2019年齊齊哈爾城鎮居民醫保報銷比例及報銷條件相關政策規定

城鎮居民醫療保險是以沒有參加城鎮職工醫療保險的城鎮未成年人和沒有工作的居民為主要參保對象的醫療保險制度。它是繼城鎮職工基本醫療保險制度和新型農村合作醫療制度推行后，*、國務院進一步解決廣大人民群眾醫療保障問題，不斷完善醫療保障制度的重大舉措。它主要是對城鎮非從業居民醫療保險做了制度安排。這一制度的出現在中國社會保險制度改革的歷程中具有重大意義，指明了中國社會保險制度改革的方向。那么2019年齊齊哈爾城鎮居民醫保報銷比例是多少？2019年齊齊哈爾居民醫保報銷條件和相關政策是什么？本文現代知識網整理了一些關于齊齊哈爾居民醫保報銷的相關知識，希望對你有幫助。

齊齊哈爾市城鄉居民基本醫療保險管理辦法  

第一章   總則

第一條  為完善我市醫療保險制度、保障城鄉居民基本醫療需求，根據《社會保險法》《國務院關于印發“十二五”期間深化醫藥衛生體制改革規劃暨實施方案的通知》(國發〔2012〕11號)《齊齊哈爾市基本醫療保險市級統籌暫行辦法》（齊政辦發〔2015〕80號）以及國家、省、市有關城鄉居民基本醫療保險的總體部署，結合我市城鄉居民基本醫療保險運行的實際情況，特制定本辦法。

第二條  城鄉居民基本醫療保險制度是由政府組織、引導和支持，城鄉居民自愿參加，以戶為單位，個人和政府共同籌資的城鄉居民基本醫療互助共濟制度。

第三條  城鄉居民基本醫療保險堅持城鄉統籌、市級統籌，并以城鄉居民大病保險為補充，實行以收定支，收支衡，略有結余，保障水與經濟發展水相適應的原則。

第四條  城鄉居民基本醫療保險按照《齊齊哈爾市基本醫療保險市級統籌暫行辦法》要求，實現全市統一政策。

第五條  齊齊哈爾市人力資源和社會保障局是城鄉居民基本醫療保險工作的行政主管部門，市醫療保險局具體承辦城鄉居民基本醫療保險業務，負責本辦法的組織實施。

財政、民政、衛計、教育、殘聯、食藥監、公安、工商等部門應當協同人社局和醫療保險經辦機構做好城鄉居民基本醫療保險工作。  

第二章 參保登記

第六條  本辦法適用于我市統籌區域內，凡具有我市戶籍或在我市長期居住的居民，未參加用人單位城鎮職工基本醫療保險和靈活就業基本醫療保險的城鄉居民，均應參加城鄉居民基本醫療保險。

第七條   符合參保條件的城鄉居民，應當以戶口簿內所有成員為一個參保單位，持戶口簿、身份證等證件和資料，到所在社區醫療保險工作站及村委會辦理參保和繳費手續。其中，城鄉低保對象、農村特困供養人員、低收入家庭、喪失勞動能力的重度殘疾人員分別由民政部門和殘聯認定。  

第八條  城鄉居民基本醫療保險按年度以戶為單位一次性進行繳費，下一年度繳費時限為上年度的12月份至次年1月末。在1月1日至12月31日一個自然年度內，享受本辦法規定的住院、門診特殊慢性病、門診統籌、門診特殊用藥、門診特殊治療等基本醫療保險待遇。

第九條  每年2月至11月首次參加城鄉居民基本醫療保險的參保人員和續費人員，繳費當月視同為一個整月，兩個月后享受所繳費檔次對應的當年醫療保險待遇，中斷繳費期間發生的醫療費用不予報銷；每年12月或次年1月首次參加城鄉居民基本醫療保險的參保人員和續費人員，于次年1月1日起享受所在檔次對應的醫療保險待遇。

