2019年晉中城鎮居民醫保報銷比例及報銷條件相關政策規定

城鎮居民醫療保險是以沒有參加城鎮職工醫療保險的城鎮未成年人和沒有工作的居民為主要參保對象的醫療保險制度。它是繼城鎮職工基本醫療保險制度和新型農村合作醫療制度推行后，*、國務院進一步解決廣大人民群眾醫療保障問題，不斷完善醫療保障制度的重大舉措。它主要是對城鎮非從業居民醫療保險做了制度安排。這一制度的出現在中國社會保險制度改革的歷程中具有重大意義，指明了中國社會保險制度改革的方向。那么2019年晉中城鎮居民醫保報銷比例是多少？2019年晉中居民醫保報銷條件和相關政策是什么？本文現代知識網整理了一些關于晉中居民醫保報銷的相關知識，希望對你有幫助。

晉中市城鄉居民基本醫療保險制度實施辦法

第一章 總則

第一條 為建立統一的城鄉居民基本醫療保險(以下簡稱城鄉居民醫保)制度,進一步健全全民醫保體系,實現我市城鄉居民公享有基本醫療保險權益，根據國務院《關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》（國發〔2016〕3號）、省人民政府《關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的實施意見》（晉政發〔2016〕57號），市人民政府《關于印發晉中市城鄉居民醫保整合實施方案的通知》（市政發〔2016〕79號）、山西省人力資源和社會保障廳《關于做好城鄉居民基本醫療保險制度整合工作的通知》（晉人社廳發〔2017〕3號）和山西省人力資源和社會保障廳《關于調整部分特殊疾病醫保待遇的通知》（晉人社廳發〔2017〕23號）文件精神，結合我市實際，制定本辦法。

第二條　基本原則:

(一)堅持籌資標準和保障水與我市經濟社會發展水及各方面的承受能力相適應的原則;

(二)堅持個人繳費和政府補助配套相結合的籌資原則;

(三)堅持基金以收定支、收支衡、略有結余的原則;

(四)堅持各類醫療保障制度統籌兼顧、協調發展的原則。

第三條　市、縣人社部門為城鄉居民醫保的主管部門，各級醫療保險經辦機構(以下簡稱醫保經辦機構)按照本辦法負責城鄉居民醫保的經辦工作。

第二章　覆蓋范圍

第四條　統一覆蓋范圍。城鄉居民醫保制度覆蓋范圍包括除職工醫保應參保人員以外的其他城鄉居民。包括下列人員:

(一)農村居民;

(二)城鎮非從業居民;

(三)各類全日制普通高等學校、科研院所中接受普通高等學歷教育的全日制本專科生、全日制研究生以及職業高中、中專、技校學生(以下統稱大中專學生);

(四)我省和我市規定的其他人員。

第三章　資金籌集

第五條　統一籌資政策。實行個人繳費和政府補助相結合的籌集方式。建立政府和個人合理分擔、可持續的籌資機制。

城鄉居民醫保的個人繳費標準和財政補助標準每年由省人社、財政部門確定。

第六條　城鄉居民醫保實行年度繳費制度，原則上每年的9月1日至12月20日為城鄉居民下年度參保繳費期，各縣（區、市）醫保經辦機構要及時將個人繳費足額繳入晉中市財政局開設的城鄉居民基本醫療保險財政專戶，按次年2月底前繳入財政專戶的醫保繳費核準的人數申請各級財政補助。2018年起城鎮居民個人繳費不再區分成年人、未成年人，執行統一的參保繳費標準。城鄉居民大病保險隨城鄉居民基本醫療保險一并實施，年度籌資標準按城鄉居民基本醫療保險本年度籌資標準的7%確定。

中小學生和大專院校等全日制在校學生以學校為單位在學籍所在地參保繳費，流動人員在居住地參保繳費。農村居民尚未發放使用社保卡的仍以家庭為單位參保繳費，其他居民以所在社區、鄉鎮、行政村為單位，統一辦理參保登記和個人醫保費代征工作。

