2019年宿遷城鎮居民醫保報銷比例及報銷條件相關政策規定

城鎮居民醫療保險是以沒有參加城鎮職工醫療保險的城鎮未成年人和沒有工作的居民為主要參保對象的醫療保險制度。它是繼城鎮職工基本醫療保險制度和新型農村合作醫療制度推行后，*、國務院進一步解決廣大人民群眾醫療保障問題，不斷完善醫療保障制度的重大舉措。它主要是對城鎮非從業居民醫療保險做了制度安排。這一制度的出現在中國社會保險制度改革的歷程中具有重大意義，指明了中國社會保險制度改革的方向。那么2019年宿遷城鎮居民醫保報銷比例是多少？2019年宿遷居民醫保報銷條件和相關政策是什么？本文現代知識網整理了一些關于宿遷居民醫保報銷的相關知識，希望對你有幫助。

宿遷市城鄉居民基本醫療保險辦法

第一章  總  則

第一條  為保障全市城鄉居民基本醫療需求，進一步完善我市醫療保險制度，根據《中華人民共和國社會保險法》、《國務院關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》（國發〔2016〕3號）和《省政府關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的實施意見》（蘇政發〔2016〕178號）等相關規定，結合我市實際，制定本辦法。

第二條  城鄉居民基本醫療保險應遵循以下原則：

（一）三醫聯動，深化醫改。醫保是基礎，醫療是核心，醫藥是關鍵。充分發揮醫保在綜合醫改中的重要杠桿作用，以醫保政策為抓手，實現三醫聯動，落實分級診療，進一步深化宿遷醫療衛生體制改革，打造宿遷模式。

（二）兼顧各方，形成合力。隨著經濟社會發展，醫保政策要讓群眾得實惠，有更多獲得感；引導醫療機構合理檢查、合理治療、合理用藥，控制醫療費用不合理增長，促進醫療機構穩健康發展。

（三）全市統籌，屬地管理。城鄉居民基本醫療保險（以下簡稱城鄉居民醫保）基金實行全市統籌，分級預算，市區、沭陽縣、泗陽縣、泗洪縣各為一個預算責任區。各預算責任區政府負責轄區內城鄉居民參保繳費、待遇給付和監管工作。各鄉鎮人民政府（街道辦事處）具體負責城鄉居民醫保的組織參保、籌資、宣傳及協助監管工作，并做好建檔立卡低收入人口參保登記工作。

（四）收支衡，基金安全。基金年度支出實行總額控制，以收定支、收支衡、略有結余，超出部分由各預算責任區內協議醫療機構承擔。建立市級調劑金制度，具體辦法由市人力資源社會保障局、市財政局另行制定。

第三條  全市范圍內未參加城鎮職工基本醫療保險的城鄉居民，均可參加城鄉居民醫保，符合條件的居民應保盡保。居住在我市的外地城鄉居民，未參加其它基本醫療保險的，可參加我市城鄉居民醫保。

第四條  基金年度結余率控制在10%以內，縣鄉兩級政策范圍內住院費用報銷比例達到75%左右。

第二章  參保繳費

第五條  城鄉居民以個人為單位參保。

大中專院校全日制在校學生以學校為單位辦理參保登記。

城鄉居民（含在校學生）不得同時參加兩地或兩種以上基本醫療保險。

第六條  城鄉居民按自然年度參保，在每年第四季度辦理下一自然年度參保繳費手續。

大中專院校在校學生以入學年度作為一個參保年度，應在每年9月底前由學校辦理當年入學學生的參保繳費手續。

新生兒在出生之日起三個月內辦理參保繳費手續，自出生之日起享受居民醫療保險待遇。自出生之日起至辦理參保繳費手續期間跨年度的，應當在辦理參保繳費手續時繳納兩個年度的醫療保險費后，方可享受第一年度居民醫療保險待遇。

第七條  未參加其它基本醫療保險的外地戶籍居民可參加我市城鄉居民醫保，按年度籌資標準（含個人繳費和財政補助）繳費，其中取得我市居住證的外地居民，按照個人繳費標準繳納。

