2019年淮南城鎮(zhèn)居民醫(yī)保報(bào)銷比例及報(bào)銷條件相關(guān)政策規(guī)定

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)是以沒有參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的城鎮(zhèn)未成年人和沒有工作的居民為主要參保對(duì)象的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。它是繼城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度推行后，*、國(guó)務(wù)院進(jìn)一步解決廣大人民群眾醫(yī)療保障問題，不斷完善醫(yī)療保障制度的重大舉措。它主要是對(duì)城鎮(zhèn)非從業(yè)居民醫(yī)療保險(xiǎn)做了制度安排。這一制度的出現(xiàn)在中國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)制度改革的歷程中具有重大意義，指明了中國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)制度改革的方向。那么2019年淮南城鎮(zhèn)居民醫(yī)保報(bào)銷比例是多少？2019年淮南居民醫(yī)保報(bào)銷條件和相關(guān)政策是什么？本文現(xiàn)代知識(shí)網(wǎng)整理了一些關(guān)于淮南居民醫(yī)保報(bào)銷的相關(guān)知識(shí)，希望對(duì)你有幫助。

2018年省市兩級(jí)政府實(shí)施的重要民生工程之一

----淮南市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)宣傳單

1．什么是城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度？其特點(diǎn)是什么？

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度是由政府組織實(shí)施，實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)與政府補(bǔ)助、社會(huì)捐助相結(jié)合，以提供住院、普通門診及規(guī)定病種門診治療的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度。其主要特點(diǎn)是交費(fèi)低、政府補(bǔ)助多、參保不受年齡限制，是一項(xiàng)為城鎮(zhèn)居民切身利益考慮的好政策、好制度。

2．城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保范圍是什么？

未納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍內(nèi)的學(xué)生（包括在校大學(xué)生）、少年兒童和其他城鎮(zhèn)居民、進(jìn)城務(wù)工的農(nóng)民工及其隨行家屬都可參加我市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

3．城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是如何規(guī)定的？有哪些優(yōu)惠政策？

參保個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)：

（一）所有參保人員統(tǒng)一為每人每年220元 （含在校大、中、小學(xué)生）；

（二）城鎮(zhèn)低保對(duì)象每人每年110元；

（三）城鎮(zhèn)居民低收入家庭60周歲以上老年人和未成年人個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人每年110元。

（四）城鎮(zhèn)低保對(duì)象中的“三無”人員和城鎮(zhèn)戶籍的殘疾人員免繳費(fèi)。

財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)：2018年按實(shí)際參保人數(shù)，每人每年各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助合計(jì)490元。

4．城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)什么時(shí)候辦理？辦理參保登記的具體程序是怎樣的？

城鎮(zhèn)居民醫(yī)保按年度實(shí)行預(yù)繳費(fèi)制。參保登記程序如下：

（一）城鎮(zhèn)居民每年7月1日至10月31日為集中辦理參保登記期限。持社會(huì)保障卡、戶口簿、居民身份證、當(dāng)月享受低保的有效證件等相關(guān)材料,到戶籍所在地的社區(qū)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)勞動(dòng)保障工作站辦理參保登記手續(xù)，填報(bào)《淮南市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保登記表》。外來務(wù)工人員及其隨行家屬可在居住地社區(qū)辦理參保登記手續(xù)。

（二）各類學(xué)校在校生（包括幼兒園幼兒，中、小學(xué)校學(xué)生，職業(yè)高中、中專學(xué)生，技校學(xué)生），每年7月1日至10月31日由教育等相關(guān)部門組織整體辦理參保登記手續(xù)。

在校大學(xué)生的參保時(shí)間為每年9月1日至10月31日，由其所在高校組織整體辦理參保登記手續(xù)。

（三）城鎮(zhèn)殘疾人參保由市縣區(qū)殘疾人聯(lián)合會(huì)集中組織辦理，參保時(shí)間為每年7月1日至10月31日。辦理參保登記時(shí)，須交驗(yàn)身份證、戶口簿、殘疾證等有效證件，并提交復(fù)印件。

