2019年鹽城城鎮(zhèn)居民醫(yī)保報銷比例及報銷條件相關(guān)政策規(guī)定

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險是以沒有參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的城鎮(zhèn)未成年人和沒有工作的居民為主要參保對象的醫(yī)療保險制度。它是繼城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度推行后，*、國務院進一步解決廣大人民群眾醫(yī)療保障問題，不斷完善醫(yī)療保障制度的重大舉措。它主要是對城鎮(zhèn)非從業(yè)居民醫(yī)療保險做了制度安排。這一制度的出現(xiàn)在中國社會保險制度改革的歷程中具有重大意義，指明了中國社會保險制度改革的方向。那么2019年鹽城城鎮(zhèn)居民醫(yī)保報銷比例是多少？2019年鹽城居民醫(yī)保報銷條件和相關(guān)政策是什么？本文現(xiàn)代知識網(wǎng)整理了一些關(guān)于鹽城居民醫(yī)保報銷的相關(guān)知識，希望對你有幫助。

一.參保繳費

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覆蓋對象

具有本市戶籍且未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的人員；在本市取得居住證的人員；本市轄區(qū)內(nèi)各級各類教學教育機構(gòu)在校學生及托幼兒童。

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繳費標準

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保主要采取個人繳費和政府補助相結(jié)合的籌資方式。籌資標準與居民人均可支配收入掛鉤，每年由當?shù)厝肆�資源和社會保障部門會同財政、民政部門制定并公布，其中地方財政補助標準不低于國家、省、市規(guī)定的標準。2018年度全市城鄉(xiāng)居民個人繳費標準：一檔（高檔），220元－320元，學生未成年人140元－160元，二檔（低檔），180元－220元，其中市區(qū)城鄉(xiāng)居民個人繳費標準：一檔（高檔），年滿18周歲（不含在校學生）不滿60周歲的，每人為320元；年滿60周歲及以上的，為260元。二檔（低檔），年滿18周歲（不含在校學生）以上的，每人為210元。學生及其他未成年人每人為150元。對低保、特困、重殘、農(nóng)村五保戶、城市“三無”人員，個人應繳部分（按高檔）由財政全額補助。對符合條件的建檔立卡低收入人口的參保個人應繳部分（按高檔）由醫(yī)療救助基金全額補助。大豐區(qū)、各縣（市）城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；I資標準由當?shù)厝肆�資源和社會保障部門公布。

縣（市、區(qū)）負責轄區(qū)內(nèi)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的組織實施工作，鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）負責轄區(qū)內(nèi)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的參保登記、政策宣傳、信息錄入、保費收繳、社會保障卡發(fā)放等工作，村（社區(qū)）負責本轄區(qū)內(nèi)城鄉(xiāng)居民參保登記和醫(yī)療保險費征收工作。學生、托幼兒童由所在學校（托幼機構(gòu)）統(tǒng)一代征代繳醫(yī)療保險費。取得居住證的人員參保繳費手續(xù)到居住地村（社區(qū)）辦理。

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辦理時間

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實行年繳費制度。每年9月1日至12月31日為下一年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的參保登記及繳費期，醫(yī)療保險待遇期為次年1月1日至12月31日。當年度退役軍人、大中專畢業(yè)生、外市戶口遷入等人員選擇參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的，自退役、畢業(yè)、戶口遷入之日起3個月內(nèi)辦理參保登記，并按當年度個人繳費標準繳納醫(yī)療保險費，繳費次日起享受當年度基本醫(yī)療保險待遇。新生兒在出生后3個月內(nèi)辦理參保登記并按當年度個人繳費標準繳納醫(yī)療保險費的，可自出生之日起享受基本醫(yī)療保險待遇。對未在上述規(guī)定期限內(nèi)參保繳費的城鄉(xiāng)居民，自其參保繳費當月起，3個月后享受基本醫(yī)療保險待遇。在享受基本醫(yī)療保險待遇前發(fā)生的醫(yī)療費用，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金不予補償。

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個人繳費標準暫實行“一制兩檔〔一檔（高檔）、二檔（低檔）〕、差別繳費”的辦法，用三年左右的時間逐步過渡到全市統(tǒng)一繳費標準。繳費標準統(tǒng)一后，實行“一制一檔、統(tǒng)一待遇”。

