2019年石家莊城鎮居民醫保報銷比例及報銷條件相關政策規定

城鎮居民醫療保險是以沒有參加城鎮職工醫療保險的城鎮未成年人和沒有工作的居民為主要參保對象的醫療保險制度。它是繼城鎮職工基本醫療保險制度和新型農村合作醫療制度推行后，*、國務院進一步解決廣大人民群眾醫療保障問題，不斷完善醫療保障制度的重大舉措。它主要是對城鎮非從業居民醫療保險做了制度安排。這一制度的出現在中國社會保險制度改革的歷程中具有重大意義，指明了中國社會保險制度改革的方向。那么2019年石家莊城鎮居民醫保報銷比例是多少？2019年石家莊居民醫保報銷條件和相關政策是什么？本文現代知識網整理了一些關于石家莊居民醫保報銷的相關知識，希望對你有幫助。

石家莊市城鄉居民醫保生育醫療費報銷

一、參保城鄉居民除分娩住院醫療費外，其他生育相關醫療費不屬于醫保基金支付的范圍。

二、政策范圍內分娩住院待遇：

1、自然分娩的限額500元；

2、剖宮產的限額1000元。

三、參保城鄉居民住院分娩醫療費正常情況下在定點協議醫療機構直接結算。

四、參保城鄉居民住院分娩未能在協議醫療機構即時結算醫療費，報銷時市區通過居委會、高校，縣（市、區）由參保人員憑下列資料于每月10日前到參保地經辦機構申請報銷。

1.生育登記憑證原件及復印件;

2.新生兒出生醫學證明原件及復印件;

3.分娩住院的診斷證明、出院小結、醫療費用明細、醫療費收據；

4.生育待遇審核表。

5.石家莊城鄉居民醫療保險醫療費申報明細表（居委會、高校提供）

石家莊市城鄉居民基本醫療保險實施辦法

第一章 總則

第一條 為建立統一的城鄉居民基本醫療保險制度，實現城鄉居民公享有基本醫療保險權益，依據《國務院關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》（國發〔2016〕3號）、《河北省人民政府關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的實施意見》（冀政發〔2016〕20號）等文件規定，結合我市實際，制定本辦法。

第二條 按照市區與縣（市）分級管理、風險調劑的原則，逐步建立覆蓋范圍統一、籌資政策統一、保障待遇統一、醫保目錄統一、定點管理統一、基金管理統一的城鄉居民基本醫療保險（以下簡稱城鄉居民醫保）市級統籌制度。同時建立城鄉居民大病保險和意外傷害保險。

第三條 城鄉居民醫保堅持以下原則：

（一）以收定支、收支衡、略有結余；

（二）個人繳費與政府補助相結合；

（三）立足基本、保障公、統籌兼顧；

（四）堅持可持續發展，籌資標準和保障水與全市經濟社會發展程度相適應。

（五）重點保障住院，兼顧門診醫療。

第二章  實施范圍及保障對象

第四條 本實施辦法適用于本市行政區域內的下列保障對象：

（一）具有本市戶籍且城鎮職工基本醫療保險制度未覆蓋的城鄉居民。

（二）在本市中小學就讀且未在原籍參加城鄉居民醫保的中小學生。

（三）本市行政區域內各類全日制普通高等學校（含科研院、所）、中等專業技術學校、技工學校在校學生（以下簡稱大中專學生）。

（四）取得本市居住證且未在原籍參加基本醫療保險的外來經商、務工人員，應依法參加城鎮職工基本醫療保險，確有困難的可以按本市的有關規定自愿參加城鄉居民醫保，其未成年子女未在原籍參保的,也可參加本市城鄉居民醫保。

