2019年萍鄉(xiāng)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保報(bào)銷比例及報(bào)銷條件相關(guān)政策規(guī)定

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)是以沒(méi)有參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的城鎮(zhèn)未成年人和沒(méi)有工作的居民為主要參保對(duì)象的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。它是繼城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度推行后，*、國(guó)務(wù)院進(jìn)一步解決廣大人民群眾醫(yī)療保障問(wèn)題，不斷完善醫(yī)療保障制度的重大舉措。它主要是對(duì)城鎮(zhèn)非從業(yè)居民醫(yī)療保險(xiǎn)做了制度安排。這一制度的出現(xiàn)在中國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)制度改革的歷程中具有重大意義，指明了中國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)制度改革的方向。那么2019年萍鄉(xiāng)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保報(bào)銷比例是多少？2019年萍鄉(xiāng)居民醫(yī)保報(bào)銷條件和相關(guān)政策是什么？本文現(xiàn)代知識(shí)網(wǎng)整理了一些關(guān)于萍鄉(xiāng)居民醫(yī)保報(bào)銷的相關(guān)知識(shí)，希望對(duì)你有幫助。

（一）參保對(duì)象和條件

1.具有本市城鄉(xiāng)戶籍且未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的城鄉(xiāng)居民，應(yīng)按本辦法參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

2.外來(lái)人員在本市居住一年以上且未在原籍參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，可按本辦法參保。

（二）參保繳費(fèi)

1.2017年城鄉(xiāng)居民參保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人150元。

2.符合以下條件的城鄉(xiāng)居民，其個(gè)人自繳部分由財(cái)政全額補(bǔ)助。（1）特困供養(yǎng)人員；（2）城鄉(xiāng)最低生活保障對(duì)象；（3）城鎮(zhèn)重度殘疾的學(xué)生和兒童；（4）城鎮(zhèn)喪失勞動(dòng)能力的重度殘疾成年人；（5）城鎮(zhèn)低收入家庭的未成年人和60周歲以上的老年人；（6）已失業(yè)又未納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的14類退役士兵；（7）建檔立卡貧困人口。

3.城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保登記

（1）參保登記的組織。全市城鄉(xiāng)居民實(shí)行統(tǒng)一登記參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。其中,全日制普通高校和中等職業(yè)學(xué)校以學(xué)校為單位,按學(xué)制年限在入學(xué)當(dāng)年一次性為在校學(xué)生統(tǒng)一辦理參保登記并組織參保;其他居民(含中小學(xué)生)所在街道以社區(qū)為單位、所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)以行政村為單位,組織轄區(qū)居民以家庭整體(戶口簿上的人數(shù))參保并代征代繳個(gè)人繳費(fèi)。

（2）參保登記時(shí)間。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的保險(xiǎn)年度為每年1月1日零時(shí)至12月31日24時(shí)。當(dāng)年10月1日至次年2月底為集中繳納下一年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)保費(fèi)的時(shí)間，參保人員繳費(fèi)參保后即可享受當(dāng)年度醫(yī)療保險(xiǎn)待遇(全日制普通高校和中等職業(yè)學(xué)校入學(xué)當(dāng)年自動(dòng)享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇,畢業(yè)當(dāng)年未參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的其待遇延續(xù)到畢業(yè)年度12月底)，超過(guò)年度參保繳費(fèi)期視為中斷當(dāng)年度參保,只能參加下一年度的居民醫(yī)保。

存在特殊情況的城鄉(xiāng)居民(退伍軍人、大學(xué)生畢業(yè)返鄉(xiāng)人員、新遷入人員、出國(guó)人員回國(guó)、服刑期滿人員)可在非繳費(fèi)期到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參保登記，自繳費(fèi)參保次日起享受相應(yīng)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

新生兒出生之日起視同參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保并享受當(dāng)年醫(yī)療保險(xiǎn)待遇,出生后３個(gè)月之內(nèi)憑出生證明和戶口簿等材料免費(fèi)辦理當(dāng)年參保手續(xù),自第二年起按規(guī)定繳納參保費(fèi)用。