二.基本醫(yī)療保險待遇

參保居民在醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，符合“江蘇省基本醫(yī)療保險藥品、診療項目（含特殊醫(yī)用材料）、醫(yī)療服務設施三個目錄”的醫(yī)療費用，城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；�金按照規(guī)定進行補償。實行“一制兩檔，差別繳費”過渡期間，參保居民根據(jù)個人繳費的檔次，享受對應的基本醫(yī)療保險待遇，年度累計補償?shù)尼t(yī)療費用最高限額為當?shù)厣夏甓染用袢司�可支配收�?倍。

（一）門診

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普通疾病門診醫(yī)療

就診辦法。按照就醫(yī)療、分級診療、協(xié)議管理的原則，鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）醫(yī)療機構(gòu)是參保居民普通疾病門診就醫(yī)的協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)，所屬的村衛(wèi)生室（社區(qū)衛(wèi)生服務站）為醫(yī)療服務延伸網(wǎng)點。參保居民確因病情需要到其他醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，由協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)提出轉(zhuǎn)診意見，并辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算醫(yī)療費用實行“按人頭付費”。

補償標準。在協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)及延伸網(wǎng)點就醫(yī)的普通疾病門診醫(yī)療費用補償50%，其中簽訂家庭醫(yī)生服務的參保居民，在村衛(wèi)生室（社區(qū)衛(wèi)生服務站）就醫(yī)的，其補償比例提高5個百分點；辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)后到其他醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的補償30%。對發(fā)生的“一般診療費”補償80%。年度累計納入補償?shù)尼t(yī)療費用最高限額為1500元。

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特定病種門診醫(yī)療

就診辦法。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診慢性病、特殊病實行定點就醫(yī)。參保居民應向當?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申請慢性病、特殊病病種認定，認定后由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)納入?yún)⒈＞用駛�人基礎信息，并隨個人病情的改變進行動態(tài)確認、更新。符合享受門診慢性病待遇補償條件的參保居民，選擇一家醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)；符合享受門診特殊病待遇補償條件的參保居民，可選擇兩家醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。需到其它的醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，由選定的醫(yī)療機構(gòu)提出轉(zhuǎn)診意見，并辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。

6.1

慢性病

病種范圍：高血壓�。ǜ呶Ｒ陨希�、糖尿�、蛐�、潰瘍性結(jié)腸炎、結(jié)核病、慢性腎小球腎炎、甲狀腺功能減退癥、銀屑病、冠心病、肺氣腫、擴張型心肌病、支氣管哮喘、肺源性心臟病、慢性阻塞性肺疾病。

補償比例：治療確定的慢性病病種門診醫(yī)療費用，在一級醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的補償70%，在二級醫(yī)療機構(gòu)或參保地三級縣級醫(yī)療機構(gòu)的補償60%，在三級醫(yī)療機構(gòu)的補償50%。

費用限額：經(jīng)確認有一種或多種慢性病的參保居民，年度累計納入補償?shù)尼t(yī)療費用最高限額為3000元。

6.2

特殊病

（納入重大疾病保障病種除外）

病種范圍：惡性腫瘤、慢性腎臟�。–KD3-5期）、再生障礙性貧血、精神病、腦卒中恢復期（2年內(nèi)）、慢性乙型肝炎、重癥肌無力、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、皮肌炎、強直性脊柱炎、帕金森病、腎病綜合癥、肝硬化、類風濕病。

補償比例：治療確定的特殊病病種門診醫(yī)療費用，按一檔繳費的補償70%，二檔繳費的補償65%。確因病情需要到市外就醫(yī)的，補償比例對應降低10個百分點。

（二）住院

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住院醫(yī)療

參保居民在醫(yī)療機構(gòu)住院治療的醫(yī)療費用，起付標準以下（含起付標準）的部分，由個人負擔；起付標準以上至年度納入補償?shù)淖罡呦揞~部分，由城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；�金按照一定比例補償。

起付標準。在鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）醫(yī)療機構(gòu)的為200元/次；在一級醫(yī)療機構(gòu)住院治療的為300元/次，在二級醫(yī)療機構(gòu)或參保地三級縣級醫(yī)療機構(gòu)的為500元/次，在三級醫(yī)療機構(gòu)的為700元/次。由基層向上級轉(zhuǎn)診的，僅需負擔起付標準的差額費用；由上級向基層轉(zhuǎn)診的，不再負擔基層的起付標準費用。轉(zhuǎn)市外的為1000元/次。