5．什么是城鎮(zhèn)居民醫(yī)保連續(xù)參保繳費(fèi)激勵(lì)機(jī)制？

建立了城鎮(zhèn)居民醫(yī)保連續(xù)參保繳費(fèi)激勵(lì)機(jī)制。城鎮(zhèn)居民連續(xù)參保繳費(fèi)每滿三年其住院的醫(yī)療費(fèi)用基金支付比例提高二個(gè)百分點(diǎn)，累加計(jì)算最高不超過十個(gè)百分點(diǎn)。

6．在校大學(xué)生參保政策是如何規(guī)定的？有哪些優(yōu)惠政策？

在校大學(xué)生應(yīng)該參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。一是大學(xué)生基本醫(yī)療保險(xiǎn)的結(jié)算年度為每學(xué)年的9月1日至次年的8月31日。大學(xué)生自辦理入學(xué)手續(xù)、并繳納參保費(fèi)用之日起享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，應(yīng)屆畢業(yè)生醫(yī)保待遇享受期可順延至當(dāng)年12月31日。二是建立了大學(xué)生連續(xù)參保的激勵(lì)機(jī)制。大學(xué)生在讀期間應(yīng)當(dāng)連續(xù)參保繳費(fèi)。按照現(xiàn)行城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策規(guī)定，勞動(dòng)年齡段的大學(xué)生在校期間參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的年限，可與其就業(yè)后參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的年限合并計(jì)算。則每一年居民醫(yī)保年限折算為一年城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)年限。如果是間斷繳費(fèi)的，則不能合并計(jì)算年限。三是對(duì)大學(xué)生醫(yī)保報(bào)銷開通了“綠色通道”，快捷便利。符合高校管理規(guī)定的實(shí)和寒暑假、因病休學(xué)等法定不在校期間，大學(xué)生需在淮南市之外住院的，可選擇居住地的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，所發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的部分，按醫(yī)保政策規(guī)定報(bào)銷。

7．什么是醫(yī)療保險(xiǎn)的起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額？

所謂的“起付標(biāo)準(zhǔn)”，是指參保居民住院時(shí)，進(jìn)入統(tǒng)籌基金報(bào)銷前，個(gè)人按規(guī)定必須支付一定的醫(yī)療費(fèi)用，即俗稱的“門檻費(fèi)”，它的意義在于引導(dǎo)參保居民對(duì)于“小病小災(zāi)”無需住院的疾病，在門診治療即可，控制那些小病大治、掛床開藥的不良行為。首次起付標(biāo)準(zhǔn)為：三級(jí)、二級(jí)、一級(jí)醫(yī)院分別為600元、400元、300元，本參保年度內(nèi)第二、三次住院在原有基礎(chǔ)上遞減50元，自第四次住院起（含第四次）按第三次標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

統(tǒng)籌基金的最高支付限額，是指在一個(gè)參保年度內(nèi)，統(tǒng)籌基金累計(jì)支付的最高限額，我市居民醫(yī)保所有參保人員每人每年為20萬元。

參保年度是指從本年1月1日開始至本年12月31日為止的一個(gè)年度周期。

8．市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院就醫(yī)報(bào)銷比例是多少？

在市內(nèi)任一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療，沒有超過“門檻費(fèi)”的費(fèi)用不報(bào)銷。超過“門檻費(fèi)”的，其中乙類藥品個(gè)人先自付5%后，剩余的費(fèi)用按一、二、三級(jí)醫(yī)院分別報(bào)銷80%、75%、70%。我市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)市內(nèi)單病種（精神病）符合規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算報(bào)銷比例統(tǒng)一調(diào)整為95%。

9．參保大學(xué)生普通門診就醫(yī)如何結(jié)算？

參保大學(xué)生可就到其已納入?yún)f(xié)議管理的高校醫(yī)務(wù)室看普通門診，發(fā)生的普通門診費(fèi)用由所屬高校醫(yī)務(wù)室與就診學(xué)生即時(shí)結(jié)算，以保障在校大學(xué)生的基本醫(yī)療需求。

