2019年南通城鎮居民醫保報銷比例及報銷條件相關政策規定

城鎮居民醫療保險是以沒有參加城鎮職工醫療保險的城鎮未成年人和沒有工作的居民為主要參保對象的醫療保險制度。它是繼城鎮職工基本醫療保險制度和新型農村合作醫療制度推行后，*、國務院進一步解決廣大人民群眾醫療保障問題，不斷完善醫療保障制度的重大舉措。它主要是對城鎮非從業居民醫療保險做了制度安排。這一制度的出現在中國社會保險制度改革的歷程中具有重大意義，指明了中國社會保險制度改革的方向。那么2019年南通城鎮居民醫保報銷比例是多少？2019年南通居民醫保報銷條件和相關政策是什么？本文現代知識網整理了一些關于南通居民醫保報銷的相關知識，希望對你有幫助。

南通市城鎮職工醫療保險

問

職工醫保可以享受什么待遇？

答

在一個結算年度內個人醫療賬戶資金用完后，職工醫保設有普通門診、門診慢特病，門診統籌、住院統籌、大額醫療救助、大病保險、自費補充七種待遇，分別如下：

大病保險待遇

參保人員在享受基本醫療保險、大額醫療救助后,一個結算年度內個人按醫療保險規定負擔的范圍內醫療費用超過起付標準1萬元以上的部分，大病保險按以下標準分段按比例累加補償。

如何參加自費補充保險

自費補充保險費的籌資標準是每人每年120元，實行參保人員個人賬戶與基金共同分攤的辦法籌資。具體為：職工醫療保險統籌基金歷年結余中籌資60元，參保人員個人醫療賬戶中籌資60元。其中，屬于個人支付的部分，由醫保中心在每年年初預劃個人醫療賬戶時，一次性全額扣繳。

新參保或續保人員，自次年1月1日起參加自費補充保險并享受相應待遇。

自費補充保險費待遇

參保職工在定點醫療機構住院期間，使用基本醫療保險范圍外、自費補充保險支付范圍內的藥品、診療項目，經社會保障卡劃卡結算的，每次住院超過600元以上的部分，自費補充保險資金支付比例分別按定點醫療機構等級確定，支付比例為一級醫療機構55%、二級醫療機構50%、三級醫療機構45%，一個醫保結算年度內，自費補充保險資金最高支付限額10萬元。

業務辦理

單位如何辦理人員變更或退保手續？

辦理這些手續是在市政務中心裙樓三樓的社會保險業務變更窗口。

1.單位新增人員參保，由所在單位填報《南通市單位用工參保人員花名冊》，于每月25日前辦理參保手續。

2.單位退工停保，由所在單位填報《南通市單位退工停保人員花名冊》，于每月25日前辦理停保手續。

3.參保職工死亡，其所在單位應及時填報《南通市社會保險退保人員花名冊》，并附公安機關出具的戶口注銷證明，于每月25日前辦理銷戶手續。

如何辦理跨地區關系轉接手續？

養老、醫保關系在同一地區的參保職工，跨地區就業的，醫保關系需與養老關系同步轉移。

1.外地參保人員調入本市區的，憑外地的參保憑證及本人身份證，到市政務中心裙樓三樓的醫保關系轉移窗口辦理關系續接手續。

轉入人員的外地實際繳費年限可與我市的繳費年限合并計算。合并計算的實際連續繳費年限滿15年,且大市范圍內實際繳費年限滿10年，或轉入本市后實際連續繳費年限滿5年的，退休后享受我市參保退休人員醫保待遇。外地轉入人員有重復繳費的，只計算本地的實際繳費年限。

2.參保人員調出本市區的，本人持身份證到市政務中心裙樓三樓的醫保關系轉移窗口申請轉出，開具參保憑證。原個人醫療賬戶上的結余資金隨同轉入新參保地。

如何辦理長期居住外地就醫申請手續？

長期在外地居住或工作6個月以上的參保人員，才可以辦理長居外地就醫申請。

具體辦理程序是：先由本人提出申請并填寫《南通市職工醫療保險長期居住外地就醫申請表》，同時提供居住地居住證原件、復印件，或居住地派出所出具的有效居住證明，單位外派工作學習的可由所在單位出具證明。并選擇當地1到6家一級及以上醫保定點醫療機構（含簽約醫保定點的1家社區衛生服務中心）和2家醫保定點零售藥店作為自己的定點醫療機構，經居住地醫保經辦機構蓋章確認后，再到市政務中心裙樓三樓的醫保窗口審核備案。