大學(xué)生參保登記時(shí)間為當(dāng)年9月1日至12月底，醫(yī)療保險(xiǎn)年度為當(dāng)年9月1日零時(shí)至第二年8月31日24時(shí)。大學(xué)生畢業(yè)之年醫(yī)療保險(xiǎn)待遇年度延長(zhǎng)至當(dāng)年12月31日24時(shí)（期間已就業(yè)并參加了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的除外）。

（3）參保登記需要提供的材料。城鄉(xiāng)居民的參保登記信息包括姓名、身份證號(hào)、性別、出生日期、戶籍信息、聯(lián)系電話、通訊地址等。參保登記時(shí)需攜帶家庭戶口簿、成員身份證(提供復(fù)印件各一份,戶口簿復(fù)印件應(yīng)包含戶口簿首頁(yè)和所有成員本人頁(yè)),及一張期免冠一寸白底彩色證件照;其中屬于新生兒的還需同時(shí)提供出生證明原件(提供復(fù)印件一份);特困供養(yǎng)人員、城鄉(xiāng)最低生活保障對(duì)象等由財(cái)政全額補(bǔ)助參保的特殊群體資格確認(rèn)須由民政、殘聯(lián)等部門提供相應(yīng)的名單及資格證明材料。

符合參保條件的外來(lái)人員提供原籍地醫(yī)療保險(xiǎn)參保情況證明、身份證及其復(fù)印件、暫住證或用人單位及鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）的證明、期免冠一寸彩照（藍(lán)底或紅底）一張。

4.本辦法實(shí)施后，2017年度之前歷年欠繳的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不再補(bǔ)繳，符合本辦法規(guī)定的城鄉(xiāng)居民應(yīng)按本辦法的規(guī)定繳費(fèi)參保。在規(guī)定繳費(fèi)期間未繳費(fèi)參保的，視為中斷參保，中斷參保期間不能享受相應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，中斷參保的城鄉(xiāng)居民續(xù)保時(shí)應(yīng)補(bǔ)繳中斷年度的個(gè)人應(yīng)繳費(fèi)用。

（三）醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

1.住院醫(yī)療待遇

（1）起付標(biāo)準(zhǔn)和報(bào)銷比例：

城鄉(xiāng)居民在一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度內(nèi)住院均設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，在二級(jí)、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度內(nèi)第三次及以后住院不再設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。特困供養(yǎng)人員、最低生活保障對(duì)象及其他建檔立卡貧困人口在一級(jí)、二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用由城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)基金支付。

（2）城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院統(tǒng)籌基金年度最高支付限額為10萬(wàn)元。

2.門診特殊慢性病待遇

全市統(tǒng)一規(guī)范門診特殊慢性病病種數(shù)量、種類和報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)。全市醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊慢性病病種暫定為以下36種，分為二類。即：Ⅰ類，8種：（1）惡性腫瘤；（2）系統(tǒng)性紅斑狼瘡；（3）再生障礙性貧血；（4）帕金森氏綜合癥；（5）慢性腎功能衰竭（尿毒癥期）；（6）器官移植后抗排斥治療；（7）地中海貧血（含輸血）；（8）血友病。Ⅱ類，28種：（9）精神病；（10）高血壓病；（11）糖尿病；（12）結(jié)核病；（13）冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病（冠脈支架植入術(shù)后）；（14）慢性心功能衰竭（心臟合并心功能不全Ⅱ級(jí)以上）；（15）慢性房顫；（16）心肌病(原發(fā)性)；（17）慢性肝炎；（18）慢性支氣管炎；（19）慢性阻塞性肺疾病；（20）慢性支氣管哮喘；（21）肝硬化；（22）慢性腎病；（23）腦卒中后遺癥；（24）癲癇；（25）重癥肌無(wú)力;（26）血吸蟲病；（27）兒童生長(zhǎng)激素缺乏癥；（28）阿爾茨海默病（老年性癡呆）；（29）類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；（30）強(qiáng)直性脊柱炎；（31）銀屑病（牛皮癬）；（32）痛風(fēng)；（33）甲亢；（34）消化性潰瘍；（35）艾滋病，（36）腦癱癥。