第八條  城鄉居民未在規定時間內辦理參保手續的，可補辦參保手續并按年度籌資標準（含個人繳費和財政補助）繳費，其中退役士兵在退役后當年、應屆大中專畢業生在畢業后當年參保的，按個人繳費標準繳費。

第九條  城鄉居民在參保年度開始前發生出國定居、參加職工醫保、死亡及重復繳費等情形的，可以向醫保經辦機構申請退還已繳納的醫保費。在參保年度開始后發生上述情形的，其繳納的醫保費不予退還。

第三章  基金籌集與管理

第十條  城鄉居民醫保基金由個人繳費與政府補助方式籌集，鼓勵社會組織給予扶持或資助。

最低生活保障家庭成員、特困供養人員、具有當地戶籍的臨時救助對象中的大重病患者、重點優撫對象、享受政府基本生活保障的孤兒、二級以上重度殘疾人員等符合醫療救助條件的參保人員個人繳費部分，由政府全額補助。符合條件的建檔立卡低收入人口、符合醫療救助條件的計劃生育特殊家庭人員等個人繳費部分，由政府按規定給予補助。

第十一條  個人繳費和財政補助標準應當根據經濟發展和醫療保險基金運行情況確定，由市人力資源社會保障局會市財政局根據國家和省相關規定調整。

第十二條  城鄉居民按其戶籍所在地醫保經辦機構規定的繳費方式及時繳費。大中專院校在校學生個人繳費由學校組織籌集。

第十三條  政府補助資金中地方承擔部分由各預算責任區政府解決，其中市區地方政府補助資金由市、區財政按照參保繳費人數比例分擔。

第十四條  各預算責任區應當根據基金收支衡的原則，結合本地實際情況，在規定時間內編制城鄉居民醫保基金預決算草案。

第十五條  城鄉居民醫保基金納入財政專戶管理，專款專用。開展城鄉居民醫保工作所需經費由同級財政安排，不得從基金中列支。

第十六條 城鄉居民醫保基金按不低于國家規定的社會保險基金優惠利率計算利息。

第四章  醫保條件和范圍

第十七條  城鄉居民按規定時間參保繳費，即可享受下一自然年度城鄉居民醫保待遇，其中大中專院校全日制在校學生按入學年度享受城鄉居民醫保待遇。

第十八條  城鄉居民未在規定時間參保繳費，后補辦參保手續并按照規定補繳費用的，按以下不同情形享受城鄉居民醫保待遇：

（一）補繳前正常參保繳費的，從次月起享受城鄉居民醫保待遇；

（二）補繳前未正常參保以及新參保居民（不包括新生兒），從辦理參保繳費手續當月起算，第四月起享受城鄉居民醫保待遇；

（三）暫未實現就業的退役士兵以及應屆大中專畢業生，自辦理參保手續次月起享受城鄉居民醫保待遇。

第十九條  城鄉居民醫保待遇包括門診待遇、住院待遇、生育待遇，其中門診待遇包括普通門診、慢性病門診、家庭醫生簽約服務，生育待遇包括產前檢查、住院生育。

城鄉居民醫保待遇應設起付線和報銷限額，起付線以下以及超過報銷限額的費用，城鄉居民醫保基金不予支付。另有規定的除外。

第二十條  藥品和診療項目報銷范圍。按照江蘇省人力資源和社會保障廳公布的《江蘇省基本醫療保險、工傷保險、生育保險藥品目錄》、《江蘇省基本醫療保險診療項目和醫療服務設施范圍及支付標準》、《江蘇省醫療保險特殊醫用材料目錄》，其中乙類藥品個人自付基礎比例為20%。超出上述規定范圍的基金不予支付，另行規定的除外。

第二十一條  以治療性康復為目的的運動療法、偏癱肢體綜合訓練、腦癱肢體綜合訓練、截癱肢體綜合訓練等18項康復項目、0-6歲殘疾兒童搶救性康復和肢體、視力殘疾人及0-6歲聽力殘疾兒童適配輔助器具納入住院報銷范圍，報銷標準執行省、市有關規定。

