2019年仙桃城鎮居民醫保報銷比例及報銷條件相關政策規定

城鎮居民醫療保險是以沒有參加城鎮職工醫療保險的城鎮未成年人和沒有工作的居民為主要參保對象的醫療保險制度。它是繼城鎮職工基本醫療保險制度和新型農村合作醫療制度推行后，*、國務院進一步解決廣大人民群眾醫療保障問題，不斷完善醫療保障制度的重大舉措。它主要是對城鎮非從業居民醫療保險做了制度安排。這一制度的出現在中國社會保險制度改革的歷程中具有重大意義，指明了中國社會保險制度改革的方向。那么2019年仙桃城鎮居民醫保報銷比例是多少？2019年仙桃居民醫保報銷條件和相關政策是什么？本文現代知識網整理了一些關于仙桃居民醫保報銷的相關知識，希望對你有幫助。

仙桃市城鄉居民基本醫療保險實施辦法

（試行）

第一章　總 則

第一條　為確保城鄉居民公享有基本醫療保險權益、規范醫療保險管理，依據《中華人民共和國社會保險法》、國務院《關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》（國發〔2016〕3號）、湖北省人民政府《湖北省整合城鄉居民基本醫療保險制度工作方案》（鄂政發〔2016〕20號）和仙桃市人民政府《仙桃市整合城鄉居民基本醫療保險制度實施方案》（仙政發〔2016〕22號），結合我市實際，制定本辦法。

第二條　本市統籌區內的城鄉居民參加城鄉居民基本醫療保險（以下簡稱居民醫保）適用本辦法。

除職工基本醫療保險應參保人員以外的其他所有城鄉居民，均納入居民醫保覆蓋范圍。

農民工和靈活就業人員可自由選擇參加居民醫保或職工基本醫療保險，鼓勵參加職工基本醫療保險。

第三條　居民醫保應當遵循下列原則：

（一）堅持“全覆蓋、保基本、多層次、可持續”，醫療保障水與經濟社會發展水相適應，確保人民群眾有更多的獲得感；

（二）堅持“籌資互助共濟、費用共同分擔”，城鄉居民公享有基本醫療保險待遇；

（三）堅持基金“以收定支、收支衡、保障適度、略有結余”，保證制度可持續；

（四）堅持與大病保險、醫療救助和精準扶貧等制度政策相銜接，為城鄉居民提供優質便捷高效的服務。

第四條　建立統一管理體制、統一覆蓋范圍、統一籌資政策、統一保障待遇、統一醫保目錄、統一定點管理、統一基金管理的全市居民醫保制度。

第五條　仙桃市人力資源和社會保障局（以下簡稱市人社局）是全市居民醫保工作的主管部門，負責居民醫保的政策制定、指導協調和監督管理工作。仙桃市城鄉居民醫療保險局（以下簡稱市醫保局）具體負責居民醫保政策宣傳、待遇審核、基金支付、定點醫藥機構（定點醫療機構和定點零售藥店）監管等業務經辦工作。定點醫藥機構配合做好有關工作。 

市財政負責將居民醫保征收專項經費按當年個人繳費總額的1%納入財政預算，足額撥付經辦機構，確保專款專用。

市審計、地稅、衛生計生、民政、教育、物價、監察、扶貧辦、統計、食品藥品監督、保險及金融等相關部門按照各自職責，共同做好居民醫保相關工作。

第二章 參保登記和基金籌集

第六條　居民醫保個人繳費原則上仍由財政和地稅部門征收。居民醫保參保籌資工作由各鎮人民政府、街道辦事處（簡稱鎮辦）、村（居）委會負責組織、籌資和宣傳工作，并納入政府綜合目標考核。各級政府及有關部門要認真做好參保登記和繳費工作，避免重復參保，確保應保盡保。

