2019年揚(yáng)州城鎮(zhèn)居民醫(yī)保報銷比例及報銷條件相關(guān)政策規(guī)定

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險是以沒有參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的城鎮(zhèn)未成年人和沒有工作的居民為主要參保對象的醫(yī)療保險制度。它是繼城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度推行后，*、國務(wù)院進(jìn)一步解決廣大人民群眾醫(yī)療保障問題，不斷完善醫(yī)療保障制度的重大舉措。它主要是對城鎮(zhèn)非從業(yè)居民醫(yī)療保險做了制度安排。這一制度的出現(xiàn)在中國社會保險制度改革的歷程中具有重大意義，指明了中國社會保險制度改革的方向。那么2019年揚(yáng)州城鎮(zhèn)居民醫(yī)保報銷比例是多少？2019年揚(yáng)州居民醫(yī)保報銷條件和相關(guān)政策是什么？本文現(xiàn)代知識網(wǎng)整理了一些關(guān)于揚(yáng)州居民醫(yī)保報銷的相關(guān)知識，希望對你有幫助。

一、醫(yī)保待遇享受時間

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保繳費(fèi)期為每年9月1日至12月15日，待遇享受期：次年1月1日至12月31日。

新生兒自出生之日起三個月內(nèi)登記、繳費(fèi)并到賬的，待遇享受期為自出生之日起至當(dāng)期醫(yī)保年度結(jié)束之日止。

非登記繳費(fèi)期內(nèi)，符合參保條件繳費(fèi)到賬的人員，屬于首次參保的待遇享受期為自到賬次日起一個月后至當(dāng)期醫(yī)保年度結(jié)束之日止；屬于續(xù)保的待遇享受期為自到賬次日起三個月后至當(dāng)期醫(yī)保年度結(jié)束之日止。

二、醫(yī)保待遇類型及標(biāo)準(zhǔn)

1、門診診察費(fèi)：參保人員持社會保障卡（學(xué)生持醫(yī)保證）、原參合未制社保卡人員持身份證在本統(tǒng)籌區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點(diǎn)的揚(yáng)州城區(qū)公立醫(yī)院改革單位門診就診，由統(tǒng)籌基金報銷門診診察費(fèi)6元/人次。

2、門診統(tǒng)籌：城鄉(xiāng)居民所在參保地的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（18家農(nóng)村區(qū)域性醫(yī)療衛(wèi)生中心）為參保人員首診基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。參保人員（大學(xué)生除外）持社會保障卡（證）在首診基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（即門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）及其所屬并實(shí)施人、財、物等統(tǒng)一管理的村衛(wèi)生室或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站門診就醫(yī)，享受門診統(tǒng)籌待遇。一個醫(yī)保年度內(nèi)待遇見表：單位元

其中，一般診療費(fèi)納入門診統(tǒng)籌基金報銷范圍：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心報銷金額9元/次，村衛(wèi)生室或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站：報銷金額5元/次。

3、門診特殊病種：分為一類（惡性腫瘤、血透、血友病及肝、腎器官移植）；二類（高血壓合并靶器官重度損害、糖尿病（合并感染或有心、腦、腎、眼、神經(jīng)并發(fā)癥之一者）、冠心病、中風(fēng)后遺癥、慢性肝炎和肝硬化（失代償期）、肺結(jié)核、慢性腎功能不全、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、精神分裂癥和情感性精神障礙、再生障礙性貧血、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、帕金森氏病及綜合癥。）。一個醫(yī)保年度內(nèi)一類門特待遇見表：單位 元

4、住院：城鄉(xiāng)居民所在參保地的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（18家農(nóng)村區(qū)域性醫(yī)療衛(wèi)生中心）為參保人員首診基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（學(xué)生兒童暫不實(shí)行首診制度）。參保人員因病經(jīng)首診基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷需要到本統(tǒng)籌地區(qū)二級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，需在首診基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理轉(zhuǎn)診審核手續(xù)。持卡（證）到本統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)居民醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院辦理住院，出院時憑卡（證）在院端直接結(jié)算。一個醫(yī)保年度內(nèi)，住院低、高檔待遇見下表：單位 元

個人繳費(fèi)低檔、高檔標(biāo)準(zhǔn)參保人員未按規(guī)定履行轉(zhuǎn)診手續(xù)，在市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的起付標(biāo)準(zhǔn)至該檔次最高支付限額醫(yī)療費(fèi)用的報銷比例分別為40%、50%。

5、生育醫(yī)療待遇：符合國家和省人口與計劃生育法律法規(guī)規(guī)定的參保人員。住院分娩（含產(chǎn)前檢查）實(shí)行定額報銷，其中個人繳費(fèi)低檔標(biāo)準(zhǔn)參保人員順產(chǎn)由基金支付1000元，剖宮產(chǎn)由基金支付1500元；個人繳費(fèi)高檔標(biāo)準(zhǔn)參保人員順產(chǎn)由基金支付1500元，剖宮產(chǎn)由基金支付2000元。

6、居民大病保險：一個醫(yī)保年度內(nèi)，參保人員因住院（含轉(zhuǎn)外住院）和一類門特發(fā)生的合規(guī)費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)療保險報銷后，個人承擔(dān)超過1.5萬元的可以享受居民大病保險待遇。具體為：1.5萬-6萬（含6萬）報銷50%，6萬-10萬（含10萬）報銷55%，10萬-15萬（含15萬）報銷60%，15萬以上報銷65%（一類門特患者15萬以上報銷70%）。

參保困難人員大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)比普通參保患者降低50%，大病保險各分段報銷比例比普通參保患者提高5個百分點(diǎn)。