城鄉居民征繳工作由縣（區、市）、鄉（鎮）人民政府、社區負責組織，條件成熟時城鄉居民醫保參保繳費可與城鄉居民養老保險參保繳費合并征繳，并全部實行以個人身份參保繳費。積極探索委托銀行代扣代繳，網上銀行繳費等便捷的繳費和續保方式，進一步完善參保方式，避免重復參保。

第七條 80周歲以上城鄉居民、最低生活保障對象、特困供養人員、喪失勞動能力的殘疾人、低收入家庭60周歲以上(含60周歲)的老年人和未成年人以及符合規定的優撫對象、對醫療救助對象以及符合條件的建檔立卡貧困人員的參保個人繳費部分由當地政府按規定給予資助。

第八條　新生兒自出生之日起6個月內持戶口簿、出生證明原件和復印件到戶口所在地醫保經辦機構辦理參保登記手續方可享受醫保待遇，6月30日前出生的當年不繳費，7月1日以后出生的新生兒當年不繳費，次年到繳費期開始之前不繳費。

第九條  上年度參加城鄉居民醫保，本年度錯過繳費期，具備參保條件的城鄉居民要求補繳，保險費按當年個人繳費和財政補助標準由個人全額繳納，從繳費之日起滿30日后開始享受城鄉居民醫保待遇。

第十條 城鄉居民醫保的保險年度為自然年度,即每年的1月1日至12月31日。財政代繳費的城鄉居民，必須每年在繳費期內到鄉鎮（村）、社區（學校）進行身份認證。

第四章　保障待遇

第十一條　統一醫保待遇。城鄉居民醫保待遇包括普通門診醫療待遇、門診大額疾病醫療待遇、重特大疾病醫療待遇、住院醫療待遇(包括生育醫療待遇)。

第十二條　普通門診醫療待遇。全面建立門診統籌制度，按照當年城鄉居民醫保個人繳費的60%提取門診統籌基金,主要用于支付參保居民在基層定點醫療機構發生的普通門診醫療費用和門診大額疾病醫療費用的報銷(含一般診療費和家庭醫生簽約服務費等費用支出)。普通門診報銷不設起付標準,報銷比例60%,年度最高支付限額為200元。門診統籌基金實行總額預算管理（門診統籌實施細則另文下發）。

第十三條　門診大額疾病醫療待遇。參照原城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療相關政策,選擇部分需長期或終身在門診治療且醫療費用較高的疾病(或治療項目)納入門診大額疾病管理范圍。（具體政策另文下發）

參保居民被確診為慢性髓性白血病、惡性胃腸道間質瘤、乳腺Ca并符合相關適應癥的，使用特殊藥品治療的費用納入城鄉居民門診大額疾病管理，由城鄉居民大病保險資金按比例給予支付。具體支付標準和辦法按照（晉人社發〔2017〕23號）文件規定執行。

參保居民經衛生計生部門指定的新生兒遺傳代謝病篩查中心篩查、診斷，確診為經典型苯丙酮尿癥且年齡在18周歲及以下的患者；確診為苯丙酮尿癥合并智力低下、四氫生物碟呤（BH4D）缺乏的患者，經醫保經辦機構按照門診大額疾病規定確認后，納入城鄉居民門診大額疾病管理，門診費用納入大病保險支付范圍。具體支付標準和辦法按照（晉人社發〔2017〕23號）文件規定執行。　　

第十四條　重特大疾病醫療待遇。將22類重特大疾病納入重大疾病醫療救助保障范圍。其中參保貧困家庭兒童中1-14周歲（含14周歲）患有先天性房間隔缺損等1類13種疾病住院醫療費用，由城鄉居民醫保基金支付70%，慈善基金會補助30%，實行免費救治；參保人員患有肺癌、食道癌等21類疾病住院醫療費用，由城鄉居民醫保基金支付70%，符合救助條件的由民政部門醫療救助基金補助20%。22類疾病在指定醫院住院治療，實行按病種付費管理，超出限額標準的醫療費用由指定醫院承擔。