第七條　城鄉居民原則上以戶為單位實行集中參保繳費，方式如下：

（一）村（居）委會集中征收。由村（居）委會在集中參保期內代收代繳，統一登記造冊。鎮（辦）人社服務中心應按規定及時將參保人員資料錄入信息數據庫。

（二）居民個人參保繳費。城鄉居民持本人社會保障卡（身份證、戶口本）或上一年度繳費單到征收部門委托的商業銀行網點辦理參保繳費。

（三）學生參保繳費。本市戶籍學生以戶為單位參保繳費，非本市戶籍學生由學校統一組織參保繳費。

（四）特殊群體參保繳費。城鄉居民中的特殊群體包括：特困供養人員、特困優撫對象、低保對象、重度殘疾人、精準扶貧建檔立卡貧困人口、計劃生育特殊困難家庭中經核定的特困家庭夫妻及其傷殘子女。精準扶貧期內建檔立卡的貧困人口個人繳費由市財政全額資助參保繳費，其他特殊群體采取“先繳后補”方式參保繳費，即個人先繳納醫保費，市民政、衛生計生、殘聯等部門按相關政策再予以資助。

第八條　居民醫保基金構成：

（一）參保居民個人繳納的醫療保險費；

（二）各級政府的財政補助資金；

（三）社會捐助的資金；

（四）基金的利息收入；

（五）其他應納入的資金。

第九條  居民醫療保險年度為自然年度。集中參保繳費期為每年9月1日至12月31日，享受醫療保險待遇的時間為次年1月1日至12月31日。外出務工或返鄉居民參保時間可延長至次年2月底，享受醫療保險待遇的時間為3月1日至12月31日。一周歲以內的嬰兒出生90天內憑戶口本參保繳費的，自出生之日起享受醫療保險待遇，出生90天后參保繳費的，從參保繳費30日后開始享受醫療保險待遇。未按規定參保繳費發生的醫療費用醫療保險基金不予支付。

第十條　居民醫保實行個人繳費和政府補助相結合的籌資方式。個人繳費標準為每人每年150元，各級財政補助標準根據國家、省、市有關標準執行。

居民醫保費籌資標準根據國家法律法規和上級政策、我市經濟社會發展水和居民醫保基金運行情況適時調整。籌資標準需要調整的，由市人社局提出方案報市政府批準后執行。

第三章　醫療保險待遇

第十一條  居民醫保基金主要用于支付住院醫療費用、普通門診費用、門診慢性病費用、門診大病費用、購買大病保險服務。

第十二條　居民醫保的藥品目錄、診療項目和醫療服務設施目錄，按國家、省統一制定的醫療保險目錄管理制度執行。目錄以外的費用，居民醫保基金不予支付。

第十三條　在市內二級及以下定點醫院或門診就醫發生的普通門診費用，按50%比例支付，每人每次最高支付20元。每人每年累計最高支付限額為500元。

第十四條　實施國家基本藥物制度的衛生院按每人次10元標準收取一般診療費，參保居民自付3元，醫療保險基金支付7元；村居衛生室按每人次5元標準收取一般診療費，參保居民自付1元，醫療保險基金支付4元，醫療保險基金支付部分計入年度封頂線，不計入參保居民門診統籌單次報銷限額。參保人員的普通門診費、一般診療費每人每天或一個療程只能享受一次統籌支付待遇。

第十五條　對參保人員患有的35種門診特殊慢性病實行限額支付。

（一）限額支付標準。結核病、面神經麻痹、支氣管哮喘、退行骨關節病、高血壓合并癥（合并心腦腎等器官組織損害）、腦梗、腦出血、帕金森病、重癥肌無力800元/年；慢性重型肝炎、慢性腎炎、肝硬化、慢性心功能衰竭三級、帕金森綜合癥、類風濕關節炎、系統性硬化病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、風濕性心臟病、慢性肺源性心臟病、糖尿病合并癥、重性精神病、腰椎間盤疾患、慢性骨髓炎1200元/年；心臟置換瓣膜（或支架、搭橋、起搏器植入）術后、強直性脊柱炎、艾滋病、腦癱、癌癥、血友病、白血病、地中海貧血、顱內占位性病變、再生障礙性貧血2000元/年；系統性紅斑狼瘡1800元/年；器官移植抗排8000元/年。