門診特殊慢性病門診起付標(biāo)準(zhǔn)和報(bào)銷比例：

年度最高支付限額Ⅰ類與住院統(tǒng)籌基金最高支付限額合并計(jì)算，統(tǒng)一為10萬(wàn)元；Ⅱ類為5000元。

3. 符合計(jì)劃生育政策規(guī)定的參保居民住院分娩發(fā)生的政策范圍內(nèi)的醫(yī)藥費(fèi)用納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院統(tǒng)籌基金支付范圍，并設(shè)最高支付限額，具體標(biāo)準(zhǔn)為：?jiǎn)翁ロ槷a(chǎn)1200元，多胎順產(chǎn)1500元，單胎剖腹產(chǎn)2000元，多胎剖腹產(chǎn)2500元。因異位妊娠、病理性妊娠、產(chǎn)后并發(fā)癥等產(chǎn)生的符合規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用納入住院統(tǒng)籌基金支付范圍。

4.未成年人（含在校大學(xué)生）因疾病或意外事故死亡者，由統(tǒng)籌基金一次性支付死亡補(bǔ)償金10000元；未成年人因自身責(zé)任發(fā)生意外傷害所發(fā)生門診、住院醫(yī)療費(fèi)，由住院統(tǒng)籌基金按住院醫(yī)療的規(guī)定支付。

5.未經(jīng)縣（區(qū)）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批在本市以外醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，起付線為800元、住院政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用按35%的比例支付。未經(jīng)縣（區(qū)）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批在本市以外非醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，發(fā)生的費(fèi)用不予報(bào)銷。

（四） 醫(yī)療保險(xiǎn)管理

（1） 參保居民需持人力資源社會(huì)保障部門統(tǒng)一制發(fā)的社會(huì)保障卡到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。加載金融功能的社會(huì)保障卡（參保卡）實(shí)行首卡免費(fèi)，社會(huì)保障卡如有遺失損壞的，由參保居民自行承擔(dān)制卡費(fèi)用。

（2） 參保居民因病情需要轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的，市內(nèi)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院時(shí),由轉(zhuǎn)出的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院理由,填寫《基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院備案表》,并由參保居民本人或親屬持轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院備案表、病案首頁(yè)、參保居民身份證或社會(huì)保障卡到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù),經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確認(rèn)后方可轉(zhuǎn)往市內(nèi)其它定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步治療。轉(zhuǎn)市外就診時(shí)(轉(zhuǎn)出定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)為本市二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)),參保居民或代辦人持具有轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院資格醫(yī)院填寫的《城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院備案表》、病案首頁(yè)、參保居民身份證或社會(huì)保障卡等相關(guān)材料,到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院申請(qǐng),經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確認(rèn)后方可轉(zhuǎn)院。如遇緊急情況可先辦理轉(zhuǎn)院,但須在規(guī)定時(shí)限內(nèi)補(bǔ)辦轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院備案手續(xù)。

參保城鄉(xiāng)居民符合以下情況的，可以申請(qǐng)醫(yī)保異地安置：

（一）在本市地區(qū)以外居住６個(gè)月以上,已辦理暫住證；

（二）投靠子女居住的老人、跟隨父母生活的子女,確定需要在外地居住６個(gè)月以上;

（三）參保學(xué)生在外地就讀、實(shí)、見超過(guò)６個(gè)月;

（四）跟隨企業(yè)外派勞務(wù)人員異地居住的未就業(yè)家屬,時(shí)間超過(guò)６個(gè)月以上。

符合以上情況的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人向所在縣（區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出異地安置登記申請(qǐng),填寫《基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地安置備案表》,并選擇1-3家不同等級(jí)居住地的醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在醫(yī)保信息系統(tǒng)登記備案。參保居民按規(guī)定辦理異地安置手續(xù)的市外住院醫(yī)療執(zhí)行市內(nèi)住院醫(yī)療待遇標(biāo)準(zhǔn)。