這里需要注意的是，長期居住在南通市外的參保人員辦理好長期居住外地就醫申請手續后，長期居住外地期間暫停其社保卡在市區定點機構刷卡結算的功能。除急診搶救外，在居住地非自己指定的定點醫療機構發生的費用不好報銷。

長居外地參保人員如何辦理簽約社區就診備案手續

參保人員在居住地選擇1家當地醫保定點的社區衛生服務中心，作為簽約定點社區衛生服務機構，經居住地醫保經辦機構蓋章確認后，再到市政務中心裙樓三樓的醫保窗口辦理簽約認定備案手續。手續辦理后，才可按規定享受職工醫療保險門診統籌待遇。

需要注意的是，一旦辦理備案手續，年度內不可以再變更。參保人員可以在每年11月、12月期間，對下年度居住地簽約的醫保社區衛生服務機構進行重新確定。未重新確定的，自動續約。

如何在本市辦理簽約社區就診備案手續？

參保人員攜帶本人社保卡、醫保病歷，就選擇1家醫保定點的社區衛生服務中心、1家社區衛生服務站辦理登記、簽約等相關確認手續，并簽訂《服務合約》。一旦簽約，沒有特殊情況，年內不得變更。參保人員可以在每年11月、12月期間，對下年度簽約的社區衛生服務機構進行重新確定。未重新確定的，自動續約。

如何辦理轉院備案手續？

因病情及受經治醫療機構醫療條件限制，參保人員需轉南通市外三級醫院（或指定醫院）就診的，應經經治的本市醫保定點三級綜合性醫院或三級專科醫院（限專科疾病）、南通市第六人民醫院（限結核病專科）同意，填寫《南通市職工醫療保險轉院申請表》，經醫院醫保辦蓋章后，再到市政務中心裙樓三樓的醫保窗口辦理轉院備案手續。備案有效期12個月。

危急病人可先轉院，但須在轉診出院后30日內補辦手續。

指定醫院是指中國人民解放軍第四五五醫院、中國人民解放軍第八五醫院、上海德濟醫院、中國人民解放軍第四一一醫院。

如何申請辦理特殊病門診專項？

職工醫療保險特殊病門診的病種有：長期精神病、系統性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血、血友病、惡性腫瘤（含白血病）門診檢查治療和門診特定放化療治療、終末期腎病透析治療（含腹膜透析）、器官移植患者抗排異治療。

1.辦理惡性腫瘤門診特定放化療的申請手續：目前，市區先行試點就醫的定點醫院為市第五人民醫院。符合辦理條件的參保人員先提出申請，由經治醫生填寫《南通市本級醫療保險惡性腫瘤門診放射治療和化學治療審核備案表》，明確具體治療方案，醫患雙方同意并簽字確認。經該院核準后，再到市政務中心裙樓三樓醫保窗口審核備案。

審核備案有效期為12個月。有效期內，參保人員直接在市第五人民醫院刷卡結算。

2.辦理其他病種申請手續：特殊病患者，符合條件的，本人提出申請，憑本市具有相應資質二級及以上醫保定點醫療機構副主任醫師或副主任以上醫師出具、并經醫院醫保辦蓋章的《南通市本級職工醫療保險特殊病門診申請表》和相關病歷資料，至市政務中心裙樓三樓醫保窗口辦理備案手續。長期精神病由南通市第四人民醫院辦理。

惡性腫瘤門診檢查治療辦理備案后，待遇享受年限為5年。5年后因疾病復發需要繼續治療的，請參保人員按照上述第2條的程序，重新辦理鑒定備案手續。

哪些情況發生的醫療費用在窗口可以報銷？

辦理過長居外地就醫備案手續、轉院就醫備案手續、外地急性病發作、外地生育等無法使用社保卡刷卡結算的費用，可以在窗口按有關規定進行審核報銷。

窗口報銷醫療費用需要攜帶哪些資料？

需要攜帶本人社保卡、醫保證歷、有效票據、相關備案手續。門診另須提供門診病歷、復式處方（票據已注明費用明細的除外）、有關檢查化驗報告，定點零售藥店購買的處方藥，須附定點醫療機構處方。住院另須提供門診病歷、出院小結、費用明細清單（須加蓋醫院收費章）。

