2025年江門城鎮居民醫保報銷比例及報銷條件相關政策規定

更新時間：2023-08-16 02:20:27 高考知識網 www.comonvc.cn

2019年江門城鎮居民醫保報銷比例及報銷條件相關政策規定

城鎮居民醫療保險是以沒有參加城鎮職工醫療保險的城鎮未成年人和沒有工作的居民為主要參保對象的醫療保險制度。它是繼城鎮職工基本醫療保險制度和新型農村合作醫療制度推行后，*、國務院進一步解決廣大人民群眾醫療保障問題，不斷完善醫療保障制度的重大舉措。它主要是對城鎮非從業居民醫療保險做了制度安排。這一制度的出現在中國社會保險制度改革的歷程中具有重大意義，指明了中國社會保險制度改革的方向。那么2019年江門城鎮居民醫保報銷比例是多少？2019年江門居民醫保報銷條件和相關政策是什么？本文現代知識網整理了一些關于江門居民醫保報銷的相關知識，希望對你有幫助。

江門市2018年城鄉居民醫保一檔個人繳費標準日公布了，繳費標準為每人293元，有市民關心2018年繳費金額是如何確定的？

其實，繳費標準的確定由多個因素決定，小編為您一一分析：

想讓保障恒久遠，收支衡非常重要

隨著社會經濟快速發展，醫療成本及醫保費用支出在逐年增加，若不確保醫保基金收入相應合理增長，醫保基金將難以確保正常的醫療費用報銷。

同時，結合我市醫療費用支出情況，按照國家關于建立“與城鄉居民可支配收入相掛鉤”的城鄉居民醫保籌資機制的要求，我市2018年個人繳費標準按我市上上年度城鄉居民人均可支配收入×1.2%確定，因此，我市2018年繳費金額是以“2016年全年江門居民人均可支配收入24427元”×1.2%計算得出，與我市經濟水發展相適應，也基本能夠實現我市當年城鄉居民醫保基金的收支衡。

財政補助出大頭，個人繳費不足四成

城鄉居民醫保是社會保險的構成之一，并不是政府免費派發的社會福利，個人也有義務參與繳費，城鄉居民醫保一檔費用是由個人繳費+政府財政補助組成，簡單說，就是個人繳費是自己要交的錢，財政補助是政府幫您交的部分，到2018年，我市個人繳費部分僅占全部費用的38%。

此外，對于弱勢困難群體，如，我市的最低生活保障對象、重度殘疾人、低收入家庭中60歲以上的老年人和未成年人、孤兒、特困供養人員、建檔立卡的貧困人員等，由政府全額資助參保繳納醫保一檔費用，個人免繳費。

保障水是王道，醫保待遇繼續提升

參加醫保，保障水才是王道，2018年，我市城鄉居民一檔的待遇水有較大提高：參保人住院統籌年度最高支付限額為20萬元，醫保一檔大病保險年度最高賠付限額由原來的10萬元提高至24萬元，在二級定點醫療機構住院，基金支付比例由原來2017年下半年的73%－78%提高至80%；普通門診統籌基金累計每人每年最高支付限額由原來的150元提高至180元，基金支付比例由原來的55%提高至70%；惡性腫瘤(放療、化療期間)、慢性腎功能不全（需透析）、器官移植抗排異、造血干細胞移植后（移植物抗宿主病及感染的治療）等特定病種門診從2018年起納入住院費用結算方式結算，不設起付標準。

2018年江門市城鄉居民基本醫療保險一檔待遇標準

一、一檔住院待遇標準
基本醫療部分（住院統籌）	項目	起付標準(元)	基金支付比例
一級及以下定點醫療機構	500	85%
二級定點醫療機構	600	80%
三級定點醫療機構	900	55%
非定點醫療機構	1500	40%
累計最高支付限額	每人每年20萬元（基金支付數）
基金支付相關規定	1.起付標準以內的費用由參保人個人支付。 2.在二、三級定點醫療機構住院的一檔參保人向家庭病床定點醫療機構轉診并建立家庭病床的，不設起付標準。 3.以城鄉居民身份參保的特困供養人員一檔住院可以享受零起付標準，在一級及以下定點醫療機構住院，醫療費用基金支付比例提高10個百分點。 4.符合計劃生育政策且未參加生育保險的參保人（不含按規定應由單位參加生育保險但單位未參保繳費人員），孕產婦享受一檔住院分娩醫療費用待遇，由基金按上述標準支付，基金支付費用低于500元的，按每人每次500元支付。 5.參保人未按規定辦理或超時辦理報銷、轉診、申請備案報批手續的，發生的住院醫療費用政策范圍內基金支付比例降低為上述標準的50%。
大病醫療保險	基金支付標準	定點醫療機構基金支付比例	非定點醫療機構基金支付比例
1萬元以上至12萬元部分	60%	50%
12萬元以上	70%	60%
起賠標準	1萬元
累計最高支付限額	每人每年24萬元（基金支付數）
基金支付相關規定	1.建檔立卡的貧困人員、最低生活保障對象起賠標準下降70%，基金支付比例提高10個百分點；特困供養人員起賠標準下降80%，基金支付比例提高20個百分點。上述人員不設最高賠付限額。 2.參保人未按規定辦理或超時辦理報銷、轉診、申請備案報批手續的，發生的住院醫療費用政策范圍內基金支付比例降低為上述標準的50%。
二、一檔普通門診統籌
個人門診定點機構	累計支付最高限額	支付比例
基層定點醫療機構或符合規定的專科醫院	每人每年180元	70%