（二）在限額標準內的費用均分解到每月使用，當月的限額費用不可累計結轉到下月使用；住院當月不享受門診特殊慢性病待遇；享受門診特殊慢性病待遇的參保居民，不再享受普通門診統籌支付待遇。城鎮居民特殊慢性病患者在定點零售藥店購藥，農村居民特殊慢性病患者在定點醫療機構購藥。

第十六條　建立門診大病保障制度，將終末期腎病（透析）、血友病、癌癥（放化療）等特殊疾病門診治療逐步納入統籌基金支付，參照住院標準予以報銷。享受門診特殊疾病待遇的參保人員，不得同時享受門診大病待遇。

第十七條　參保人員的住院醫療費用起付標準以下的由個人支付，起付標準以上的按下列辦法支付： 

（一）起付標準。本市內一級、二級、三級醫療機構住院起付標準分別為200元、500元、800元，轉市外醫療機構住院起付標準為1200元，一個保險年度內兩次及以上住院的，起付標準減半。惡性腫瘤及透析年內只設一次起付標準。特殊群體不設起付標準。

（二）藥品及診療項目。甲類藥（含目錄內的中藥飲片）、甲類診療費，在本市一級、二級、三級、轉市外醫院住院的，分別按90%、75%、70%、60%的比例支付；乙類藥、乙類診療費支付比例分別在上述支付比例的基礎上相應下降5個百分點。

（三）醫用材料費。體內置放國產材料費，市內醫院和轉市外醫院住院的，分別按40%和35%的比例支付，體內置放進口材料的，材料費用減半后按上述比例支付，減半部分不計入按政策自付年度累計范圍。使用非體內置放材料費比照乙類診療費按規定支付，非體內置放材料的單價限額為10000元，超額費用由個人自費，不計入按政策自付年度累計范圍。

（四）床位費。普通床位費50元/日以內費用比照甲類診療費規定支付，超過50元的部分由個人承擔，且不計入按政策自付年度累計范圍；ICU床位費按50%比例支付。

（五）兒童白血病、兒童先天性心臟病、終末期腎病、婦女乳腺癌、宮頸癌、重性精神病、耐多藥肺結核、艾滋病機會性感染、血友病、慢性粒細胞白血病、唇腭裂、肺癌、食管癌、胃癌、I型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、腦梗死、結腸癌、直腸癌、兒童苯丙酮尿癥和尿道下裂等22種重大疾病，政策范圍內住院費用報銷比例不低于70%。

（六）受到無第三方承擔責任的意外傷害的，其醫療費用納入統籌基金支付范圍，每人每年累計最高支付限額為8000元，超過限額的部分不計入按政策自付年度累計范圍。意外傷害保險由市醫保局按上級相關政策規定委托商業保險公司經辦。

（七）參保人員符合計劃生育政策分娩的，其住院分娩發生的醫療費用每例按500元標準支付。

（八）因危、急、重癥等情況在門診實施緊急搶救后住院的，其緊急搶救的醫療費用納入住院統籌基金支付。因危、重癥搶救輸血或使用血液制品的視作乙類納入醫療保險基金支付范圍，其它情況由個人自費。

精準扶貧建檔立卡的參保居民，其醫療費補償按精準扶貧相關政策執行。

第十八條　一個保險年度內基本醫療保險累計最高支付限額為10萬元，超過部分按大病保險政策執行。

第十九條　居民在享受基本醫療保險待遇的同時享受大病醫療保險待遇。大病醫療保險由市醫保局按上級相關政策規定委托商業保險公司經辦。

參保居民個人自付費用年度累計超過1.2萬元的部分，在3萬元以下的（含3萬元），支付比例為55%；3?10萬元的（含10萬元），支付比例為65%；10萬元以上的，支付比例為75%。