第十五條　住院醫療待遇。參保居民在定點醫療機構發生的政策范圍內住院醫療費用,起付標準以下由個人支付;起付標準以上由住院統籌基金按比例支付,額度不超過住院統籌基金年度最高支付限額。參保居民在同一醫療機構住院前7日內急診搶救留觀費用合并住院給予報銷。在基金可承受范圍內，建檔立卡貧困人口在鄉鎮衛生院住院只需交納起付標準門檻費，基本醫療費用由城鄉居民醫保全額支付。

2017年度參保居民住院起付標準和報銷比例如下:

原則上每次住院均需扣除起付線，14周歲以下（含14周歲）參保居民住院比照同級醫療機構減半扣除起付線；參保居民年度內在縣級以上(含縣級)醫院第二次、三次住院,付標準降低50%，第四次及以后不設起付線；跨年度住院的參保居民,只扣除一次起付標準費用，按出院日期進行費用結算；肇事肇禍等嚴重精神障礙患者按規定及時納入城鄉居民基本醫療保險并享受相應醫療保險待遇。

納入城鄉居民醫保診療目錄范圍的診療項目執行以下補償規定：大型設備的檢查、治療費用按50%納入可補償范圍；用于疾病治療的體內植入材料費用國產材料按70%納入可補償范圍，進口材料按50%納入可補償范圍；一次性醫用材料按50%納入可補償范圍。患者病情危急需要輸血（包括：全血、血漿、紅細胞、血小板）產生的費用按50%納入可補償范圍。

住院統籌基金年度最高支付限額不低于7萬元。

隨著經濟社會發展和籌資水、城鄉居民人均可支配收入變化,市人力資源社會保障部門會同有關部門適時制定調整起付標準、報銷比例和最高支付限額的指導意見。

第十六條　生育醫療待遇。參保孕產婦在定點醫療機構住院自然分娩發生的醫療費用，由城鄉居民醫保基金支付，自然分娩鄉級醫療機構支付標準為1000元,縣級及以上醫療機構支付標準為1200元。建檔立卡貧困孕產婦在縣域內定點醫療機構住院自然分娩，實行按病種付費管理，我市確定病種付費標準為2000元，由城鄉居民醫保基金全額支付。實際住院費用低于定額標準的據實結算,超過定額標準的醫保基金按定額標準支付,超出部分醫療機構負擔；剖宮產按住院醫療機構的相應比例給予報銷。

第十七條　大病保險待遇。城鄉參保居民在一個保險年度內發生的住院醫療費用或門診大額疾病費用,經城鄉居民醫保基金按規定支付后,個人累計負擔的合規醫療費用超過8000元以上的部分,按（晉政發〔2015〕107號）文件要求報銷。對建檔立卡的貧困參保人員，起付標準降低到5000元，支付比例提高3%。大病保險年度最高支付限額為40萬元（城鄉居民醫保大病保險實施方案另文下發）。

                 第五章　保障范圍
    第十八條　統一醫保目錄。城鄉居民就醫執行全省統一的基本醫療保險藥品目錄、診療項目目錄和醫療服務設施范圍及支付標準(以下簡稱“三個目錄”)。參保居民發生的屬于“三個目錄”范圍的醫療費用,由城鄉居民醫保基金按規定支付。鄉、村兩級定點醫療機構原則上執行現有的基本藥物政策，其它定點醫療機構統一執行調整后的醫保藥品目錄。將國家新增的29項醫療康復項目，包括參保人員因病致殘進行相對應的運動療法、偏癱肢體綜合訓練等，按規定納入城鄉居民醫保統籌基金支付范圍。嚴格按照項目內涵、限定支付范圍進行費用審核和支付，防止基金浪費和服務過度利用。

第十九條　下列醫療費用不納入城鄉居民醫保基金支付范圍:

（1）因打架、斗毆、酗酒、自傷、自殘、自殺、戒毒、違法犯罪、性傳播疾病以及有責任方的交通事故、工傷事故、醫療糾紛、醫療事故等醫療費用；

（2）出國以及出境期間所發生的一切醫療費用；

（3）應當由公共衛生或其他基金負擔的；

（4）在非定點醫療機構治療的（急診除外）；

（5）不符合山西省基本醫療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫療服務設施范圍標準的醫療費用；

