2019年寧波城鎮居民醫保報銷比例及報銷條件相關政策規定

城鎮居民醫療保險是以沒有參加城鎮職工醫療保險的城鎮未成年人和沒有工作的居民為主要參保對象的醫療保險制度。它是繼城鎮職工基本醫療保險制度和新型農村合作醫療制度推行后，*、國務院進一步解決廣大人民群眾醫療保障問題，不斷完善醫療保障制度的重大舉措。它主要是對城鎮非從業居民醫療保險做了制度安排。這一制度的出現在中國社會保險制度改革的歷程中具有重大意義，指明了中國社會保險制度改革的方向。那么2019年寧波城鎮居民醫保報銷比例是多少？2019年寧波居民醫保報銷條件和相關政策是什么？本文現代知識網整理了一些關于寧波居民醫保報銷的相關知識，希望對你有幫助。

一 參保對象

參保對象：未參加城鎮職工醫療保險的下列人員

（一）本市戶籍6周歲以下嬰幼兒

（二）本市范圍內各類中學（含職業高中、技工學校）、普通小學、特殊教育學校中具有本校全日制學籍的在冊就讀學生（不限戶籍），以及本市戶籍6?18周歲未在本市入學的其他未成年人，以下統稱中小學生；

（三）本市戶籍18周歲以上城鄉居民

二 籌資標準

比如：6周歲以下嬰幼兒，居民醫保籌資標準是1000元，其中個人繳費400，戶口所在地鎮級政府補助200，慈溪市補助330，寧波市補助70塊。

免繳對象：本市戶籍的重點優撫對象、殘疾等級為一級和二級的殘疾人、低保對象、國家供養對象（包括農村“五保”對象、城鎮“三無”人員及孤兒）。

其資格確認以辦理參保登記日為準，并主動提供有效證件或證明，免繳人員中成年居民統一按A檔參保，個人繳費部分由市鎮兩級財政各半承擔，其中中小學生由市財政全額承擔。

三 參保及繳費方式

（一）嬰幼兒、未入學的其他未成年人、成年居民原則上以戶為單位到戶籍所在村（社區、居委）辦理參保，成年居民可根據本人情況選擇A檔或B檔參保類型，年度內不可變更。村（社區、居委）負責費用收繳、信息錄入與核對，鎮（街道）社會保障和公共就業服務所負責繳費匯總。

上述人員根據所在鎮（街道）總體安排，在村（社區、居委）以現金或代扣代繳方式辦理參保繳費。

（二）在校中小學生必須選擇代扣代繳方式辦理參保繳費，具體由所在學校負責繳費通知及參保信息錄入與核對，市級醫保經辦機構負責繳費匯總。

（三）今年9月1日至11月27日為次年度參保繳費時間，請在規定時限內持身份證（戶口簿）、社保卡主動到指定地點辦理參保繳費，其中以代扣代繳方式辦理繳費的人員，應與社保卡關聯銀行簽訂代扣代繳協議，并憑銀行柜面繳款單到指定地點辦理參保手續，同時須確保銀行代扣代繳成功，否則繳費無效。尚未辦理社保卡的，請隨帶身份證（戶口簿）、1寸期彩色證件照片1張，及時辦理申領手續。

四 中途參保

五 基本醫療保險報銷

年度參保人員待遇期為每年的1月1日至12月31日，中途參保人員待遇期按上述有關規定執行。

（一）普通門診報銷

舉例子 A先生 參加A檔成年居民醫保，生病看門診在寧波大市范圍內定點三級醫療機構花了2萬醫療費用，其中社保內用藥花了15000塊，社保外用藥5000。請問A先生可以報銷多少？按三級醫療機構報銷30%比例，社保內用藥15000*30%=4500，因為年度累計門診有效費用封頂線4000，因此A先生，社保內用藥最多只能報銷4000塊。自己出錢16000

（二）特殊門診報銷

1、病種范圍及治療項目：

（1）惡性腫瘤治療：化療、放療、內分泌特異治療、細胞免疫治療、同位素治療、介入治療、中醫治療費用，及惡性腫瘤治療的藥品、手術、檢查費用；（2）重癥尿毒癥透析治療；（3）器官（組織）移植術后符合支付范圍的抗排異治療；（4）重性精神病：精神分裂癥、中（重）度抑郁癥、躁狂癥、強迫癥、精神發育遲緩伴發精神障礙、癲癇伴發精神障礙、偏執性精神病、雙向情感障礙、中（重）度阿爾茨海默癥、兒童孤獨癥專科治療；（5）系統性紅斑狼瘡治療；（6）再生障礙性貧血治療；（7）血友病治療；（8）耐多藥肺結核治療（寧波市第二醫院為該病種的核準和治療機構）。