第十條  為使城鄉居民基本醫療保險參保人員和續費人員及時繳費，保證醫療待遇的連續性，凡每年2月至11月首次參加城鄉居民基本醫療保險的參保人員和續費人員，其個人繳費部分和政府補貼部分均由個人繳納，繳納的費用為當年的醫療保險費用；凡每年12月或次年1月首次參加城鄉居民基本醫療保險的參保人員和續費人員，只繳納個人繳費部分，繳納的費用為次年的醫療保險費用。

第十一條  城鄉居民應當在指定的時間內足額將基本醫療保險費繳納到位。其中,居住在鄉（鎮）的參保人員到各區、縣、鄉（鎮）、村成立的籌資委員會參保續費，籌資委員會負責本區域參保人員個人繳費的籌資工作。以村委會為單位對參保人員進行登記造冊，由鄉（鎮）按名冊以戶為單位收取參保人員個人繳費的資金，統一辦理年度參保手續，參保人員名單由各區、縣、鄉（鎮）經辦機構加蓋公章后上交到縣醫療保險局或市醫療保險局。居住在縣城的參保人員到指定的辦公地點持銀聯卡辦理參保續費。居住在市區內的參保人員到所在區域內醫保工作站或存入本人交通銀行賬戶內，由委托銀行劃轉扣繳，繳納下一年度的基本醫療保險費。

第三章   繳費標準

第十二條  城鄉居民參加基本醫療保險按不同檔次進行年度繳費，實行一制多檔繳費的過渡期限，對應享受不同的基本醫療保險待遇。自愿選擇繳費檔次后，在一個繳費年度內不允許發生變更，待繳納下年度費用時以戶為單位統一進行變更。

（一）普通人員繳費標準：

一檔繳費：每人每年個人繳納150元；

二檔繳費：每人每年個人繳納280元；

三檔繳費：每人每年個人繳納380元，繳費后按規定參加城鄉居民門診特殊慢性病鑒定，鑒定合格后享受門診特殊慢性病待遇。

（二）特殊人員繳費標準：

1.重度殘疾的學生和兒童每人每年個人繳納100元；

2.喪失勞動能力的重度殘疾人員、低收入家庭60周歲以上老年人每人每年個人繳納120元；

3.各類在校學生和18周歲以下非在校人員每人每年個人繳納120元。

4.低保人員和農村特困供養人員每人每年繳納160元。

第十三條  0-28天(含28天)新生兒可在出生之日至28天內，由新生兒父親或母親持本人戶口、身份證及相關的準生證明材料以新生兒父親或母親的名義為新生兒申請參保登記，履行繳費手續并繳費到位，新生兒自出生之日起可享受二檔繳費的城鄉居民基本醫療保險待遇，不設等待期。

第四章    基本醫療待遇

第十四條  參加城鄉居民基本醫療保險的人員按不同繳費檔次享受不同基本醫療保險待遇。

（一）住院待遇標準

1.按一檔繳費基本醫療保險待遇標準：

（1）在鄉（鎮）級定點衛生院住院待遇標準：起付線為100元，報銷比例為90%；

（2）在一級定點醫療機構和社區衛生服務中心住院待遇標準：起付線為200元，報銷比例為80%；

（3）在二級定點醫療機構住院待遇標準：起付線為300元，報銷比例為70%；

（4）在三級定點醫療機構住院待遇標準：起付線為500元，報銷比例為60%。

2.按二、三檔繳費基本醫療保險待遇標準：

（1）在鄉（鎮）級定點衛生院住院待遇標準：起付線為100元，報銷比例為90%；

（2）在一級定點醫療機構和社區衛生服務中心住院待遇標準：起付線為200元，報銷比例為85%； 

（3）在二級定點醫療機構住院待遇標準：起付線為300元，報銷比例為75%；

（4）在三級定點醫療機構住院待遇標準：起付線為500元，報銷比例為70%。

3.按特殊人員繳費基本醫療保險待遇：

享受二檔繳費人員基本醫療保險待遇，其中低保人員和農村特困供養人員在三級定點醫療機構住院，起付線為300元；在二級定點醫療機構住院，起付線為100元；在一級定點醫療機構、社區衛生服務中心和鄉（鎮）級定點衛生院住院免起付線。