（6）按照國家和省規定應當由個人支付的醫療費用。

第六章　醫療服務管理

第二十條　統一定點管理。將原城鎮居民醫保和新農合定點醫藥機構整體納入城鄉居民醫保協議管理范圍，對養老機構設置的符合條件的醫療機構，納入醫保協議管理范圍，原協議到期后，各級醫保經辦機構要及時與定點醫藥機構簽訂服務協議，做好日常管理工作，并向社會公布。經新聞媒體曝光，醫保行政、經辦機構檢查稽核，發現存在違規騙取醫保基金問題的定點醫藥機構不再納入。將定點醫療機構設立的原省市縣醫保、鐵路醫保、新農合等服務窗口整合為統一的醫保服務窗口。定點醫藥機構名稱統一為基本醫療保險定點醫療機構和基本醫療保險定點零售藥店。探索建立長期護理保險制度解決失能、半失能老年人的社會化問題。

第二十一條　全面開展異地就醫即時結算。異地就醫即時結算定點醫療機構及即時結算支付方式按照省級醫保經辦機構統一要求實施。

第二十二條　參保居民在定點醫療機構就醫發生的醫療費用,屬于城鄉居民醫保基金支付的,定點醫療機構先行墊付,再由醫保經辦機構按規定定期與定點醫療機構結算;應由個人支付的醫療費用,由本人與定點醫療機構結清。暫不具備即時結算條件的,醫療費用由本人先行墊付,出院后到參保地醫保經辦機構按規定報銷。

建立定點醫療機構服務質量保證金制度。醫保經辦機構與定點醫療機構結算應支付的醫療費用時,預留不超過5%的額度作為服務質量保證金。服務質量保證金根據定點醫療機構年度考核結果予以返還（具體考核辦法另文下發）。

第二十三條　深化醫保支付方式改革。在全面推行醫保付費總額控制下，結合醫保基金預算管理,系統推進按人頭付費、按病種付費、按床日付費、總額預付等多種支付方式相結合的復合支付方式改革。

第二十四條　積極推進分級診療制度建設。參保居民應首先就在基層定點醫療機構就醫,需轉診轉院到統籌區域外醫療機構的,應辦理轉診轉院手續;作為過渡性措施,對未按規定辦理轉診轉院手續的(急診除外),按相應醫療機構級別報銷比例降低10個百分點。

長期外出務工、求學、居住等人員發生疾病，原則上需到居住地城鄉居民醫保定點醫療機構就診（急診除外），并于出院后1個月內將相關材料遞交所在地城鄉居民醫保經辦機構（特殊情況不應超過3個月），按同級別醫療機構補償比例報銷。

第二十五條　探索建立醫保醫師管理制度。逐步將醫保對定點醫療機構服務的監管延伸到對醫務人員醫療服務行為的監管。

第七章　基金管理

第二十六條　統一基金管理。城鄉城鄉居民醫保基金實行市級統籌，統一執行社會保險基金財務制度和會計制度，按年度編制城鄉居民醫保基金預決算。

第二十七條　城鄉居民醫保基金收入包括城鄉居民繳費收入、財政補助收入、社會捐助資金收入、利息收入、其他收入等。

第二十八條　市級財政部門設立城鄉居民基本醫療保險基金財政專戶，各縣（區、市）新農合基金財政專戶全部撤銷。整合各縣（區、市）原城鎮居民、新農合經辦機構收入戶和支出戶，市、縣級城鄉醫保經辦機構只保留一個收入戶、支出戶。城鄉居民醫保基金按照“統收統支”的管理模式，納入市級財政專戶，實行“收支兩條線”管理,分賬核算,專款專用,任何單位和個人不得擠占、挪用。強化基金市級預算管理，明確市、縣兩級人民政府對完成征繳任務和彌補基金缺口的責任。

第二十九條　存入收入戶、支出戶的活期存款，應按中國人民銀行規定的優惠利率計息；存入財政專戶的活期存款，按照開戶銀行三個月定期存款掛牌利率計息。

第三十條　城鄉居民醫保基金分為門診統籌基金、住院統籌基金。門診統籌基金主要用于參保居民普通門診醫療費用和門診大額疾病費用支出；除門診統籌基金外，其他資金均列入住院統籌基金，住院統籌基金主要用于參保居民住院醫療費用、重特大疾病醫療費用支出。