第三章  參保登記

第五條 城鄉居民醫保實行一年一次性預交費制，一年一個醫療待遇支付期。自發文之日起至2016年12月25日為2017年集中辦理參保登記和費用繳納期限。以后每年城鄉居民應在當年9月1日至12月25日參保繳費。初次參保的憑戶口本、身份證（居住證）到所屬的居委會或村委會辦理參保登記。同一戶口薄內符合參保條件的城鄉居民，應以家庭為單位全部參保。

第六條 新遷入戶籍的城鄉居民，應在落戶之日起3個月內辦理參保登記及繳費，從繳費之日起享受醫保待遇。本市戶籍的新生兒自出生之日起3個月內，由親屬到戶籍所在地辦理參保登記及繳費，從出生之日起享受醫保待遇。

第七條 大中專學生參保登記、收費工作由所在學校負責，并按參保地經辦機構要求采集、報送其醫保信息。

第八條 城鄉居民首次辦理醫保登記及繳費后，以后年度個人信息發生變化的，應辦理醫保信息變更。

第九條 五保供養對象、低保對象、喪失勞動能力的一級和二級傷殘居民、低收入家庭中60周歲以上老年人及未成年人等符合政府資助條件的城鄉居民，辦理參保登記時除按規定出示有關證件外，還應出示相關部門核發的相關證明材料。街道辦事處、鄉（鎮）政府、居委會、村委會應嚴格審核相關證件、材料，并在本轄區公示，接受群眾監督。

第十條 參保城鄉居民因參軍、就業、非畢業原因結束學校生活、入學、戶籍遷移出本市等原因不再屬于我市城鄉居民醫保參保范圍的，應憑有關證明材料注銷其醫保關系。在非待遇期注銷的，退還其當年繳納的醫保費。

參保城鄉居民死亡的，醫保關系終止，親屬應到參保地經辦機構注銷其醫保關系。在非待遇期注銷醫保關系的，退還其當年繳納的醫保費。

第四章  基本醫保基金的籌集

第十一條 城鄉居民醫保實行個人繳費和政府補助相結合為主的籌資方式，鼓勵集體、單位或其他社會經濟組織給予扶持或資助。

2017年城鄉居民個人繳費標準為：縣（市）每人繳費180元；市區每人繳費240元。

2016年新入學大中專學生按40元標準繳費，其中個人繳費20元，市財政補助20元。2017年起，除繳納全部學年醫保費的大中專學生外，個人繳費標準不得低于冀政發〔2016〕20號文件規定。市財政在一般性財政補助基礎上，為每名參保大中專學生個人繳費給予20元補助。

各級政府補助資金標準及劃撥，按中央、省、市有關規定執行。大中專學生政府補助資金按學校隸屬關系，由同級財政負責安排。

第十二條 五保供養對象、低保對象、喪失勞動能力的一級和二級傷殘城鄉居民、低收入家庭中60周歲以上老年人及未成年人等個人應負擔的基本醫保費，由醫療救助基金給予補貼。

第五章 基本醫保基金支付范圍及標準

第十三條 基本醫保基金支付范圍：

（一）普通病門診醫療費；

（二）門診一般診療費；

（三）慢性病病種、特殊病病種、危重搶救病種、白內障超聲乳化加人工晶體置入術、特殊規定藥品的門診醫療費；

（四）住院醫療費；

（五）分娩住院醫療費；

（六）大病保險和意外傷害保險的保險費。

第十四條 門診醫療待遇：

(一)普通病門診醫療費。參保城鄉居民（大中專學生除外）普通病門診醫療費，按每人每年40元標準劃入社會保障卡，包干使用。年度余額不計息，可結轉使用，可繼承。

普通病門診包干資金，縣（市）城鄉居民應在參保地協議村衛生室（社區衛生服務站）或鄉鎮衛生院（社區衛生服務中心）就醫使用；市區城鄉居民應在一級及以下協議醫療機構就醫使用。

2017年大中專學生普通病門診醫療費按每人每年20元標準撥付給所在學校，對學生參保率達到90%以上的每人每年再增撥30元，一并作為門診醫療資金，包干使用，用于普通病門診醫療、疾病預防、健康體檢等。使用辦法由學校制定，報參保地醫保行政部門備案并接受監督。