委托報銷的，還須提供受委托人身份證。

窗口報銷有哪些流程和規定？

參保人員攜帶相關報銷資料，到市政務中心裙樓三樓醫保窗口進行審核報銷，除預約報銷的外，即時審核報銷。報銷的醫療費用直接打入其社保卡銀行儲蓄賬戶。

職工醫療保險醫療費用以自然年度為結算年度，當年結算到12月31日止。異地就醫發生未使用社會保障卡結算的醫療費用應在費用發生當年至市政務中心裙樓三樓醫保服務窗口按規定核報，因特殊情況核報時間可延期到次年的1月31日。

南通市城鎮居民醫療保險

一、參保繳費

居民醫保的參保對象是哪些人？

符合以下條件之一的均為居民醫療保險的實施范圍和保障對象：具有市本級轄區戶籍且不在職工醫療保險制度覆蓋范圍的所有居民；在市本級各類學校(含幼兒園、托兒所)就讀的在校學生(不受戶籍限制)。

參保繳費期是如何規定的？

居民醫療保險每年9月1日至12月20日為下一結算年度登記、繳費期，其中：9月1日至12月20日為在校學生的參保登記、繳費期；11月1日至12月20日為除在校學生以外的居民下一年度的參保登記、繳費期。

在哪里辦理參保繳費手續？

在校學生由學校統一辦理參保繳費手續。成年以上居民和不在校的未成年人，到戶籍所在地的勞動（人事）就業社會保障服務站辦理。

成年以上居民和不在校的未成年人辦理參保繳費手續時，須攜帶戶口簿、居民身份證、社保卡等資料。

低保家庭提供《南通市城鎮居民最低生活保障金領取證》、特困家庭提供《南通市特困職工證》、重殘人員提供《中華人民共和國殘疾人證》；農村五保對象、重點優撫對象提供民政部門出具的有效證明材料。

什么是新生兒“報銷追溯”？

新生兒“報銷追溯”就是：在出生6個月內辦理參保并足額繳費的新生兒，不僅可以從出生之日起享受居民醫保各項待遇，而且在參保繳費前發生的醫療費用，還可以在參保后按規定進行補報銷。

居民參保還有哪些需要注意的？

1.新出生的嬰兒要在出生后6個月內辦理參保繳費手續，其中跨年度的，應補繳上年度居民醫療保險費；2.戶籍關系新遷入市區的居民要在3個月以內辦理參保繳費手續。3.原參加職工醫保的人員在辦理停保手續后，要在3個月內辦理居民醫保參保繳費手續。4. 戶籍未遷出市本級范圍的普通高等學校畢業生在畢業后要在3個月內及時辦理參保繳費手續。5.新參保人員可隨時攜帶戶口簿、身份證，到戶籍所在地的勞動（人事）就業社會保障服務站辦理參保登記、繳費手續。

二、待遇標準

參保居民在一個結算年度內，可以享受到門診統籌、特殊病門診、住院統籌、大病保險、生育保險待遇。具體標準分別如下：

大病保險待遇

一個結算年度內，參保居民在規定的定點醫療機構享受基本醫療保險待遇后，符合基本醫療保險政策范圍內住院及規定限額內特殊病門診的醫療費用中，個人負擔超過大病保險起付標準1萬元以上的部分，大病保險按以下標準分段按比例累加補償。 

業務辦理

如何辦理長期居住外地就醫申請手續？

長期居住在外地6個月以上的參保居民，才可以辦理長居外地就醫申請。

具體辦理程序是：先由本人提出申請并填寫《南通市居民基本醫療保險長期居住外地就醫申請表》，同時提供居住地居住證原件、復印件，或居住地派出所出具的有效居住證明。并選擇當地1到6家一級及以上定點醫療機構（含簽約定點的1家社區衛生服務中心）作為自己的居外就醫定點醫療機構，經居住地醫保經辦機構蓋章確認后，再到市政務中心裙樓三樓的醫保窗口審核備案。

這里需要注意的是，長期居住在南通市以外的參保居民，辦理好長期居住外地就醫申請手續后，長期居住外地期間暫停其社保卡在市內定點單位的刷卡結算功能。除急診搶救外，在居住地非自己指定的定點醫療機構發生的費用不好報銷。