4.精神系統疾病、惡性腫瘤化療取消住院起付線。

（二）門診統籌待遇

參保人員可以在所有定點醫療機構享受門診統籌待遇，門診統籌待遇只限參保人員本人使用。在一個年度內，門診統籌待遇最高支付限額為150元。參保人員在一級（含社區衛生服務中心）或一級以上醫療機構就醫，起付線為50元，起付線以上、最高支付限額以下的合規醫療費用報銷60%，其余費用由參保人員個人承擔；參保人員在鄉鎮衛生院或村級衛生所（室）就醫，不設起付線，最高支付限額以下合規醫療費用報銷60%，其余費用由參保人員個人承擔。如果參保人員門診統籌待遇當年有結余，余額費用可結轉至下年度使用。

（三）門診特殊慢性病待遇

只限按三檔繳費的城鄉居民，按三檔繳費的人員除享受二檔基本醫療保險待遇外，按規定參加城鄉居民門診特殊慢性病鑒定，鑒定合格后享受門診特殊慢性病待遇。

特殊慢性病種類共分9種，即兒童白血病（14周歲以下）、各種惡性腫瘤、大器官移植術后、糖尿病（合并癥）、肝硬化（失代償期）、腦血管意外后遺癥、冠狀動脈支架植入術后、冠狀動脈搭橋術后、系統性紅斑狼瘡。具體辦法根據國家和省有關規定由市人力資源和社會保障局適時調整并下發相應文件。

（四）門診特殊用藥待遇

1.參保人員因患肺結核需在門診抗結核和保肝治療的，可到具有治療結核病資質的定點醫療機構就醫，發生符合醫保政策的醫療費用給予60%核銷。

2.參保人員因患艾滋病及各種并發癥需在門診治療的，可到具有相關資質的定點醫療機構就醫，發生符合醫保政策的醫療費用給予60%核銷。

3.參保人員因患布魯氏菌病需要在門診治療的，可到具有相關資質的定點醫療機構就醫，發生符合醫保政策的醫療費用給予60%核銷，每年最高結算限額為1000元（含個人按比例自付費用）。

（五）門診特殊治療待遇

1.參保人員因患有各種惡性腫瘤需要在門診實施放射特殊治療，給予治療費用的60%核銷。

2.參保人員因患泌尿系統結石需要門診碎石特殊治療，給予治療費用的60%核銷。

3.參保人員因患尿毒癥需要在門診實施血液透析、腹膜透析，給予治療費用的82%核銷；血液濾過、血液灌流治療，給予治療費用的80%核銷。

（六）統籌基金年最高支付限額

在一個醫療保險年度內，參保人員住院報銷和門診報銷醫療費累計最高支付限額：按一檔繳費的為10萬元，按二檔、三檔、特殊人員繳費的為15萬元。起付線以上、最高支付限額以內的合規醫療費用，由基本醫療保險統籌基金和參保個人按比例支付。

（七）門診留觀

起付線為100元，報銷比例為60%，特檢特治報銷比例為60%。門診留觀只限于一級定點醫療機構、社區衛生服務中心、鄉（鎮）級定點衛生院和專科醫院（傳染病防治院、結核病防治醫院）。

（八）新生兒醫療保險

0-28天（含28天）新生兒，親屬可持參保材料及出生證明參加城鄉居民基本醫療保險，繳費到位后，自出生之日起享受城鄉居民基本醫療保險二檔繳費待遇，不設等待期。

（九）中草藥待遇

除黑龍江省醫療保險藥品目錄明確規定不予支付的品種外，其余中草藥均納入我市城鄉居民基本醫療保險支付范圍，并按甲類藥品管理，參保人員使用這類中草藥也將享受甲類藥品的醫療保險待遇。