大中專學生普通病門診醫療費標準隨著繳費標準的提高適當增加。

(二)一般診療費。實行藥品零差率的、與醫保經辦機構簽訂協議的醫療機構（以下簡稱協議醫療機構）實行一般診療費補助政策。一般診療費包括：掛號費、診療費、注射費（含靜脈輸液費，不含藥品費、一次性材料費）及藥事服務成本費。基本醫保基金的補助標準為：參保城鄉居民門診就醫每人每天3元，具體支付辦法由各經辦機構自行制定。一般診療費標準按有關規定適時調整。

(三)慢性病病種、特殊病病種和危重搶救病種醫療費。慢性病病種門診醫療費，起付線為200元，支付比例為60%；特殊病病種門診醫療費，起付線為200元，支付比例為80%（血友病除外）；危重搶救病種門診醫療費，起付線、支付比例按照參保地住院待遇執行。

慢性病病種、特殊病病種和危重搶救病種的具體管理辦法由市人社部門制定。

（四）白內障超聲乳化加人工晶體置入術醫療費。符合白內障復明工程救治條件的，在經辦機構簽署協議的白內障復明工程定點醫療機構進行門診單眼白內障超聲乳化加人工晶體置入術的，每例限額支付500元；不符合救治條件的，在協議醫療機構就診的，每例限額支付1300元。

（五）特殊規定藥品醫療費。特殊規定藥品的數量、名稱、年度支付限額、支付比例等按照河北省人力資源和社會保障廳有關文件規定執行。

第十五條 住院醫療費按以下辦法支付：

（一）參保居民在市域內縣（市）醫療機構住院，醫療費的起付線和支付比例為：一級及以下醫療機構每次起付線為100元，支付比例為90%；縣域二級醫療機構每次起付線為400元，支付比例為80%。參保居民經參保地經辦機構備案在市域內縣級醫療機構就醫的，按此規定執行。

（二）參保居民在市區一級醫療機構就醫，每次起付線為200元，支付比例為85%；二級醫療機構每次起付線為800元，支付比例為70%；市屬三級醫療機構每次起付線為1000元，支付比例為65%；省屬三級醫療機構每次起付線為1500元，支付比例為60%。縣（市）參保居民經參保地經辦機構備案到市區醫療機構就醫的，按此規定執行。

（三）經參保地經辦機構備案，轉往省內市域外協議醫療機構就醫的，起付線和支付比例按在本市市區醫療機構就醫標準執行。轉省外醫保協議醫療機構就醫的，每次起付線為3000元，支付比例為45%。

（四）未在參保地經辦機構辦理備案手續，轉往參保地以外醫保協議醫療機構就醫，起付線為4000元，支付比例為30%，自付部分醫療費不計入大病保險；轉往外地非醫保協議醫療機構就醫的，發生的醫療費基本醫保基金、大病保險不予支付。

（五）未評定級別的醫療機構，起付線、支付比例參照基本標準相同的醫療機構確定。

第十六條 政策范圍內分娩住院待遇：

（一）自然分娩的限額500元；

（二）剖宮產的限額1000元。

第十七條 參保城鄉居民連續參保繳納醫保費的年限與住院醫療費、特殊病病種門診的支付比例掛鉤。從參保繳費的第二年起，每增加一個繳費年度，支付比例增加1個百分點。2017年以前有此政策規定的，最高不超過8個百分點；2017年及以后連續參保繳費的，最高不超過8個百分點。城鄉居民基本醫保基金支付醫療費的比例最高不超過95%。

第十八條 參保城鄉居民，使用甲類藥品、甲類診療服務項目醫療費按規定的個人及醫保基金負擔比例支付；使用乙類藥品個人應先自付10%，其余90%再按規定的個人和基本醫保基金負擔比例支付。使用乙類診療服務項目，個人應先自付15%（腎透析5%），其余85%再按規定的個人和基本醫保基金負擔比例支付。