第三十一條　原參加城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療建立個人賬戶或家庭賬戶的居民,其個人賬戶由個人自付支出消化結余，家庭賬戶余額結轉統籌基金。

第三十二條 各縣（區、市）醫保中心負責審核、撥付本轄區內定點醫療機構（包括市級醫療機構）住院患者和統籌區域外（非即時結算）城鄉參保居民補償費用，按規定報市醫保中心復審后申請市財政部門統一撥付。條件成熟后市醫保中心成立市級定點醫療機構結算中心，負責全市城鄉參保居民在市級各定點醫療機構住院報銷費用的審核撥付。? 

第三十三條 各縣（區、市）醫保中心每月月底前向市醫保中心申請下月用款計劃，市醫保中心按月向市財政部門填報用款申請書，財政部門審核無誤后，將基金從市城鄉居民醫保基金財政專戶撥入市醫保中心支出戶。 市醫保中心于次月10日（節假日順延）前通過支出戶向各縣（區、市）經辦機構支出戶下撥。

第三十四條　強化基金管理,加強監督檢查。人力資源社會保障部門要強化基金監管，加大監督檢查力度。財政、審計部門要按照各自職責,對城鄉居民醫保基金的管理情況實施監督。市、縣醫保經辦機構要強化對定點醫藥機構監管力度，要實時監控醫療機構的次均費用變化情況，要定期不定期地對定點醫藥機構進行檢查，發現問題全市通報并且按相關規定進行處理，進一步規范定點醫藥機構服務行為，保證醫保基金的安全運行。

第八章　經辦管理

第三十五條 各縣（區、市）人社部門要積極與同級機構編制部門溝通，整合新農合經辦機構與城鎮醫保經辦機構，成立統一的基本醫療保險管理服務機構，承擔城鄉居民與城鎮職工基本醫療保險經辦業務，市級基本醫療保險經辦機構要統一規范優化經辦服務流程，提供一體化的經辦服務。市、縣人社部門要配足配強經辦服務工作人員，保持工作人員的穩定性，確保服務工作的連續性。

第九章　信息管理

第三十六條　在省人力資源社會保障部門建立全省統一的城鄉居民醫保信息系統的基礎上,逐步實現基本醫療保險與大病保險、困難群眾大病補充保險以及醫療救助同步結算;建立完善省級異地就醫結算臺,實現與國家異地就醫結算臺有效對接，實現城鄉居民就醫聯網直接結算。

第三十七條　加快推進“金保工程”業務專網的擴面工作，將網絡進一步向基層延伸，實現與社區、鄉、村協議醫療機構的全部聯網。各縣（區、市）要根據市人社局的要求,將原新農合業務數據整體遷入城鎮居民醫保信息系統,實現市、縣級醫保經辦機構之間,醫保經辦機構與各經辦網點、定點醫療機構、金融機構和商業保險機構之間聯網對接,確保高效運行。

第三十八條　各級醫保經辦機構要使用城鄉居民醫保信息系統辦理參保登記、待遇支付、費用結算等經辦業務。

第三十九條　建立健全城鄉居民醫保智能監控系統建設,進一步強化對醫療行為的科學監管力度，實現智能審核和實時監控。

第四十條　人力資源社會保障部門加快面向農村居民，特別是16周歲以下未成年人的社會保障卡發行速度,改善用卡環境，大力推行城鄉居民醫保費的持卡繳納和代扣代繳，逐步實現參保、繳費、就醫、結算“一卡通”。

第四十一條　各級政府對城鄉居民醫保信息系統建設和維護給予必要的經費支持。

第十章　附　則

第四十二條　城鄉居民參保人員因突發性、流行性疾病和自然災害等不可抗力因素造成的大范圍急、危、重病人的救治醫療費，由市、縣政府綜合協調解決。

第四十三條　本辦法由晉中市人力資源社會保障局、晉中市財政局負責解釋。

第四十四條　本辦法自2017年7月1日起施行,原城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療的相關規定同時廢止,省里如有新的政策調整，同步執行新政策。