（五） 費(fèi)用結(jié)算

（1）參保居民辦理入院前24小時(shí)內(nèi)因同一病種在同一定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診診療與轉(zhuǎn)入住院的費(fèi)用納入住院費(fèi)用應(yīng)一并計(jì)算；參保居民辦理入院前24小時(shí)內(nèi)因同一病種在不同定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診費(fèi)用納入住院費(fèi)用報(bào)銷，參保居民可憑繳費(fèi)發(fā)票和相關(guān)證明材料到參保地街道、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)管理所申報(bào)。

（2）參保居民跨年度住院的，按醫(yī)保政策規(guī)定年度分段計(jì)算，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在12月31日為住院的參保居民辦理住院費(fèi)中途結(jié)算手續(xù)，次年仍繼續(xù)住院的，其上年符合規(guī)定的住院費(fèi)超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)的，次年本次住院不需負(fù)擔(dān)起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用，醫(yī)療費(fèi)用按年度分別累計(jì)。

二、萍鄉(xiāng)市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)試行辦法

（一）保障對(duì)象

1. 城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的保障對(duì)象是我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)所有的參保居民。

2.新生兒自出生之日起視同參加當(dāng)年度城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)，次年按有關(guān)規(guī)定辦理城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保手續(xù)。

（二）資金籌集

參保居民個(gè)人不繳費(fèi)，由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金劃撥。

（三）保險(xiǎn)待遇

1.在一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額（10萬(wàn)元）以上政策范圍內(nèi)的醫(yī)藥費(fèi)用納入大病保險(xiǎn)基金按規(guī)定支付，城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)最高支付限額為25萬(wàn)，與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并計(jì)算年度累計(jì)最高支付限額為35萬(wàn)元。

2.城鄉(xiāng)參保居民年度累計(jì)自付的政策范圍內(nèi)住院（含門診特殊慢性病）醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)起付線以上的部分，由承辦城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的公司按照50%的比例支付，此部分費(fèi)用不設(shè)最高支付限額。起付線標(biāo)準(zhǔn)由市人力資源和社會(huì)保障局確定。

3. 特困供養(yǎng)人員和最低生活保障對(duì)象及其他建檔立卡貧困人口在內(nèi)的符合醫(yī)療救助條件的參保城鄉(xiāng)居民及符合醫(yī)保救助規(guī)定的項(xiàng)目，納入城鄉(xiāng)大病醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍，具體按照江西省人力資源和社會(huì)保障廳《關(guān)于做好城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)整合工作的通知》（贛人社發(fā)〔2016〕50號(hào)）規(guī)定執(zhí)行。

三、萍鄉(xiāng)市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療門診家庭賬戶管理試行辦法

（一）城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療家庭賬戶門診統(tǒng)籌對(duì)象為已參加本市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)并按時(shí)繳費(fèi)的參保居民。

（二）2017年城鄉(xiāng)居民門診家庭賬戶按個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)50%劃入。

（三）門診家庭賬戶主要用于城鄉(xiāng)居民在簽約的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診醫(yī)療費(fèi)用支付，也可抵繳城鄉(xiāng)居民個(gè)人繳費(fèi)。

（四）已參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，可本著“自愿、就、便捷”的原則選擇1-3家基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為本人門診就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其中1家為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）、1家為村衛(wèi)生室（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）、1家參保居民參保所在地縣級(jí)中醫(yī)院。選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)原則上一年一定。

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員可通過(guò)兩種方式進(jìn)行政策和業(yè)務(wù)相關(guān)咨詢：一是全市統(tǒng)一的人力資源社會(huì)保障咨詢電話：12333；二是縣（區(qū)）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的咨詢電話。