第二十二條  參保人員在醫療機構發生的、符合醫療保險支付范圍規定的醫療費用，城鄉居民醫保基金按規定支付。基金不予支付范圍按照《中華人民共和國社會保險法》和其他相關法律法規的規定執行。

第五章  門診報銷

第二十三條  普通門診報銷：

（一）鄉鎮一級醫療機構、村（居）衛生機構門診合規藥費按55%比例補償，不設起付線。鄉鎮一級醫療機構每人日門診處方藥費限額100元，村（居）衛生機構每人日門診處方藥費限額30元，超過限額的部分不予報銷。

（二）村（居）衛生機構一般診療費每人每療程6元，其中患者支付1元，其余5元從城鄉居民醫保基金中支付。

（三）城區一級、二級、三級醫療機構普通門診起付線為30元，超過起付線的合規藥費按50%的比例報銷。城鄉居民在執行醫藥價格綜合改革政策的城市公立醫療機構就診發生的普通門診診察費，每人每次報銷5元。

（四）城鄉居民普通門診年度報銷限額200元（含一般診療費）。建檔立卡低收入人口年度報銷限額240元。

第二十四條  慢性病門診報銷（四、五、六類別為門診特殊病）：

（一）冠心病、慢性支氣管炎合并肺氣腫在市內協議醫療機構發生的門診合規對應藥費按照70%比例報銷，年度報銷限額1000元。

（二）糖尿病、結核病、高血壓病Ⅲ期、腦卒中后遺癥在市內協議醫療機構發生的門診合規對應藥費按照70%比例報銷，年度報銷限額2000元。

（三）肺心病、重性精神病在市內協議醫療機構發生的門診合規對應藥費按照70%比例報銷，年度報銷限額5000元。

（四）慢性乙肝合并肝硬化（失代償期）、腎病綜合征、系統性紅斑狼瘡、帕金森氏病在市內協議醫療機構發生的門診合規對應藥費按照80%比例予以報銷，年度報銷限額20000元。

（五）再生障礙性貧血、骨髓增生異常綜合征在市內協議醫療機構發生的門診合規對應藥費按照80%比例予以報銷，年度報銷限額30000元。

（六）惡性腫瘤放化療、終末期腎病透析治療、器官移植抗排異治療、白血病、血友病在市內協議醫療機構發生的門診合規對應醫療費用按照80%比例予以報銷，年度報銷限額60000元。

（七）以上慢性病在市外醫療機構門診就醫的，分別按照上述標準的50%予以報銷，限額不變。

（八）合并兩種及以上上述慢性病的，用藥范圍為各疾病對應的藥品，報銷限額就高不就低。享受慢性病門診待遇的，每因慢性病住院一次，當年慢性病門診報銷限額下調20%，累計下調不超過60%。

（九）建檔立卡低收入人口慢性病門診報銷比例提高5個百分點、年度報銷限額在上述標準上提高5%。

（十）參保人員原已享受的門診慢性病待遇不降低。

（十一）各預算責任區選擇醫療技術水較高的二級以上醫療機構，負責門診慢性病的鑒定確認。加強門診慢性病鑒定管理，建立門診慢性病鑒定機構動態調整機制。市區負責門診慢性病鑒定的醫療機構暫定為市第一人民醫院、南京鼓樓醫院集團宿遷市人民醫院、市中醫院、市第三醫院（限精神疾病）。

第二十五條  由鄉鎮（街道）衛生計生服務中心組織的家庭醫生簽約服務，服務包費用由城鄉居民醫保基金報銷40%，建檔立卡低收入人口簽約服務包費用報銷45%。享受慢性病門診的，報銷費用納入慢性病門診限額。建檔立卡低收入人口簽約首診在基層的，在鄉鎮醫院普通門診報銷比例提高5個百分點，報銷限額不變。

第六章  住院報銷

第二十六條  起付線：

（一）鄉鎮一級醫療機構為300元，城區一級醫療機構500元；二級專科醫療機構500元；二級綜合醫療機構800元；縣級三級醫療機構900元；市級三級醫療機構1200元。

