2019年荊門城鎮居民醫保報銷比例及報銷條件相關政策規定

城鎮居民醫療保險是以沒有參加城鎮職工醫療保險的城鎮未成年人和沒有工作的居民為主要參保對象的醫療保險制度。它是繼城鎮職工基本醫療保險制度和新型農村合作醫療制度推行后，*、國務院進一步解決廣大人民群眾醫療保障問題，不斷完善醫療保障制度的重大舉措。它主要是對城鎮非從業居民醫療保險做了制度安排。這一制度的出現在中國社會保險制度改革的歷程中具有重大意義，指明了中國社會保險制度改革的方向。那么2019年荊門城鎮居民醫保報銷比例是多少？2019年荊門居民醫保報銷條件和相關政策是什么？本文現代知識網整理了一些關于荊門居民醫保報銷的相關知識，希望對你有幫助。

2018年1月1日起，《荊門市基本醫療保險實施辦法》（以下簡稱《辦法》）施行。基本醫療保險（以下簡稱基本醫保）制度堅持“全覆蓋、保基本、多層次、可持續”的原則，醫療保障水與經濟社會發展水相適應；堅持發揮醫保付費杠桿作用，推動“三醫”聯動，促進健康荊門建設。

基本醫保制度包括職工基本醫療保險（以下簡稱職工醫保）和城鄉居民基本醫療保險（以下簡稱城鄉居民醫保）。《辦法》將新農合與城鎮居民醫療保險進行整合統一，我市農村居民和城鎮居民（參加職工醫保除外）都將納入城鄉居民醫保范圍，打破了原有的城鄉居民戶籍身份界限，城鄉繳費標準相同，享受待遇一樣。

看點

01

城鄉居民醫保享同一標準

《辦法》將城鎮職工、城鎮居民、原新農合參保人員整合為一個基本醫保制度。其中的一大亮點為將新農合與城鎮居民醫療保險政策進行整合統一，原新農合參保人員納入城鄉居民醫保范圍。這意味著城鄉居民不再受身份的限制，可參加統一的城鄉居民醫保，按照統一的政策參保繳費和享受待遇，城鄉居民能夠更加公地享有基本醫療保障權益，看病報銷不再分城里人農村人。

市醫保局局長梁毅介紹，基本醫保制度整合后，原新農合參保人員整體并入新系統，并不需要個人前往醫保經辦機構辦理手續。

簡直不要太棒！

整合以后

現有保障水偏低的人群，

都有提高的希望噢！

看點

02

參保繳費比例靈活自由選擇

職工醫保參保人員達到退休年齡且累計繳費年限男滿30年、女滿25年并在本市實際繳費滿10年以上的，經本人申請可不再繳費，從受理當月起按規定享受基本醫保待遇；未達到規定繳費年限的，應當繼續繳費至規定年限。

城鄉居民醫保籌資標準，以上年度全市居民人均可支配收入為基數，按3%左右的比例確定，所需費用按照個人繳納和財政補助相結合的方式籌集。最低生活保障家庭成員、特困供養人員和孤兒由民政部門給予全額資助；精準扶貧建檔立卡貧困人口、喪失勞動能力的殘疾人、嚴重精神障礙患者和計劃生育特殊困難家庭中經核定的特困家庭夫妻及其傷殘子女個人繳納部分由財政部門給予全額資助。

每年9月至次年2月為下一年度城鄉居民醫保集中參保繳費期。城鄉居民以家庭為單位參保繳費，由所在村（社區）代收代繳。在校學生、在園（所）幼兒由所在學校（園、所）代收代繳。

此外，

新生兒參保繳費有了新變化。

?

《辦法》規定，新生兒父母任意一方參加本市基本醫保并按規定繳費的，新生兒可在父母任意一方參保地辦理參保手續，免繳當年參保費用，次年以新生兒本人身份參保繳費。

看點

03

參保人員就醫提倡分級診療

參保人員按規定享受

住院醫療、門診醫療、

大額醫療和生育醫療補助等待遇。

住院醫療待遇方面，參保人員在定點醫療機構發生的屬于基本醫保藥品目錄、診療項目目錄、醫療服務設施范圍和支付標準目錄（以下簡稱“三個目錄”）范圍內的住院醫療費用，超過住院起付標準以上的部分，由基本醫保基金按比例支付。