（十）分級診療標準

統籌區域內分級診療核銷標準：

1.統籌區域內雙向轉診，免收轉診轉院后的住院起付線；

2.上級醫院轉往下級醫院或下級醫院轉往上級醫院，住院待遇標準按照轉診后所住醫院級別的待遇標準執行；

3.統籌區域外的診療費用按異地就醫待遇標準執行。

（十一）異地就醫報銷待遇

1.省內地區轉診轉院（三級甲等醫院含專科醫院）個人首先承擔符合核銷范圍費用的10%，然后按同類人員在市內三級醫院住院的核銷比例核銷醫療費用；

2.省外轉診轉院（三級甲等醫院含專科醫院）個人首先承擔符合核銷范圍費用的15%，然后按同類人員在市內三級醫院住院的核銷比例核銷醫療費用；

3.自行異地就醫待遇

參保人員未經轉診轉院自行到齊齊哈爾市以外醫療機構就醫的，醫療費用核銷比例為個人首先承擔醫保支付范圍內費用的30%，然后按同類人員在市內三級醫院住院的核銷比例核銷醫療費用；

4.短期異地居住待遇

參保人員提供異地居住證明（戶口本、暫住證、派出所或居委會出具的證明），居住時間不滿一年，在異地居住期內在齊齊哈爾市行政區域內沒有疾病就診記錄，因急診或重癥疾病住院治療，醫療費用核銷標準為參保人員個人首先承擔醫保支付范圍內費用的20%，然后按同類人員在市內三級醫院住院的核銷比例核銷醫療費用。如因非急診或重癥住院，醫療費用核銷標準與自行異地就醫人員核銷標準相同。

5.長期異地居住待遇

參保人員提供異地居住證明（戶口本、居住證、派出所或居委會出具的證明），且居住時間超過一年，在異地居住期內在齊齊哈爾市沒有疾病就診記錄，因急診或重癥疾病住院治療，醫療費用核銷標準與經本市實施轉診轉院的核銷標準相同。如因非急診或重癥住院，醫療費用核銷標準與自行異地就醫人員核銷標準相同。

6.臨時外出待遇

參保人員因旅游、探親等原因臨時外出（包括不能提供居住證明的異地居住人員），在異地因急診而住院治療，醫療費用核銷標準與短期居住人員的核銷標準相同。 

（十二）乙類藥品使用

參保人員住院、門診留觀、門診特殊慢性病等使用乙類藥品，首先由個人自付15%，然后按規定比例報銷。其它納入醫保支付范圍的藥品，報銷比例按照《齊齊哈爾市人力資源和社會保障局關于調整齊齊哈爾市城鎮醫療保險藥品支付范圍的通知》（齊人社發〔2012〕69號）執行。  

第五章   管理與監督

第十五條  本辦法規定的繳費標準、起付標準、自付比例及年封頂線等政策將根據城鄉居民基本醫療保險基金的運行情況，由市醫療保險局提出調整意見，報上級有關部門批準執行。

第十六條  城鄉居民基本醫療保險基金實行財政專戶、單獨列賬、專款專用、收支兩條線管理。城鄉居民基本醫療保險基金接受財政、審計等部門的監督和審計。醫療保險經辦機構定期公布城鄉居民基本醫療保險基金使用情況以及相關政策信息.

第十七條  城鄉居民基本醫療保險定點醫療機構、定點零售藥店要嚴格執行醫、保雙方簽訂的服務協議和醫療保險政策的各項規定，認真執行因病施治、合理檢查、合理治療、合理售藥、合理收費的原則，要保證服務質量、提高服務效率.

第十八條  市醫療保險局在管理與監督過程中，如發現有定點醫療機構和定點藥店以及參保人員有違規現象的發生，將按照有關規定處理。

附  則

第十九條  本辦法未盡事宜，按照我市現行有關城鄉居民基本醫療保險制度執行。本文件各條款內容如與我市有關文件不符，以本文件為準。