補償比例。（1）按一檔繳費的，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）醫(yī)療機構(gòu)的補償90%；在一級醫(yī)療機構(gòu)的補償80%，在二級醫(yī)療機構(gòu)或參保地三級縣級醫(yī)療機構(gòu)的補償70%，在三級醫(yī)療機構(gòu)的補償60%。按二檔繳費的，以上補償比例對應降低5個百分點。（2）辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)到市外約定的三級醫(yī)療機構(gòu)住院治療的，按一檔繳費的補償55%，按二檔繳費的補償40%。（3）未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)或未到約定的市外三級醫(yī)療機構(gòu)住院治療的，按一檔繳費的補償40%，按二檔繳費的補償35%。（4）長期駐外人員在參保地或安置地住院治療的，視同本地就醫(yī)；在第三地住院治療的，按轉(zhuǎn)市外住院治療的規(guī)定執(zhí)行。

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特殊醫(yī)用材料

特殊醫(yī)用材料費合并納入住院費用補償。特殊醫(yī)用材料與診療項目關(guān)聯(lián)，參保居民住院治療發(fā)生的診療項目為甲類、乙類的，所使用的特殊醫(yī)用材料費用年度累計納入補償最高限額，按一檔繳費的為5萬元，二檔繳費的為3萬元；診療項目為丙類的，由個人負擔。

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重大疾病醫(yī)療

白血病

建立健全兒童白血病、兒童先天性心臟病、終末期腎病、乳腺癌、宮頸癌、重性精神疾病、艾滋病機會性感染、耐多藥肺結(jié)核、血友病、慢性粒細胞白血病、唇腭裂、肺癌、食管癌、胃癌、急性心肌梗塞、Ⅰ型糖尿病、甲亢、結(jié)腸癌、直腸癌、腦梗死、兒童苯丙酮尿癥和尿道下裂22種重大疾病保障制度，實行按病種付費，明確救治對象、規(guī)范就診程序、確定就治醫(yī)院，統(tǒng)一結(jié)算標準，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金支付達到病種付費標準的70%。

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生育醫(yī)療

享受條件：符合國家和省人口與計劃生育法律、法規(guī)規(guī)定。待遇標準：產(chǎn)前檢查費納入普通門診疾病補償范圍。住院分娩費用補償不設起付標準，按一檔繳費的補償70%，二檔繳費的補償60%。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按不高于參加生育保險職工在同級別生育醫(yī)療機構(gòu)生育的醫(yī)療費用結(jié)算標準，與定點生育醫(yī)療機構(gòu)實行定額結(jié)算。

生育醫(yī)療

三.大病保險

大病保險

大病保險制度是對城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的補充。城鄉(xiāng)居民大病保險對參保居民經(jīng)基本醫(yī)療保險補償后，個人負擔超過一定水的住院和門診特殊病種等項目的合規(guī)醫(yī)療費用進行再補償。大病保險補償不設最高費用限額，起付標準為上年度城鄉(xiāng)居民人均可支配收入的50%左右，經(jīng)基本醫(yī)療保險補償后，大病保險再補償?shù)目傮w水須高于50%。降低對醫(yī)療救助對象、建檔立卡低收入人員的起付標準，提高其補償比例。大病保險的籌資標準、待遇標準、保障范圍實行動態(tài)調(diào)整。

四.就診結(jié)報

社會保障卡作為參保居民身份識別工具，用于參保繳費、結(jié)算醫(yī)療費用、收取報銷款項等。社會保障卡不得出借、轉(zhuǎn)讓或惡意使用。參保居民就醫(yī)時，無特殊情況必須使用社會保障卡就診和結(jié)算費用。參保居民持社會保障卡在醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的醫(yī)療費用，個人應承擔的部分，由個人負擔；城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；�金應支付的部分，由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算、并按月足額撥付。參保居民因非直接結(jié)算而由個人墊付的醫(yī)療費用，應在票據(jù)產(chǎn)生之日起到次年3月底前申請報銷。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應將審核報銷的參保居民醫(yī)療費用直接劃轉(zhuǎn)到個人社會保障卡金融賬戶。