（二）在市外醫療機構住院起付線為1800元。

（三）在市內精神病專科醫院治療重性精神病，不設起付線。

（四）建檔立卡低收入人口住院起付線在上述基礎上降低10%。

第二十七條  報銷標準：

（一）鄉鎮一級醫療機構，住院合規費用減起付線后，余下部分按照85%比例報銷。城區一級醫療機構住院合規費用減起付線后，余下部分按照80%比例報銷。

（二）二級協議綜合醫療機構，住院合規費用減起付線后，余下部分按照70%比例報銷。二級協議專科醫療機構，住院合規費用減起付線后，余下部分按照75%比例報銷。

（三）市級三級協議醫療機構，住院合規費用減起付線后，余下部分分兩段報銷：2萬元及以下的報銷60%，2萬元以上的報銷70%。執行二級綜合醫療機構收費價格政策的三級醫療機構，報銷比例分段分別上浮5個百分點。

（四）市外醫療機構，住院合規費用減起付線后，余下部分分2段報銷：2萬元及以下的報銷50%，2萬元以上的報銷55%。　

（五）建檔立卡低收入人口住院報銷比例提高5個百分點。

（六）符合規定的意外傷害按上述報銷標準的80%比例報銷。

（七）城鄉居民患有兒童先天性心臟病、兒童白血病、乳腺癌、宮頸癌、重性精神病、終末期腎病、耐多藥肺結核、艾滋病機會感染、肺癌、食道癌、胃癌、結腸癌、直腸癌、慢性粒細胞性白血病、急性心肌梗死、腦梗死、血友病、Ⅰ型糖尿病、甲亢、唇腭裂、苯丙酮尿癥和尿道下裂22種重大疾病，按照省有關規定執行。

（八）城鄉居民在參保年度內住院醫療費用累計報銷限額為16萬元，建檔立卡低收入人口報銷限額為18萬元，其中學齡前兒童和全日制在校學生不設報銷限額。

第七章  生育報銷

第二十八條  將參保居民進行唐氏綜合癥（21-三體綜合癥）、愛德華氏綜合癥（18-三體綜合癥）、開放性神經管缺陷等三種遺傳性疾病的產前篩查、產前診斷、終止妊娠等費用納入報銷范圍。上述疾病的產前篩查、產前診斷、終止妊娠由城鄉居民醫保基金分別按100元、800元、500元給予定額補助，其余費用由城鄉居民個人承擔。

第二十九條  符合計劃生育政策的住院分娩醫療費用，納入住院報銷。農村孕產婦城鄉居民醫保報銷費用與住院分娩財政補助合計不得超過實際發生費用。

第八章  傳染病報銷

第三十條  法定傳染病原則上實行集中收治。對集中收治的法定傳染病住院合規費用按80%比例報銷。省另有規定的，按相關規定執行。

第九章  鼓勵使用中醫中藥治療

第三十一條  使用中醫中藥治療的，對病人使用的乙類中藥飲片自付比例降低為10%。牽引、針灸等治療項目納入住院總費用給予報銷。

第十章  就醫及轉診

第三十二條  按照標準統一、資源共享、數據集中、服務延伸的要求，建立全市統一的醫療保險信息管理系統。參保居民在市內協議醫療機構就醫不需辦理轉診手續，發生的醫療費用，屬于醫療保險基金支付的，由醫療保險經辦機構通過信息管理系統按市內就醫報銷政策與協議機構直接結算。

第三十三條  落實分級診療制度。提倡首診在基層，執行分級診療、雙向轉診制度。在一級、二級、三級協議醫療機構選擇部分病種，納入分級診療管理，實行醫保差別化報銷政策。雙向轉診的，由下往上的轉診，起付線累積計算；由上往下的轉診，在下轉的醫療機構不再收取起付線。鼓勵各預算責任區在醫保基金安全的情況下，探索分級診療、雙向轉診的做法。