第四章　醫療服務管理與結算

第二十條　參保人員在市內定點醫療機構住院的，入院時須持社會保障卡（或身份證）辦理住院登記，出院時直接結算醫療費用。因病需轉市外住院的，持社會保障卡（或身份證）、診斷證明、檢查資料到本市最高級別醫院辦理轉診手續。急、危重病人可先轉院，但應在入院5日內且出院前辦理轉診手續。

第二十一條　參保人員轉市外聯網結算定點醫院住院的，直接在醫院辦理醫療費用結算手續；在市外非聯網結算醫院住院的，醫療費用先由本人墊付，在治療結束后持轉院通知單回執、住院費用發票、費用清單、出院小結等票據、資料原件最遲于次年2月底前到市醫保局報銷醫療費用。

第二十二條　參保患者自行轉外住院的，或轉診到市外非定點醫院住院的，住院醫療費用支付比例下降10個百分點。

非危重和非突發性疾病轉院后5日內補辦手續的視同自行要求轉院，住院醫療費用支付比例下降10個百分點。

辦理了轉診手續在省內聯網結算定點醫院住院，自行要求回市醫保局結算的，住院醫療費用支付比例下降10個百分點。

未在規定時間內辦理或不辦理轉診登記手續直接到市外醫院就診的，住院醫療費用支付比例下降20個百分點。

第二十三條　城鄉居民報銷醫療費用需提供合法有效的票據和相關就診資料原件。

第二十四條　不予報銷的項目：

（一）醫療保險目錄外項目：湖北省基本醫療保險藥品目錄、診療項目和醫療服務設施目錄不予支付的費用；應從工傷保險和生育保險基金中支付的費用。

（二）治療項目類：各類器官或組織移植的器官源或組織源；眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽器等康復性器具。

（三）非疾病治療項目類：各種美容、健美項目以及非功能性整容、矯形手術等；各類減肥、增肥、增高項目；各種不育（孕）癥、性功能障礙的診療項目;各種健康體檢、婚前檢查、游泳體檢、出境體檢費等；各種預防、保健性的診療項目；各種醫療咨詢、醫療鑒定。

（四）其他類：在港、澳、臺及國外發生的醫療費用;交通事故、醫療事故、第三方承擔責任的意外傷害醫療費用；應當由公共衛生負擔的醫療費用；自殺、自殘的（精神病除外）；因斗毆、酗酒、吸毒及其他違法犯罪行為導致傷病的費用；重大疫情災情應由政府統籌解決的醫療費用；按有關規定不予報銷的其他費用。

第二十五條　加強醫保對定點醫療機構的控費管理，探索建立醫保基金議價團購高值藥品和耗材制度。

醫療機構未征得患者本人或其親屬簽字同意，使用醫保目錄外藥品和診療項目的，發生費用由醫療機構承擔。

市內二級及以上醫療機構對患者的醫學影像和醫學檢驗檢查結果實行互認，重復檢查、過度檢查的費用由醫療機構承擔（因病情需要復查的除外）。

醫療機構未征得患者本人或其親屬簽字同意，使用高值醫用耗材的，發生費用由醫療機構承擔。

第二十六條　居民醫保實行定點醫藥機構協議管理。市醫保局應當與定點醫藥機構簽訂服務協議書，負責定點醫藥機構醫療保險費用的審核、結算、支付等管理工作。定點醫院應成立專門的醫保管理辦公室，安排專職人員做好醫療服務管理和醫保基金結算工作。

第二十七條　堅持“總額預算、過程管理、超支分擔、結余留用”的醫保支付方式改革原則，建立健全醫保與定點醫療機構談判協商和風險分擔機制；推進按病種付費、按人頭付費等復合型付費方式，切實發揮醫保支付方式在規范、引導、激勵、約束醫療機構和醫務人員提供醫療服務行為方面的積極作用。

