫保的待遇標準進行了大幅提高。據介紹，一是職工醫保統籌基金的最高支付限額從每年8萬元提高至每年15萬元，超出部分的醫療費用由職工商業補充醫療保險賠付；二是將職工商業補充醫療保險的賠付限額從每年24萬元提高到至少40萬元。這意味著，兩項相加后，鄭州市參保職工的年度累計報銷限額將由原來的32萬元提高至55萬元以上。

同時，新辦法還對包括靈活就業人員和特殊退休人員在內的特殊群體參保進行了傾斜。一是降低特殊群體的參保門檻。二是消除了靈活就業人員與在職職工在待遇方面的差異。包括取消靈活就業人員欠費后再次參保的等待期。

職工醫療保險待遇

1、參保人員在定點醫療機構發生的符合規定的住院醫療費，起付標準以下的費用由個人承擔。

起付標準按照不同類別定點醫療機構確定：社區衛生服務機構(包括鄉鎮衛生院，下同)200元，一類醫療機構300元，二類醫療機構600元，三類醫療機構900元。

參保人員在同一自然年度內出院后再次住院的，起付標準降低50%。

定點醫療機構類別標準由人力資源社會保障行政部門制定，社會保險經辦機構按定點醫療機構類別標準確定醫療機構的類別。

2、超過起付標準、不超過最高支付限額的符合規定的住院醫療費用，統籌基金按照下列比例支付：

(一)在職職工住院的，統籌基金支付比例分別為：社區衛生服務機構95%，一類醫療機構95%，二類醫療機構90%，三類醫療機構88%;

(二)退休人員住院的，統籌基金支付比例分別為：社區衛生服務機構97%，一類醫療機構97%，二類醫療機構95%，三類醫療機構93%。

統籌基金最高支付限額年度累計為15萬元。統籌基金自然年度內累計支付達到最高支付限額后，超出部分的醫療費用由職工商業補充醫療保險予以支付，具體辦法按現行規定執行。

3、起付標準、統籌基金支付比例和統籌基金最高支付限額由人力資源社會保障行政部門公布，并根據職工醫療保險基金收支情況、當地經濟發展水和醫療消費水適時調整。

4、將部分需長期在門診治療且醫療費用較高的疾病(或治療項目)納入門診規定病種管理。門診規定病種門診治療不設起付標準，實行定點治療、限額管理。具體辦法由市人力資源社會保障部門制定。

按照省有關規定，將臨床路徑明確、療效確切且費用比較昂貴的病種(或治療項目)列入重特大疾病醫療待遇保障范圍。

5、使用屬于基本醫療保險統籌基金支付部分費用的診療項目，以及基本醫療保險藥品目錄中“乙類目錄”藥品所發生的費用，個人負擔一定比例后再按職工醫療保險的規定支付。個人負擔比例由人力資源社會保障行政部門確定。

6、參加職工醫療保險且正常繳納職工醫療保險費的靈活就業人員，其符合規定的生育醫療費用和計劃生育手術費用納入職工醫療保險統籌基金支付范圍，待遇標準按生育保險有關規定執行。

7、參加職工醫療保險的用人單位出現下列情況的，其已經達到享受退休人員職工醫療保險待遇條件的退休人員繼續享受職工醫療保險待遇。

(一)用人單位及其在職職工未按時足額繳費的;

(二)無在職職工的;

(三)用人單位破產、解散、撤銷、注銷的。

8、職工醫療保險統籌基金的支付范圍按照有關規定執行，支付范圍以外的其他費用，統籌基金不予支付。

9、下列醫療費用不納入職工醫療保險基金支付范圍：

(一)應當從工傷保險基金中支付的;

(二)應當由第三人負擔的;

(三)應當由公共衛生負擔的;

(四)在境外就醫的。

醫療費用依法應當由第三人負擔，第三人不支付或者無法確定第三人的，由職工醫療保險基金先行支付。職工醫療保險基金先行支付后，有權向第三人追償。