第十九條 參保城鄉居民使用河北省規定另收費用的一次性物品（丙類除外），個人應先自付30%，其余70%按規定的個人和醫保基金負擔比例支付；有支付限額的，超限額部分基本醫保基金不予支付。

第二十條 基本醫保基金支付各項醫療費的年度限額為20萬元。

第二十一條 納入城鄉居民基本醫保報銷范圍的費用是指符合基本醫保有關規定的費用。基本醫保藥品目錄、診療項目目錄、醫療服務設施目錄按照河北省有關規定執行。

第二十二條 基本醫保基金不予支付范圍：

（一）應當從工傷保險基金中支付的；

（二）應當由第三方負擔的；

（三）應當由公共衛生負擔的；

（四）在國外以及香港、澳門和臺灣地區就醫的；

（五）服刑期間的；

（六）國家規定的其他費用。

第二十三條 參保城鄉居民享受醫保待遇的時間為每年的12月26日到次年的12月25日。

第二十四條 大中專學生享受醫保待遇時間為繳費年度的9月1日到畢業年份8月31日；醫療保險年度為每年的9月1日至次年8月31日，結束學校生活后醫保關系自行終止。入學當年已在我市參加城鄉居民醫保，且入學后在本市連續參保的，畢業后繼續享受醫保待遇至當年的12月25日。

第六章 醫療服務與就醫管理

第二十五條 城鄉居民醫保實行定點醫療機構協議管理，建立健全考核評價機制和動態的準入退出機制。經辦機構與醫療機構按照屬地化管理原則實行協議管理。

第二十六條 醫療機構應向所在地經辦機構提出承辦城鄉居民醫保醫療服務申請，經辦機構應將符合條件的醫療機構納入醫保協議管理，簽訂協議后報當地醫保行政部門備案。

經辦機構與醫療機構之間應簽訂醫療服務協議，明確雙方的權利、責任和義務，違反服務協議規定的，由違約方承擔相應責任。

第二十七條 協議醫療機構應當成立相應的管理機構，建立和健全內部醫療服務管理制度，配備專（兼）職管理人員，做好醫療服務內部管理工作。

第二十八條 協議醫療機構提供醫療服務，應當認真核對患者身份和社會保障卡信息；嚴格執行城鄉居民醫保政策，合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費；嚴格執行分級診療規定，做好上下轉診工作。

第二十九條 經辦機構應建立協議醫療機構及其醫師信息、醫療服務監管系統，實行智能化、精細化管理，對醫療機構及其醫師提供的醫療服務進行審核、監管。

第三十條 參保城鄉居民應憑社會保障卡及相關證件到協議醫療機構就醫，應主動出示有關證件，接受核驗。

第三十一條 協議醫療機構收治因意外傷害住院的城鄉居民，首診醫師要如實填寫意外傷害經過，做好病歷記錄，3個工作日內報商業保險機構備案。在本市以外因意外傷害住院的，由本人或親屬于5個工作日內報商業保險機構備案。

第三十二條 市區參保城鄉居民轉往市域外就醫，應由三級協議醫療機構出具手續，報參保地經辦機構備案，轉往醫院原則上限定為三級醫保協議醫療機構。多次轉外住院治療應一次一備案。

第三十三條 縣（市）參保城鄉居民轉往參保地以外協議醫療機構，原則上由參保地經辦機構規定的最高級別協議醫療機構出具手續，報參保地經辦機構備案。轉往省外就醫，限定在三級醫保協議醫療機構。