第三十四條  加強市外就醫管理：

（一） 各預算責任區選擇醫療技術水較高的二級以上醫療機構負責轉診管理。參保居民需轉外就醫的，由相關醫療機構辦理轉診手續。負責轉診管理的醫療機構實行動態管理。市區暫定為市會診中心、市第一人民醫院、南京鼓樓醫院集團宿遷市人民醫院、市中醫院、上海東方醫院宿遷分院（特指心血管和骨科疾病）、市兒童醫院（特指兒童先天性心臟病）、市傳染病醫院、市第三醫院（特指精神病）。各預算責任區醫保經辦機構定期通報轉診情況。

（二）轉診至市外醫療機構就醫，有轉診手續的，按上述市外醫療機構報銷比例報銷；無轉診手續的，按照上述市外醫療機構報銷比例的40%執行。

（三）城鄉居民因學習、工作等原因長期在市外居住滿6個月以上，需要在外地就醫的，應當在預算責任區醫保經辦機構辦理異地就醫登記，門診慢性病、住院起付線和報銷比例根據其就醫的醫療機構等級按市內相同醫療機構等級報銷政策執行。

（四）城鄉居民在市外旅游、經商、求學期間突發疾病需要在市外就醫的，其本人或其親屬應當在其住院之日起10個工作日內且在住院期間，通過電話、QQ、微信等便捷方式，向當地醫保經辦機構辦理備案手續。未按規定登記備案且無正當理由的，報銷比例按照上述市外醫療機構住院報銷比例的70%執行。

第十一章  經辦服務和協議管理

第三十五條  醫保經辦機構應當建立覆蓋城鄉的經辦服務網絡，制定全市統一的城鄉居民醫保經辦規程，為城鄉居民提供便捷服務。

第三十六條  在確保基金安全和有效監管的前提下，醫保經辦機構可以通過購買服務方式，委托具有資質的商業保險機構等社會力量參與經辦服務工作，購買服務的具體辦法由人力資源社會保障部門會財政部門制定。對購買服務的，人力資源社會保障部門要加強監管。

第三十七條  城鄉居民醫保實行協議管理制度，醫保經辦機構和醫療機構應嚴格遵循服務協議的約定，認真履行協議，對違反服務協議的，按照協議約定追究違約責任。

第三十八條  老年病醫院、康復醫院、護理院在許可的診療項目、診療范圍內發生的合規費用納入醫保范圍，執行同級別醫療機構醫保報銷政策。

第三十九條  城鄉居民在醫療機構就醫所發生的醫療費用中應由基金報銷的部分，由醫保經辦機構與醫療機構直接聯網結算。

第四十條  醫保經辦機構應當建立醫療機構醫療行為信用數據庫，對醫療機構和醫務人員實行信用管理，促進醫療機構和醫務人員誠信服務。

第四十一條  醫保經辦機構應優化和完善醫療保險付費方式，推行總額控制下的按病種付費、按床日付費、按項目付費等多種付費方式相結合的復合支付方式，保障基金安全可持續運行。

第四十二條  醫保經辦機構每年1月份預撥各醫療機構上年度月均醫保補償資金70%作為預付金，逐月滾動，每月底結算上月醫保報銷資金。

第四十三條  協議醫療機構要加強能力建設，提高服務水，為外來就醫人員開辟專門服務窗口。

第十二章  附  則

第四十四條  建立基本醫保聯席會議制度，每季度召開一次會議，遇特殊情況可以根據需要召開。聯席會議主要分析城鄉居民基本醫保基金運行情況，及時預警、處置，保證基金安全。

第四十五條  本辦法自2018年1月1日起施行。

宿遷市大病保險辦法

第一條  為健全多層次醫療保障體系，建立重特大疾病保障機制，有效提高醫療保障水，根據國家和省有關規定，結合我市實際，制定本辦法。

第二條  本辦法所稱的大病保險，是在基本醫療保障的基礎上，對大病患者發生的高額醫療費用給予進一步保障的制度，是基本醫療保障制度的拓展和延伸。

我市城鎮職工、城鄉居民基本醫療保險的參保人員，依照本辦法的規定參加大病保險，享受大病保險待遇。

第三條  大病保險按照基本醫療保險預算責任區域分別獨立核算。城鎮職工大病保險設立六個核算區域，分別為市本級、沭陽縣、泗陽縣、泗洪縣、宿豫區、宿城區。城鄉居民大病保險設立四個核算區域，分別為市區、沭陽縣、泗陽縣、泗洪縣。