住院起付標準如下圖所示

相比之前的規定，住院起付標準沒有變化，但是對于14周歲以下的參保人員，住院起付標準相應降低50%，這是《辦法》的一大變化。此外，在雙向轉診方面，有了新規定，參保人員因病情需要在本市定點醫療機構之間雙向轉診，或同一定點醫療機構的住院和門診互轉時，不得重復計算起付標準。向上轉診或門診轉住院的，按上級醫療機構或者住院起付標準補齊差額；向下轉診或住院轉門診的，不再另設起付標準。參保人員轉診時，須由定點醫療機構為其辦理轉診手續，未按規定辦理轉診手續的，起付標準仍按原標準執行。

根據醫療機構評定標準，

基本醫保基金支付比例有所不同，

目的在于引導分級診療。

具體標準如下圖所示

分割線

職工應當參加生育保險，由用人單位按照國家規定繳納生育保險費，職工不繳納生育保險費，享受生育保險有關待遇。其他女性參保人員住院分娩發生的符合生育政策規定的費用，由基本醫保基金按900元/人的標準定額補助，之前的補助標準為200元/人-800元/人。

建立職工補充醫療保險資金，對參保職工個人負擔的醫療費用給予適當補助。其籌資標準控制在用人單位職工工資總額4%以內，由醫保經辦機構單獨建賬管理，用人單位集中使用，不得劃入醫保門診個人賬戶。其中，屬于國家公務員和參照公務員管理的參保人員，按有關規定享受國家公務員醫療補助。 

鼓勵有條件的地方探索建立城鄉居民補充醫療保險資金，按上年度全市居民人均可支配收入的0.3%籌資，單獨建賬管理，對參保城鄉居民個人負擔的醫療費用給予適當補助。

看點

04

參保人員門診醫療待遇提高

門診醫療待遇項目包括

門診個人賬戶、普通門診、

特殊慢性病門診和家庭病床。  

普通門診

職工醫保參保人員在二級及以下門診定點醫療機構發生的屬于“三個目錄”范圍內的門診醫療費用，超過門診起付標準以上的部分，由職工醫保基金按照住院相關規定支付。其中，門診起付標準比照同級醫療機構住院起付標準的50%確定，不設職工醫保基金最高支付限額；

城鄉居民醫保參保人員在一級及以下門診定點醫療機構發生的屬于“三個目錄”范圍內的門診醫療費用，不設門診起付標準，由城鄉居民醫保基金按50%的比例支付，單日支付限額為20元。其按規定轉診至二級定點醫療機構門診就醫時，發生的屬于“三個目錄”范圍內的門診醫療費用，由城鄉居民醫保基金按照住院相關規定支付，其中，門診起付標準比照二級醫療機構住院起付標準的50%確定。城鄉居民醫保基金年度累計最高支付限額為1300元，其中，在一級及以下定點醫療機構年度累計支付不超過300元。

特殊慢性病門診

特殊慢性病參保患者發生的屬于“三個目錄”范圍內的門診醫療費用，不設門診起付標準，由基本醫保基金按照談判定價、限額或據實報銷等方式支付。

1.慢性腎功能衰竭透析費用由醫保經辦機構與定點醫療機構通過競價談判確定，由基本醫保基金和參保患者按比例分擔；

2.腹膜透析和結腸透析所需費用，實行限額管理，限額以內的費用，由基本醫保基金按職工醫保90%、城鄉居民醫保75%的比例支付；

3.惡性腫瘤門診放化療由基本醫保基金按職工醫保90%、城鄉居民醫保75%的比例支付，其中，轉本市外門診放化療的，基本醫保基金支付比例降低10個百分點。轉入康復期使用腫瘤輔助藥品治療的費用，實行限額管理，限額以內的費用，由基本醫保基金按職工醫保90%、城鄉居民醫保65%的比例支付；

4.器官移植術后抗排異治療由基本醫保基金按職工醫保90%、城鄉居民醫保75%的比例支付；

5.其他需長期服藥治療的特殊慢性病所需藥品費用，實行限額管理，限額以內的費用，由基本醫保基金按職工醫保90%、城鄉居民醫保65%比例支付。

家庭病床

中風癱瘓康復期、惡性腫瘤晚期或骨折牽引需臥床治療的參保患者，可申請設立家庭病床，所需費用按90天為一個結算周期。結算周期內發生的屬于“三個目錄”范圍內的醫療費用，超過200元以上的部分，由基本醫保基金按職工醫保90%、城鄉居民醫保75%比例支付，支付限額為1800元。享受家庭病床待遇期間，停止特殊慢性病門診待遇。長期臥床且符合享受長期護理保險待遇的，執行長期護理保險相關規定。