第三十四條 參保城鄉居民年度內轉外就醫復診的，可持第一次轉診轉院相關資料到參保地經辦機構辦理備案手續。

第三十五條 城鄉居民醫保不辦理常駐外地就醫。

第七章  醫療費用結算及報銷

第三十六條 參保城鄉居民在參保地協議醫療機構發生的醫療費，應個人負擔的部分，由個人直接與協議醫療機構結算；應醫保基金負擔的部分，由經辦機構與協議醫療機構結算。

第三十七條 參保城鄉居民在本市非參保地協議醫療機構的住院醫療費，應個人負擔的部分，由個人直接與協議醫療機構結算；應醫保基金負擔的部分，由協議醫療機構記賬。記賬的醫療費，由就醫地經辦機構負責結算，市級經辦機構組織清算。

第三十八條 參保城鄉居民在市外開通異地就醫直接結算的協議醫療機構就醫，按照國家、省有關規定結算醫療費。

參保城鄉居民在市外未實行異地就醫直接結算的醫療機構就醫，先由個人全額墊付醫療費，在診治終結后六個月內，通過所在社區勞動保障工作站、學校，縣（市）由城鄉居民個人，憑相關資料，向參保地經辦機構申請報銷。

第三十九條 參保城鄉居民跨年度住院的，按出院結算日期確定本次住院所在年度。

第四十條 經辦機構在總額控制的基礎上，采用均值結算、病種結算、床日費用結算、人頭結算等復合式結算辦法，定時與協議醫療機構結算醫療費，具體結算辦法由同級經辦機構制定，報市級經辦機構備案。

第四十一條 城鄉居民醫保實行信息化、網絡化管理，建立市級統一的資源數據庫和覆蓋城鄉協議醫療機構的計算機網絡，使用社會保障卡即時結算醫療費；協議醫療機構要完善醫療服務計算機網絡及信息管理系統，實現在全市范圍使用社會保障卡就醫購藥。

第四十二條 協議醫療機構應通過醫療保險計算機網絡及時向經辦機構傳輸城鄉居民就醫信息。經辦機構應將核準醫療費的95%撥付給協議醫療機構，其余5％留作醫療服務協議保證金，視考核情況再予撥付。

第四十三條 大中專學生休學、寒暑假及法定假期、教學實期間在非參保地住院就醫的，應到家庭或實單位所在地醫保協議醫療機構就醫，并在7個工作日內報所在學校。診治終結后六個月內，憑有關材料，通過所在學校向參保地經辦機構申請報銷。

第四十四條 參保城鄉居民出院結算時，協議醫療機構應讓患者或其親屬核實住院醫療費用明細并簽字。否則，醫保基金不予支付。如有爭議，報同級經辦機構處理。

第四十五條 參保城鄉居民向經辦機構申報的醫療費，由經辦機構按規定審核，核準報銷的醫療費撥付給參保人。

第八章 基金管理

第四十六條 根據我市實際，城鄉居民醫保實行市、縣（市）分級管理，基金調劑制度。全市統收統支時間，按河北省統一規定執行。

第四十七條 城鄉居民醫保執行國家統一的基金財務制度、會計制度和基金預決算管理制度。基本醫保基金納入財政專戶，實行“收支兩條線”管理。基本醫保基金獨立核算、專戶管理，任何單位和個人不得擠占挪用。