2、特殊病種門診待遇如下：

備注：寧波大市范圍內符合疾病治療的特殊門診費用當場刷卡報銷，寧波市外醫療機構符合疾病治療的特殊門診費用在規定時間到鎮（街道）巡報點或到市社保大廳服務窗口辦理零星報銷。

舉例子 B先生，參加B檔居民醫保，患了癌癥，跑到上海主城區社保定點醫院看病，門診總共花了20萬，其中社保內用藥花了12萬，社保外用藥8萬，那B先生可以報銷多少？

B先生報銷金額=12萬*60%=7.2萬  自己花錢=12.8萬

3住院報銷范圍

備注：

1、住院起付線按住院時間和住院醫院累進計算，已辦理特殊病種核準手續的參保人員，住院治療時不設起付線。

2、成年居民在家庭醫生簽約的社區衛生服務機構首診，按規定刷社保卡辦理轉院手續后，在轉院登記有效期（30天）內轉往寧波大市范圍內二級及以上醫療機構住院的，該次住院報銷比例在原有基礎上提高3個百分點。

舉個例子 ：B先生參加A檔，生了癌癥，轉院到上海當地其他醫院治療，住院總共花了20萬，其中社保內用藥和服務是15萬，社保外是5萬，那B先生可以從醫保中報銷多少錢？

首先 ，起付線600元，是自己掏錢，600-4萬可以報銷=（40000-600）*50%=19700,4萬-15萬，可以報銷=（15萬-4萬）*55%=60500，因此B先生社保內住院15萬，總共可以報銷80200

社保內用藥15萬，自己掏錢=15萬-60500-19700=69200   自己自付錢=20萬-80200=119800

（四）大病保險報銷

1、統籌年度內，參保人員住院和特殊病種門診累計有效費用減去累計報銷費用的差額在50萬元以內部分，納入大病保險直接結算，按以下標準分段計算、累進補助：2萬元以下部分不予補助，2?5萬元部分補助50%，5?10萬元部分補助55%，10萬元以上部分補助60%。

還是以上面例子B先生，B先生可以從大病保險中報銷多少錢？社保內15萬，B先生，自己自付69200，首先2萬是不能報銷，2-5萬補助50%，5-10萬補助55%

那B先生總共可以從大病保險報銷=（5萬-2萬）*50%+（69200-5萬）*55%=25560

2、繼續實施18種特殊藥品大病保險政策，參保病人憑二級及以上定點醫院的疾病診斷材料到市社保大廳服務窗口辦理備案登記，年度內符合藥品使用說明書和支付規定的特殊藥品費用，按上述分段標準給予補助，特殊藥品最高費用限額為50萬元；申請補助時須提供病人社保卡、特殊藥品備案及使用登記表、定點醫院或定點零售藥店的醫療費票據和藥品明細清單原件、外配處方復印件，代辦的同時提供代辦人身份證；病人已病故的提供死亡證明，同時提供受益人關系證明和銀行卡（存折）。

（五）生育定額補助

參保人員待遇期內符合國家計劃生育政策的生育醫療費（含住院分娩費用及妊娠期間產前檢查費），實行一次性定額補助（含農村孕產婦分娩補助），其中：正常分娩1200元，助產術分娩1500元，剖宮產術分娩2000元，已享受本人或配偶生育保險補助的，城鄉居民醫保基金不再補助。

在定點醫療機構的生育醫療費先由參保人員墊付，新生兒出生后6個月內，憑社保卡、生殖健康服務證（再生育證明）、新生兒出生證、醫療票據原件、費用匯總清單、出院小結到鎮（街道）巡報點或市社保大廳申領生育醫療費定額補助。