看點

05

醫保待遇大幅提高

整合后，在待遇水上，職工不變，農村居民向城鎮居民靠攏，報銷比例提高10%-15%；在服務管理上，無論職工還是城鄉居民，同等享受同一統一的待遇等待期、住院起付標準和三個目錄。

從2018年1月起，農村居民將得到以下真金白銀的實惠：

一是藥品目錄由原新農合800多種增到2900多種，并將抗腫瘤等40種高價藥品納入報銷范圍。

二是取消原新農合年度報銷10萬元封頂的限制，不再設立住院報銷最高支付限額。

三是門診統籌定點單位由村衛生室、鄉鎮衛生院擴大到二級醫療機構，年門診報銷封頂線由500元提高到1300元。

四是基本醫保與大病保險實行“一單同步”即時結算，跨省異地就醫實行全國聯網結算，不再先個人墊支，再來回跑路報銷。

看點

06

醫療保障多個層次建立補充體系

《辦法》鼓勵建立多層次醫療保障體系

建立大額醫療費用補助資金。其中，職工按每人每月15元籌集，與基本醫保費同步征收，所需費用由用人單位承擔，無用人單位的由個人承擔；城鄉居民按上年度城鄉居民醫保人均籌資標準的6%籌集，所需費用從城鄉居民醫保基金中劃撥，個人不繳費。

建立職工補充醫療保險資金，對參保職工個人負擔的醫療費用給予適當補助。其籌資標準控制在用人單位職工工資總額4%以內，由醫保經辦機構單獨建賬管理，用人單位集中使用，不得劃入醫保門診個人賬戶。其中，屬于國家公務員和參照公務員管理的參保人員，按有關規定享受國家公務員醫療補助。 

鼓勵有條件的地方探索建立城鄉居民補充醫療保險資金，按上年度全市居民人均可支配收入的0.3%籌資，單獨建賬管理，對參保城鄉居民個人負擔的醫療費用給予適當補助。

看點

07

醫保扶貧不落一人

按照“精準扶貧、不落一人”的要求，

醫保將從以下五個方面

給予貧困人口“真金白銀”扶持

一

全額資助參保。參加城鄉居民醫保的個人繳費部分，由政府全額資助，個人免繳。

二

取消住院起付線。在本市內或按規定轉診到本市外定點醫療機構住院，取消基本醫保住院起付標準。

三

提高基本醫保報銷比例。政策范圍內住院費用報銷比例提高至一級醫療機構90%、二級醫療機構85%、三級醫療機構75%。

四

提高大病報銷待遇。大病保險起付線降低至0.5萬元，大病保險報銷比例分段提高，具體為0.5萬元至3萬元（含）提高至65%，3萬元至10萬元（含）提高至70%，10萬元以上提高至80%。

五

政府兜底保障。政府出資購買補充商業保險。住院和特殊慢性病門診政策范圍內的報銷比例不足90%的，由商業保險按90%補齊差額部分。自然年度內個人累計自負政策范圍內費用仍超過0.4萬元以上的部分，由商業保險全額報銷。

看點

08

醫保設立待遇享受等待期

為防止投機參保，基本醫保設立待遇享受等待期。

具體如下

1

新生兒自出生之日起享受基本醫保待遇；新入學學生自參保繳費次日起享受基本醫保待遇；其他首次參保人員從繳費之月起滿6個月后享受基本醫保待遇。

2

用人單位及參保人員未按規定及時足額繳納基本醫保費的，從欠費次月起視為停保，停保期間不享受基本醫保待遇。停保6個月以內（含）的，從續保繳費次日起享受基本醫保待遇；停保6個月以上的，從續保繳費之月起6個月后享受基本醫保待遇。

3

參保人員跨地區轉移醫保關系時，接續時間超過6個月以上（不含）的，從接續繳費之月起滿6個月后享受基本醫保待遇。

4

參保人員跨制度轉移醫保關系時，從職工醫保向城鄉居民醫保轉移的，自接續繳費之月起享受城鄉居民醫保待遇。從城鄉居民醫保向職工醫保轉移的，自接續繳費之月起滿6個月后享受職工醫保待遇。

此外，基本醫保基金不予支付的醫療費用包括：應當從工傷保險基金中支付的；應當由第三人負擔的；應當由公共衛生負擔的；在國外以及港、澳、臺地區就醫的；因打架斗毆、交通事故、責任事故引起的食物中毒、醫療事故、刑事犯罪、自傷、自殘、自殺（精神病患者除外）、吸毒、酗酒、戒煙、戒毒等及上述原因造成的傷殘、后遺癥就醫的；按有關政策規定不予支付的其他情況。