第四十八條 有條件的地區通過銀行網點代收的城鄉居民個人繳納的醫保費，在規定時限由代收銀行轉入基金收入戶。

第四十九條 縣（市）、區由村委會統一收取的城鄉居民個人應繳醫保費，按照規定時限統一上繳當地鄉（鎮）財政所賬戶，由財政所賬戶轉入所屬縣（市）、區基金收入戶。

第五十條 各高校醫務室包干使用的門診醫療費，結余部分留作下年使用，并納入基金監管和審計范圍，不得挪用。

第九章 部門職責

第五十一條 城鄉居民醫保由人力資源和社會保障部門主管，負責城鄉居民醫保政策、規定的貫徹落實；負責城鄉居民醫保政策和規定執行情況的監督、檢查和考核。

第五十二條 城鄉居民醫保由經辦機構負責參保登記，基金的籌集、支付和管理等經辦工作。

市級經辦機構負責對各縣（市）、區經辦工作的指導、培訓、評估、稽查。

第五十三條 財政部門負責城鄉居民醫保基金的監管，負責按國家、河北省有關規定落實政府補助資金的預算和撥付，負責向經辦機構劃撥基本醫保醫療費結算資金。

第五十四條 衛生計生部門負責加強各級醫療機構建設，規范醫療機構診療行為，合理制定分級診療規范、流程等其他工作。

第五十五條 審計部門按計劃對全市城鄉居民醫保基金實施審計。

第五十六條 教育部門負責向學生宣傳城鄉居民醫保政策和督促學生參保、繳費；大中專學校具體負責本校學生參保登記及繳費工作。

第五十七條 民政部門負責按照省人社廳、省民政廳、省財政廳、省衛計委、省扶貧辦《印發〈關于提高貧困人口醫療救助水解決因病致貧返貧問題的實施方案（試行）〉實施細則的通知》（冀人社發〔2016〕47號）有關規定做好低收入家庭認定工作，核發五保供養和低保對象證件，并向經辦機構提供相關資料，做好醫療救助和城鄉居民醫保的銜接工作。

第五十八條 殘聯負責喪失勞動能力的一級和二級殘疾人員的身份認定及證件核發；向經辦機構提供一級和二級殘疾人員名單等。

第五十九條 發改、公安、食品藥品監督等部門，按照各自的職責范圍，做好有關工作。

第六十條 各縣（市）、區政府統一負責本轄區城鄉居民參保組織工作。

第六十一條 鄉（鎮）政府、街道辦事處負責本轄區城鄉居民醫保的參保組織、基金征繳和政策宣傳工作；鄉（鎮）財政所要以街道、村為單位，按鄉鎮(街道)、村、組、戶列序核實城鄉居民醫保信息、開具行政事業單位資金往來結算票據、收繳醫保費，按規定上繳至經辦機構基本醫保基金收入專戶。

第六十二條 居委會負責本轄區城鄉居民的參保登記及醫保管理有關工作。村委會負責以村、組、戶列序，以家庭為單位辦理參保登記、采集醫保信息、開具收款收據、收繳基本醫保費，按規定上繳至經辦機構基本醫保收入專戶。

第六十三條 鄉鎮衛生院受當地經辦機構委托，負責本轄區村衛生室的醫保管理、城鄉居民有關病種認定材料的收集和上報等工作。

第六十四條 協議醫療機構主要職責是按照政策規定承辦醫療服務、及時上傳就醫信息、配合經辦機構監督檢查等工作。

第十章 監督考核

第六十五條 市政府將縣（市）、區，鄉（鎮）政府，街道辦事處城鄉居民參保工作納入年度目標考評。各縣（市）、區政府要加強組織領導，切實做好協調和督導工作，確保參保率達到95%以上。

第六十六條 各級人社部門，應會同衛生、發改、食品藥品監督等有關部門加強對協議醫療機構的監督檢查。對違反規定的，責令限期整改、通報批評、情節嚴重的終止協議。

第六十七條 經辦機構應對協議醫療機構醫療服務情況進行檢查和考核。

第六十八條 經辦機構應及時向人社部門、財政部門報送基本醫保基金的收支情況，并定期向社會公布，接受監督。

第十一章 法律責任

第六十九條 經辦機構、協議醫療機構、參保個人等違反《中華人民共和國社會保險法》《河北省基本醫療保險服務監督管理辦法》(河北省人民政府令〔2015〕第12號)，按照有關規定處理。

第十二章 附則

第七十條隨著經濟發展和醫療消費水的變化，市人社部門根據醫保基金收支和城鄉居民可支配收入情況，商財政部門提出個人繳費標準及醫療待遇水等調整意見，報市政府批準后執行。