（六）學生其他待遇

各類參保在校學生因病回原籍住院治療，代辦人應持《學生異地住院治療申請表》、寧波市內指定醫院出具的《轉院證明》、病人社保卡到市社保大廳服務窗口辦理核準手續。

各類參保在校學生假期在原籍地、實期在實地醫保定點醫療機構住院或門診治療，醫療費零星報銷時應提供學校證明（說明學生所患疾病及原籍所在地或實所在地）。假期包含雙休日、寒暑假、春假、秋假、其他法定節假日，原籍地包含本人戶籍地、父母戶籍地、父母暫住地，外地實期包含實、見、短學期、社會實踐、交換生、學校臨時組織活動。

學生因病回原籍及假期在原籍地、實期在實地治療的，其醫療費按在寧波市相同級別醫院就醫的待遇結算。參保學生醫保年度內因轉學、畢業不再具備本市學籍的，年度內可按規定在本市繼續享受醫保待遇，市外就醫費用的支付標準和辦理按轉外就醫有關規定處理。

（七）就醫管理與費用結算

（一）特殊情況就醫核準

備注：

1、轉外地就醫可轉往中國境內當地醫保定點醫療機構，每次核準限選一家醫療機構，一次有效期為6個月，期滿前或醫療費零星報銷后若需繼續去原轉往就醫的醫療機構復診的，可憑原轉往就醫的醫療機構出具的復診意見，到市社保大廳服務窗口直接辦理轉外地就醫手續，不需重新開轉院證明。

2、慈溪市門診特殊病種治療及出具轉院證明的指定定點醫療機構名單：市人民醫院、慈林醫院、市第三人民醫院、市第六人民醫院、市第七人民醫院、市婦幼保健院、市中醫醫院、慈溪協和醫院，慈溪明峰醫院（限重癥尿毒癥血液透析治療，無出具轉院證明資格）。

（二）外傷調查核實

實行外傷調查核實制度，參保人員在寧波大市內因外傷住院治療，由所住醫院醫保職能科室負責外傷情況調查核實，符合條件的直接結算；所住醫院調查確有困難的，憑病人社保卡、外傷醫療費進一步稽核申請表以及證明材料（如門急診病歷、住院病歷復印件、工作單位證明或村（居委）證明、保險公司保單、保險公司理賠單、司法調解書、交警部門責任認定書、法院判決書），代辦的同時提供代辦人身份證，到市級醫保經辦機構辦理外傷登記，一般在15個工作日內作出調查核實意見。

（三）異地居住定點

城鄉居民醫保參保人員長期異地居住（寧波市外6個月以上）的，可以申請異地居住定點就醫備案。

參保人員應持異地居住地的居住證明、社保卡，到市社保大廳服務窗口辦理核準手續，自核準的次月起，可在居住地當地醫保定點醫院自行選擇就醫，享受異地定點就醫待遇，其在寧波大市定點醫院的社保卡結算功能同時暫停，異地居住定點就醫在6個月內不可撤銷。參保人員由異地返回時，持《異地居住登記表》、社保卡到市社保大廳服務窗口辦理異地定點撤銷手續。

（四）費用結算

參保人員在寧波大市范圍內定點醫療機構就醫，已辦理轉外手續后在省內“一卡通”定點醫療機構住院或辦理省內異地居住手續后在省內“一卡通”定點醫療機構就醫，以及已辦理省外異地居住或轉外手續后在省外全國聯網異地就醫定點醫院住院，可以直接使用社保卡結算

急診住院未及時使用醫保卡的，應在入院72小時內辦理補登記手續。參保人員未按規定就醫發生的醫療費醫保基金不予支付。

符合規定由參保人員個人墊付的醫療費用，在結算票據出具的6個月內（其中異地居住定點就醫在結算票據出具的12個月內）到市社保大廳服務窗口或在規定時間到鎮（街道）巡報點申請零星報銷。

申請零星報銷時，應提供參保人員社保卡、醫療費有效票據、醫療費明細清單、出院小結、急診證明、轉院證明，特殊情況提供相對應的醫療資料或證明材料；委托他人代辦的同時提供代辦人身份證；外傷的同時提供簽署意見的調查核實表。逾期報銷不予受理，藥店票據不予報銷。

（八）以下情況不能報銷

下列醫療費不納入城鄉居民醫保基金支付范圍：

（一）應當從工傷、生育保險基金中支付的；

（二）應當由第三人負擔的；

（三）應當由公共衛生負擔的；

（四）在境外就醫的；

（五）以不列入《浙江省基本醫療保險醫療服務項目目錄》的手術和治療為主要手段或目的的住院過程發生的醫療費用。