第四條  市醫保經辦機構負責市本級城鎮職工大病保險和市區城鄉居民大病保險經辦工作。各縣醫保經辦機構負責轄區內城鎮職工大病保險和城鄉居民大病保險經辦工作。宿豫區、宿城區醫保經辦機構負責轄區內城鎮職工大病保險經辦工作。

第五條  大病保險由商業保險公司承保，醫保經辦機構通過定期招標的方式確定承保機構。

第六條  大病保險資金由政府每年從基本醫療保險基金中劃撥，個人不繳納大病保險費。

城鎮職工基本醫療保險基金按當年度總收入的2%以內，城鄉居民基本醫療保險基金按當年度總收入的5%以內籌集資金。大病保險籌資標準暫定為每人36元，如需調整，由市人力資源社會保障局會市財政局根據國家和省相關規定執行。

第七條  大病保險執行基本醫療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫療服務設施范圍。

參保人員在年度內因病住院或門診特殊病所發生的醫療費用，屬于前款目錄范圍內的甲類以及乙類（不包括個人自付）的部分，為大病保險合規醫療費用范圍。

第八條  大病保險設立年度起付線，起付線暫定為1.4萬元，參保人員在年度內發生高額醫療費用，經基本醫療保險基金按規定報銷后，個人支付的合規醫療費用，在大病保險起付線之下的部分由個人承擔，超過大病保險起付線的部分，由大病保險資金按照以下標準分段賠付：

（一）超過起付線，在5萬元以下的部分，賠付比例為50%；

（二）超過5萬元，在10萬元以下的部分，賠付比例為55%；

（三）超過10萬元，在20萬元以下的部分，賠付比例為60%；

（四）超過20萬元，在30萬元以下的部分，賠付比例為65%；

（五）超過30萬元的部分，賠付比例為80%；

省定重點醫療救助對象、低收入醫療救助對象、建檔立卡低收入人口起付線降低50%，賠付比例在上述基礎上各提高5個百分點。

轉外就醫的大病保險費用，有轉診手續的，按照上述標準賠付，無轉診手續的，按照上述標準的60%賠付。

第九條  醫保經辦機構和承保機構應當定期對大病保險資金運行情況進行測算和分析，并就大病保險合規醫療費用范圍、起付線以及賠付比例提出調整意見，提交基本醫保聯席會議審議通過后執行。

第十條  城鎮職工醫療保險和城鄉居民醫療保險新參保、轉移接續、中斷參保的補繳接續人員，其大病保險同步參加，同步享受待遇。

因中斷繳費中止基本醫療保險待遇的，大病保險待遇同步中止。

第十一條  醫保經辦機構應當與承保機構簽署保險合同，明確雙方權利和義務，合同期限一般為3年。

承保機構違反合同約定，或發生其他嚴重損害參保人權益情形的，醫保經辦機構可按照約定提前終止或解除合同，并依法追究承保機構責任。

第十二條  大病保險年度盈虧由基本醫療保險基金和承保公司分擔，具體盈虧分擔雙方以合同形式約定。基本醫療保險基金不足以彌補大病保險政府應承擔虧損的，由當地財政承擔。

大病保險盈利（虧損）率為實際保費收入減去保險項目管理成本和實際賠付金額后的數值與實際保費收入的比值。

第十三條  大病保險賠付費用由承保機構與醫療機構直接結算，不得由基本醫療保險基金墊支。

第十四條  承保機構應當建立專業團隊，對影響大病保險資金衡運行的重特大疾病的醫療行為實施監管，對有關醫療費用進行審核，以保障大病保險資金安全。

第十五條  醫保經辦機構應當對承保機構的專業監管和審核等工作的效果進行評估，評估情況報基本醫保聯席會議。

第十六條  本辦法自2018年1月1日起施行。