第七十一條 在城鄉居民基本醫保基礎上，建立城鄉居民大病保險、意外傷害保險，其保險費按規定標準從基本醫保基金中提取，可以由商業保險公司承辦。石家莊市城鄉居民大病保險、意外傷害保險試行辦法見附件。

第七十二條 具有支付限額的診療項目、特殊規定藥品、病種、一次性物品，超過限額部分醫療費，城鄉居民基本醫療保險、城鄉居民大病保險和城鄉居民意外傷害保險均不予支付。

第七十三條 原新型農村合作醫療的個人賬戶余額結轉為本人普通病門診包干資金。

第七十四條 參保城鄉居民因突發性、流行性疾病和自然災害等不可抗力因素造成的大范圍急、危、重病人的救治醫療費，由政府綜合協調解決。

第七十五條 本實施辦法由石家莊市人力資源和社會保障局負責解釋，自2017年1月1日起實施。本實施辦法執行之日起，原城鎮居民基本醫療保險有關文件、原新型農村合作醫療有關文件停止執行。

附件：

1?石家莊市城鄉居民大病保險試行辦法

2?石家莊市城鄉居民意外傷害保險試行辦法

附件1

石家莊市城鄉居民大病保險試行辦法

第一條 為切實減輕參保城鄉居民大病醫療高額費用負擔，根據國務院《關于全面實施城鄉居民大病保險的意見》（國辦發〔2015〕57號），結合我市實際，制定本辦法。

第二條 城鄉居民大病保險（以下簡稱大病保險）是指參保城鄉居民作為被保險人，市人社部門作為投保人，向承辦大病保險的商業保險機構（以下簡稱承辦機構）投保大病保險。被保險人發生大病醫療費用，由承辦機構按規定賠付。

第三條 全市參加城鄉基本醫療保險（以下簡稱城鄉居民醫保）的人員均屬于大病保險的保障對象。

第四條 基本醫保支付參保城鄉居民住院、門診診療（危重搶救病種、特殊規定病種）費用后，自付醫療費用數額超過大病保險起付標準的合規醫療費納入大病保險保障范圍。

合規醫療費是指城鄉居民醫保報銷范圍內的費用。

第五條 大病保險費從城鄉居民基本醫保基金中按規定標準計提。每年的計提標準由市人社、財政部門商承辦機構測算后提出，報市政府審定。

第六條 大病保險基金實行收支兩條線管理，單獨列賬，專款專用。堅持“收支衡、保本微利”的原則，合理控制承辦機構盈利率。超出承辦合同約定盈利水的結余款項，結轉下年度使用。大病保險基金因政策調整所致虧損，由市級人社、財政部門、市級承辦機構本著等協商、惠民務實的精神提出解決方案，報市政府審定。其他原因造成的虧損，由承辦機構負擔。

為確保大病保險穩定運行，切實保障被保險人的受益水，對結余及政策性虧損建立動態調整機制。

第七條 承辦機構應嚴格按照大病保險的保障范圍、保障水及承諾協議辦理賠付；對大病保險費實行單獨核算，專賬管理。加強對相關醫療服務和醫療費用的監控，提供業務咨詢和大病保險“一站式”即時結算服務。

第八條 大病保險基金賠付被保險人自付醫療費的年度起付標準，參考市統計局公布的上年度全市城鄉居民年人均可支配收入，由市人社局、財政局測算后，報市政府確定。

第九條 大病保險醫療費結算年度與城鄉居民醫保相同。按醫療費結算年度計算，被保險人個人自付醫療費數額在起付標準及以下的，大病保險基金不予賠付，超過起付標準部分，按自付醫療費用額度分段確定賠付比例，實際支付比例不低于50%，并按醫療費用高低分段制定支付比例,醫療費用越高支付比例越高。