10．門診規(guī)定病種有哪些？其報(bào)銷比例及金額是多少？

目前，我市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定了27個(gè)病種，即：腎功能衰竭門診透析治療、器官移植術(shù)后抗排異治療、惡性腫瘤、高血壓、冠心病、糖尿病、肝硬化、再生障礙性貧血、重癥肌無力、帕金森綜合癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、精神病、血友病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、肺心病、慢性腎功能不全、腦血管病、慢性前列腺炎、慢性盆腔炎、肝豆?fàn)詈俗冃浴⒀装Y性腸病、慢性活動(dòng)性病毒性肝炎、骨壞死、強(qiáng)直性脊柱炎、慢性心功能不全、重度癲癇和結(jié)核病活動(dòng)期。

參保人員患有門診規(guī)定病種在門診治療的，醫(yī)療費(fèi)實(shí)行限額補(bǔ)助。一個(gè)參保年度內(nèi)，先自付500元起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用（精神病除外），統(tǒng)籌基金最高補(bǔ)助限額：腎功能衰竭門診透析、器官移植術(shù)后抗排異、惡性腫瘤三個(gè)病種為每人每年20萬元（住院與門診治療的醫(yī)療費(fèi)合并計(jì)算）；其中惡性腫瘤和器官移植術(shù)后抗排異報(bào)銷比例70%，腎衰竭透析中透析費(fèi)用報(bào)銷比例95%，其它醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例85%。其他24個(gè)病種報(bào)銷比例70%，定額均為2000元。

11．城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)制度主要內(nèi)容是什么?

參保職工和居民患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)職工醫(yī)保或居民醫(yī)保按規(guī)定支付后，一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)超過大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)的部分，由職工大病保險(xiǎn)和居民大病保險(xiǎn)給予保障。職工和居民大病保險(xiǎn)報(bào)銷賠償起付線，皆以市統(tǒng)計(jì)部門公布的上年度本市城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入作為本市大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)。以后年度根據(jù)城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入變化作動(dòng)態(tài)調(diào)整。2018年我市大病保險(xiǎn)的起付標(biāo)準(zhǔn)為28098元。超過大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)的符合“三個(gè)目錄”規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，由大病保險(xiǎn)資金按50%?80%的比例支付；超過大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)的《藥品目錄》外的合規(guī)藥品費(fèi)用，由大病保險(xiǎn)資金按50%的比例支付；一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)辦理2次及2次以上大病保險(xiǎn)支付的參保人員，其起付標(biāo)準(zhǔn)只計(jì)算一次。

12．城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)對(duì)困難人員有優(yōu)惠政策嗎？

我市今年完善了城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)政策，通過“一降一提”對(duì)城鎮(zhèn)低保對(duì)象、城鎮(zhèn)戶籍的殘疾人和低收入家庭的60周歲以上老年人及未成年人等困難人員實(shí)行醫(yī)保精準(zhǔn)扶貧政策。“一降”，即困難人員大病保險(xiǎn)起付線在原規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)上降低30%；“一提”，即困難人員大病保險(xiǎn)各費(fèi)用段報(bào)銷比例在普通參保人員報(bào)銷比例的基礎(chǔ)上提高10%。

13．18周歲以下城鎮(zhèn)居民和在校學(xué)生意外傷害保險(xiǎn)有哪些待遇？

被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)期限內(nèi)，發(fā)生意外傷害事故，其門、急診就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用，由保險(xiǎn)人按90％的報(bào)銷比例予以賠付，在保險(xiǎn)期限內(nèi)每人每年最高賠付限額調(diào)整為5000元。其中，被保險(xiǎn)人如發(fā)生狗、貓傷害，需注射狂犬病疫苗的，每人每次最高支付限額調(diào)整為320元。被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)期限內(nèi)，發(fā)生意外傷害事故，直接導(dǎo)致傷殘的、死亡的、同一意外致殘后死亡的均享受意外傷害保險(xiǎn)待遇，最高賠付限額調(diào)整為2萬元。