第二十八條　按照《人力資源社會保障部辦公廳關于印發基本醫療保險定點醫藥機構協議管理經辦規程的通知》（人社廳發〔2016〕139號）文件要求，建立健全醫療保險定點醫藥機構考核評價機制和準入退出機制。按照《湖北省基本醫療保險定點醫療機構醫保服務行為管理規則（暫行）》《湖北省基本醫療保險服務醫生管理規則（暫行）》的通知（鄂人社規〔2016〕1號）文件要求，規范醫藥機構及其工作人員的醫保服務行為，推進醫藥機構及其工作人員醫保服務誠信體系建設，提高醫療保險基金使用率，維護參保人員合法權益。

市人社局、醫保局負責對定點醫藥機構進行年度千分制考評，考評結果與定點醫療機構的年終清算及下年度總額控制預算指標掛鉤，考評合格的由市醫保局與其續簽下年度醫保服務協議，不合格的不予簽訂醫保服務協議。

第二十九條　各定點醫療機構要加強分級診療和轉診管理，嚴格控制市外轉診率，實現市域內就診率達到90%。

第五章　基金管理和監督

第三十條　居民醫保基金執行國家統一的基金財務制度、會計制度和基金預決算管理制度；基金納入社會保障基金財政專戶，實行“收支兩條線”管理，封閉運行。市財政應于每年第二季度按實際參保人數結算上年度財政補助資金，并及時將國家和省轉移支付專項資金劃入居民醫保基金專戶。

第三十一條　建立基金風險雙向預警機制，對基金運行實行動態分析和監控。居民醫保統籌基金累計結余應控制在靜態支付月數6-9個月的水。統籌基金當年節余率低于5%、或統籌基金累計結余不足6個月靜態支付水，市人社局應提出基金預警意見，報市政府批準后實施。

第三十二條　人社、財政部門應加強居民醫保基金支出管理。任何單位和個人不得擠占挪用醫保基金，不得以任何借口擅自增加開支項目或提高支付標準。

第三十三條　市醫保局按照“以收定支，收支衡，略有結余”的原則，編制居民醫保基金年度預算，由市人社、財政部門審核后，報市政府批準。年終編制居民醫保基金年度決算，報市人社、財政部門審核，并接受市財政、審計部門的檢查和監督。

第六章  相關責任

第三十四條 定點醫藥機構及其工作人員以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取居民醫保基金支出的，由人社部門依據《社會保險法》第八十七條的規定責令退回騙取的醫療保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款；屬于醫保定點服務機構的，解除服務協議；涉及其他行政部門職責的，提請相關部門依法處理；涉嫌犯罪的，移送司法部門追究刑事責任。

第三十五條　參保人員以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取居民醫保待遇的，由人社部門依據《社會保險法》第八十八條的規定，責令退回騙取的醫療保險金，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款；涉嫌犯罪的，移送司法部門追究刑事責任。

第三十六條 醫療保險經辦機構及其工作人員有下列行為之一的，由人社部門依據《社會保險法》第八十九條的規定責令改正；給居民醫保基金或者個人造成損失的，依法承擔賠償責任；對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分；涉嫌犯罪的，移送司法部門追究刑事責任：

（一）未履行醫療保險法定職責的；

（二）未將居民醫保基金存入財政專戶的；

（三）克扣或者拒不按時支付醫保待遇的；

（四）丟失或者篡改繳費記錄、享受醫保待遇記錄等醫療保險數據、個人權益記錄的；

（五）有違反社會保險法律、法規的其他行為的。

第三十七條　單位或者個人違反本辦法規定隱匿、轉移、侵占、挪用居民醫保基金或者違規投資運營的，由人社部門、財政部門、審計部門依據《社會保險法》和其他相關法律法規的規定責令追回；有違法所得的，沒收違法所得；對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分；涉嫌犯罪的，移送司法部門追究刑事責任。

第七章　附　則

第三十八條　本辦法由市人社局負責解釋。

第三十九條　本辦法自發文之日起施行，有效期至2019年1月30日。此前出臺的城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療有關政策規定與本辦法不一致的以本辦法為準。本辦法施行期間，國家法律法規和上級政策關于居民醫保制度有新規定的，從其規定。