第十條 2017年居民大病保險賠付最高限額為30萬元。以后年度支付限額由市人社局、財政局測算后，報市政府確定。

第十一條 大病保險的就醫管理，按城鄉居民醫保有關規定執行。

第十二條 被保險人大病保險的醫療費，應由個人負擔的，本人與醫療機構直接結算；應由大病保險基金負擔的，醫療機構記賬。

被保險人個人墊付的大病保險醫療費，及時到大病保險承辦機構審核報銷。

第十三條 承辦機構應按規定及時向各級醫保經辦機構或協議醫療機構撥付大病保險醫療費。

第十四條 承辦機構應承擔支持大病保險信息管理的計算機網絡、應用軟件、通信等有關費用，嚴格按照《社會保險個人權益記錄管理辦法》（中華人民共和國人力資源和社會保障部令第14號）實施大病保險信息管理。對因管理大病保險獲取的個人權益記錄信息要承擔保密責任，不得將個人權益記錄信息用于管理大病保險以外的其他用途。

第十五條 被保險人、投保人、承辦機構之間發生有關大病保險爭議時，通過協商解決。協商不成的，可提請仲裁或向經辦機構所在地人民法院起訴。

附件2

石家莊市城鄉居民意外傷害保險試行辦法

第一條 為保障本市城鄉居民醫保意外傷害醫療，根據《石家莊市城鄉居民基本醫療保險實施辦法》，結合意外傷害醫療管理實際，制定本辦法。

第二條 意外傷害保險是指城鄉居民作為被保險人，由各級城鄉居民醫保經辦機構作為投保人，按商業保險原則，向作為保險人的商業保險公司（以下簡稱保險人）投保團體意外傷害醫療保險（以下簡稱意外傷害保險），被保險人因意外傷害所發生的住院醫療費用，由保險人按規定賠付。

第三條 意外傷害是指因遭受外來的、突發的、非本意的、非疾病的使身體受到傷害的事件。意外傷害主要包括：車禍、中毒、銳（鈍）器傷、灼燙、凍傷、雷擊、觸電、酸堿等液體傷害、野獸或家禽襲擊（注射疫苗除外）、碰撞傷、撞擊傷、跌倒、墜落傷、坍塌、淹溺、火災、輻射、爆炸等情形。

第四條 意外傷害保險的保險期間為一年，保險年度按基本醫療保險年度計算（上年12月26日至當年12月25日）。意外傷害保險費由投保人與保險人協商后，報同級人社部門和財政部門審定，由投保人從城鄉居民基本醫保基金中提取，統一向保險人繳納。

第五條 被保險人因意外傷害（含意外傷害的后續治療）住院，應按規定備案。在本市行政區域內協議醫療機構就醫，因未及時備案造成損失的，由協議醫療機構承擔。

第六條 被保險人因意外傷害在醫保協議醫療機構住院，或在外地醫療機構住院，經保險人認定，符合意外傷害保險賠償范圍的醫療費，按照城鄉居民基本醫保基金支付范圍及支付標準賠付。被保險人因違法、故意、從事高風險運動而造成的意外傷害除外。被保險人因意外傷害而發生的醫療費依法應由第三方賠付的除外。

應當由第三人支付的醫療費用，第三人不支付或者無法確定第三人的，由保險人按《社會保險基金先行支付暫行辦法》（中華人民共和國人力資源和社會保障部令2011第15號令）的規定執行。

第七條 在一個保險年度內，被保險人由城鄉居民基本醫保和意外傷害保險支付醫療費兩項合計的限額，執行城鄉居民基本醫保的年度支付限額，其中屬于城鄉居民基本醫保保障范圍的，由投保人支付，屬于意外傷害保險賠償范圍的，由保險人支付。超過城鄉居民基本醫保年度支付限額部分，由城鄉居民大病保險賠付，限額合并計算。

第八條 保險人、投保人、被保險人發生有關意外傷害保險爭議時，由爭議方按保險協議協商解決；協商不成的，可提請仲裁或向人民法院起訴。