長居外地參保居民如何辦理簽約社區就診備案手續？

長居外地的參保居民可在居住地選擇1家當地醫保定點的社區衛生服務中心，作為簽約定點社區衛生服務機構，經居住地醫保經辦機構蓋章確認后，再到市政務中心裙樓三樓的醫保窗口辦理簽約認定備案手續。手續辦理后，才可按規定享受居民基本醫療保險門診統籌待遇。

需要注意的是，一旦辦理備案手續，年度內不可以再變更。參保居民可以在每年11月、12月期間，對下年度居住地簽約的社區衛生服務機構進行重新確定。未重新確定的，自動續約。

如何辦理轉院備案手續？

因病情及受經治醫療機構醫療條件限制，參保居民需轉南通市外三級醫院（或指定醫院）就診的，應經經治的本市醫療保險定點三級綜合性醫院、三級專科醫院（限專科疾病）、南通市第六人民醫院（限結核病專科）同意，填寫《南通市居民基本醫療保險轉院申請表》，經醫院醫保辦蓋章后，再到市政務中心裙樓三樓的醫保窗口辦理轉院備案手續。備案有效期12個月。

危急病人可先轉院，但須在轉診出院后30日內補辦手續。

指定醫院是指中國人民解放軍第四五五醫院、中國人民解放軍第八五醫院、上海德濟醫院、中國人民解放軍第四一一醫院。

如何申請辦理特殊病門診專項？

居民基本醫療保險特殊病門診的病種有：長期精神病、系統性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血、血友病、惡性腫瘤（含白血病）門診檢查治療和門診特定放化療治療、終末期腎病透析治療（含腹膜透析）、器官移植患者抗排異治療。

1.辦理惡性腫瘤門診特定放化療的申請手續：目前，市區先行試點就醫的定點醫院為市第五人民醫院。符合辦理條件的參保居民先提出申請，由經治醫生填寫《南通市區基本醫療保險惡性腫瘤門診放射治療和化學治療審核備案表》，明確具體治療方案，醫患雙方同意并簽字確認。經該院核準后，再到市政務中心裙樓三樓醫保窗口審核備案。

審核備案有效期為12個月。有效期內，參保居民直接在市第五人民醫院刷卡結算。

2.辦理其他病種申請手續：特殊病患者，符合條件的，本人提出申請，憑本市具有相應資質二級及以上定點醫療機構副主任醫師或副主任以上醫師出具、并經醫院醫保辦蓋章的《南通市本級居民基本醫療保險特殊病門診申請表》和相關病歷資料，至市政務中心裙樓三樓醫保窗口辦理備案手續。長期精神病由南通市第四人民醫院辦理。

惡性腫瘤門診檢查治療辦理備案后，待遇享受年限為5年。5年后因疾病復發需要繼續治療的，請參保居民按照上述第2條的程序，重新辦理鑒定備案手續。

哪些情況發生的醫療費用在窗口可以報銷？

辦理過長居外地就醫備案手續、轉院就醫備案手續、外地急性病發作、外地生育等無法使用社保卡刷卡結算的費用，可以在市政務中心裙樓三樓的醫保服務窗口按有關規定進行審核報銷。

窗口報銷需要攜帶哪些資料？

需要攜帶本人社保卡、醫保證歷、有效票據、相關備案手續。門診另須提供門診病歷、復式處方（票據有費用明細的除外）、有關檢查化驗報告，定點零售藥店購買的處方藥，須附定點醫療機構處方。住院另須提供門診病歷、出院小結、費用明細清單（須加蓋醫院收費章）。

代報銷的，另須提供代辦人身份證。

窗口報銷有哪些流程和規定？

參保居民攜帶相關報銷資料，到市政務中心裙樓三樓醫保窗口進行審核報銷，除預約報銷的外，即時審核報銷。報銷的醫療費用直接打入其社保卡銀行儲蓄賬戶。

居民基本醫療保險醫療費用以自然年度為結算年度，當年結算到12月31日止。異地就醫發生未使用社會保障卡結算的醫療費用，應在費用發生當年到市政務中心裙樓三樓的醫保服務窗口按有關規定核報，因特殊情況核報時間可延期到次年的1月31日。