三、門診特殊病種申請

達(dá)到準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)或診斷標(biāo)準(zhǔn)需要申請門診特殊病種的，持由市區(qū)三級定點(diǎn)醫(yī)院（縣市二級及以上定點(diǎn)醫(yī)院）主治醫(yī)師及以上醫(yī)生填寫，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)保辦審核蓋章并確認(rèn)的《揚(yáng)州市基本醫(yī)療保險門診特殊病種申請表》、相關(guān)的病史資料（須經(jīng)二級以上定點(diǎn)醫(yī)院診斷，包括原始病歷、出院記錄、醫(yī)院檢查化驗(yàn)報告單、病理報告等）、本人身份證或戶口簿原件和復(fù)印件前往各統(tǒng)籌區(qū)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理申報手續(xù)。

（1）不需體檢的符合準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)且申請材料齊全的，經(jīng)初審復(fù)審?fù)ㄟ^后即時辦理；需經(jīng)體檢認(rèn)定的，在次月指定日參加體檢并符合申請標(biāo)準(zhǔn)的將于當(dāng)月底前辦結(jié)。【備注：凡申請高血壓合并靶器官損害；糖尿病合并感染心、腦、腎、眼底等改變；慢性肝炎和肝硬化；慢性腎功能不全四種門特病種的，一年內(nèi)無蘇北人民醫(yī)院、揚(yáng)州市第一人民醫(yī)院、武警江蘇省總隊醫(yī)院、中醫(yī)院、揚(yáng)州市第三人民醫(yī)院（僅限慢性肝炎和肝硬化）及轉(zhuǎn)外定點(diǎn)三級醫(yī)院的相關(guān)四種門特病種診斷出院記錄的，須于每月的1-25日攜帶申請材料來我中心申報登記，并于次月指定工作日參加體檢并告知結(jié)果。】

（2）如初審時難以鑒定或有疑問的，受理后于次月1-10號組織醫(yī)療專家鑒定，并在15號后告知復(fù)審結(jié)果。

四、市外轉(zhuǎn)院申請

因病情確需轉(zhuǎn)往北京市、上海市、南京市及蘇州市域范圍的醫(yī)保定點(diǎn)三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員，需經(jīng)本統(tǒng)籌區(qū)二級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)審核后辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。持省卡在異地定點(diǎn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用院端直接結(jié)算；在異地未聯(lián)網(wǎng)結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由參保人先行墊付，待出院或終結(jié)治療后，按規(guī)定進(jìn)行手工報銷。待遇享受標(biāo)準(zhǔn)按我市醫(yī)保政策執(zhí)行。

五、長居外地申請

參保人員長居異地就醫(yī)，需向本統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交居住證或房產(chǎn)證、房屋租賃等材料，填寫“揚(yáng)州市基本醫(yī)療保險長居外地就醫(yī)申請表”，經(jīng)審核、備案后，方可到選定的當(dāng)?shù)蒯t(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)。持省卡在異地定點(diǎn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用院端直接結(jié)算；在異地未聯(lián)網(wǎng)結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由參保人先行墊付，待出院或終結(jié)治療后，按規(guī)定進(jìn)行手工報銷。待遇享受標(biāo)準(zhǔn)按我市醫(yī)保政策執(zhí)行。

六、手工報銷申請

工作日內(nèi)參保人持已登記備案的《揚(yáng)州市基本醫(yī)療保險市外轉(zhuǎn)診申請表》、出院記錄或出院小結(jié)、住院費(fèi)用明細(xì)清單、醫(yī)療費(fèi)用原始票據(jù)、醫(yī)保病歷、社會保障卡（學(xué)生持醫(yī)保證）、身份證（或戶口簿）原件及復(fù)印件、領(lǐng)取待遇的指定銀行卡到社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請報銷，報銷費(fèi)用直接支付到領(lǐng)取待遇的指定銀行卡中。

七、醫(yī)保基金不予支付的情況

（1）應(yīng)當(dāng)從工傷保險基金中支付的費(fèi)用；

（2）應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用；

（3）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的費(fèi)用；

（4）在境外就醫(yī)所發(fā)生的費(fèi)用；

（5）其他不屬于城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險支付范圍

八、其他

門特病種、轉(zhuǎn)診、異地就醫(yī)、特殊藥品申報審核辦法參照職工醫(yī)保相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保“三個目錄”統(tǒng)一執(zhí)行江蘇省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄庫、診療項(xiàng)目庫和服務(wù)設(shè)施目錄庫。個人繳費(fèi)高檔標(biāo)準(zhǔn)參保人員按原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保“三個目錄”自付比例執(zhí)行；個人繳費(fèi)低檔標(biāo)準(zhǔn)參保人員的藥品、診療和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)等乙類項(xiàng)目中的個人自付比例由市人力資源社會保障局確定為準(zhǔn)。

九、市人力資源社會保障部門負(fù)責(zé)管理及經(jīng)辦服務(wù)揚(yáng)州市區(qū)范圍的原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保人員；市經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)負(fù)責(zé)管理及經(jīng)辦服務(wù)其范圍內(nèi)的原新農(nóng)合參保人員及新增參保城鄉(xiāng)居民；廣陵區(qū)、邗江區(qū)人力資源社會保障部門分別負(fù)責(zé)管理及經(jīng)辦服務(wù)廣陵區(qū)（生態(tài)科技新城）、邗江區(qū)（蜀岡?瘦西湖風(fēng)景名勝區(qū)）范圍的的原新農(nóng)合參保人員及新增參保城鄉(xiāng)居民；江都區(qū)人力資源社會保障部門負(fù)責(zé)管理及經(jīng)辦服務(wù)其行政區(qū)域的參保城鄉(xiāng)居民。

十、如遇城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險政策調(diào)整，按政策調(diào)整內(nèi)容執(zhí)行。