三、一檔特定病種范圍和待遇標準
序號	特定病種類別	特定病種范圍	一檔
基金累計支付限額	基金支付比例
1	一類	重性精神疾病	按住院費用結算方式由基金按規定支付，不設起付標準。
2	惡性腫瘤(放療、化療期間)
3	慢性腎功能不全（需透析）
4	器官移植抗排異
5	造血干細胞移植后（移植物抗宿主病及感染的治療）
6	二類	血友病	2500元/月	1、本市一級及以下定點醫療機構基金支付比例為60%。 2、其他定點醫療機構基金支付比例為50%。 3、非定點醫療機構基金支付比例為30%。
7	慢性丙型肝炎（限聚乙二醇干擾素治療）
8	重型β地中海貧血
9	三類	慢性腎功能不全（不需透析）	240元/月
10	惡性腫瘤（非放療化療期間）
11	小兒腦性癱瘓（含0-3歲精神運動發育遲緩兒）
12	艾滋病
13	四類	冠心病	180元/月
14	糖尿病
15	高血壓Ⅱ期以上
16	精神病（重性精神疾病除外）
17	癲癇
18	帕金森病
19	肝硬化
20	類風濕關節炎
21	肺結核活動期間
22	再生障礙性貧血
23	慢性病毒性肝炎（乙型、丙型，活動期，聚乙二醇干擾素治療慢性丙型肝炎除外）
24	腦血管疾病后遺癥（腦栓塞腦出血和腦梗塞等疾病引起的后遺癥）
25	珠蛋白生成障礙（地中海貧血或海洋性貧血，重型β地中海貧血除外）
26	系統性紅斑狼瘡
27	慢性阻塞性肺氣腫
28	兒童孤獨癥
1.上表“基金累計支付限額”是指特定病種門診醫療費用月度實際基金支付累計額。 2.一檔患有兩個或兩個以上特定病種的，取較高病種月支付限額并增加60元。 3.當月累計最高支付限額，均不能結轉下月使用。 4.特困供養人員特定病種門診醫療費用基金支付比例提高10個百分點（基金支付比例最高不超過100%，若超過100%的按100%計算）。 5.其中“肺結核”須在我市肺結核專科防治門診定點醫療機構就診，基金才予以支付；重性精神疾病指精神分裂癥、分裂情感性障礙、持久的妄想性障礙（偏執性精神病）、雙相（情感）障礙、癲癇所致精神障礙和精神發育遲滯伴發精神障礙等6種重性精神疾病；精神病（重性精神疾病除外）須在精神專科門診定點醫療機構或定點綜合醫院精神專科就診，基金才予以支付；重性精神疾病在精神專科門診定點醫療機構或定點綜合醫院精神專科以及經批準的非定點醫療機構就診的，基金才予以支付。 6.慢性丙型肝炎（限聚乙二醇干擾素治療）參保人只能選擇本市符合條件的定點醫療機構進行門診就診。我市基本醫療保險慢性丙型肝炎（限聚乙二醇干擾素治療）定點醫療機構有江門市五邑中醫院、江門市中心醫院、江門市人民醫院、開市中心醫院和恩市人民醫院。 7.禽流感疑似病例參保患者使用奧司他韋（屬基本醫療保險藥品目錄乙類藥,按藥品費用90%納入基本醫療保險基金支付范圍），定點醫療機構需單獨開處方和收費，奧司他韋藥品費用基金最高支付限額標準為每人每月2000元，基金支付比例為80%，二檔在一檔基礎上每人每月增加400元。