2019年張掖城鎮(zhèn)居民醫(yī)保報(bào)銷比例及報(bào)銷條件相關(guān)政策規(guī)定

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)是以沒(méi)有參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的城鎮(zhèn)未成年人和沒(méi)有工作的居民為主要參保對(duì)象的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。它是繼城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度推行后，*、國(guó)務(wù)院進(jìn)一步解決廣大人民群眾醫(yī)療保障問(wèn)題，不斷完善醫(yī)療保障制度的重大舉措。它主要是對(duì)城鎮(zhèn)非從業(yè)居民醫(yī)療保險(xiǎn)做了制度安排。這一制度的出現(xiàn)在中國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)制度改革的歷程中具有重大意義，指明了中國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)制度改革的方向。那么2019年張掖城鎮(zhèn)居民醫(yī)保報(bào)銷比例是多少？2019年張掖居民醫(yī)保報(bào)銷條件和相關(guān)政策是什么？本文現(xiàn)代知識(shí)網(wǎng)整理了一些關(guān)于張掖居民醫(yī)保報(bào)銷的相關(guān)知識(shí)，希望對(duì)你有幫助。

一、為什么要整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度？

答：整合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療兩項(xiàng)制度，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，是推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民公享有基本醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)益、促進(jìn)社會(huì)公正義、增進(jìn)人民福址的重大舉措，對(duì)促進(jìn)城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)協(xié)調(diào)發(fā)展、全面建成小康社會(huì)具有重要意義。

二、什么是城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障制度？城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)遵循什么原則？

答：城鄉(xiāng)居民醫(yī)保是由政府組織、引導(dǎo)、支持，城鄉(xiāng)居民自愿參加，個(gè)人、集體和政府多方籌資，以基本醫(yī)療為主的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度。

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度遵循全覆蓋、保基本、多層次、可持續(xù)的方針，堅(jiān)持以收定支、收支衡、略有結(jié)余，個(gè)人繳費(fèi)與政府補(bǔ)助相結(jié)合，實(shí)施住院統(tǒng)籌、普通門(mén)診和門(mén)診慢性特殊疾病補(bǔ)助、大病保險(xiǎn)等相結(jié)合，籌資標(biāo)準(zhǔn)和保障水與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水相適應(yīng)的原則，促進(jìn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作健康發(fā)展。

三、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)由哪個(gè)部門(mén)主管？

答：人社部門(mén)是城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的行政管理機(jī)構(gòu)。各級(jí)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的收繳、業(yè)務(wù)經(jīng)辦和基金的支付管理工作。

四、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人群是哪些？

答：張掖市行政區(qū)域內(nèi)不屬于職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍的人員按法律法規(guī)，在所在縣（區(qū)）參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。具體包括:

1.農(nóng)村和城鎮(zhèn)非從業(yè)居民（含中小學(xué)生、學(xué)齡前兒童）;

2.各類全日制普通高等學(xué)校以及職業(yè)高中、中專、技校學(xué)生(統(tǒng)稱“大中專學(xué)生”);

3.在本統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)取得居住證，但未在原籍參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的城鄉(xiāng)居民；

4.國(guó)家和省市規(guī)定的其他人員。

五、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)如何參保繳費(fèi)？

答：城鄉(xiāng)居民參保繳費(fèi)原則上以家庭為單位，學(xué)生以學(xué)校為單位，實(shí)行年預(yù)繳費(fèi)制度。參保人員按年度一次性繳納全年醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，登記繳費(fèi)期為每年的7月1日-12月20日，次年1月1日至12月31日享受規(guī)定的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。 

新生兒應(yīng)在出生6個(gè)月內(nèi)及時(shí)辦理參保繳費(fèi)手續(xù)，從出生之日起享受當(dāng)年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。在規(guī)定時(shí)間內(nèi)未辦理參保繳費(fèi)手續(xù)的，不享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和職工醫(yī)保不得重復(fù)參保。

六、參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)需提供哪些資料？

答：具有本市戶籍的城鄉(xiāng)居民和嬰幼兒、未入學(xué)的少年兒童，參保時(shí)須持本人居民身份證、戶口簿和低保證等有效證件，城鎮(zhèn)居民到戶籍所在地街道（社區(qū)），農(nóng)村居民到戶籍所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村社按規(guī)定辦理參保繳費(fèi)手續(xù)。

首次參保的人員須攜帶本人戶口簿及復(fù)印件一份（含戶口簿首頁(yè)和參保人本人頁(yè)）、身份證及復(fù)印件一份（尚未辦理身份證的可不提供）和符合社會(huì)保障卡制作規(guī)范的期彩色電子照片。

七、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是多少？

答：城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)采取個(gè)人繳費(fèi)和財(cái)政補(bǔ)助相結(jié)合的方式，其繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)國(guó)家、省市要求和全市經(jīng)濟(jì)發(fā)展水、居民收入狀況及醫(yī)療消費(fèi)需求等情況綜合確定，實(shí)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。2018年參保人員人均籌資額為660元，其中：個(gè)人繳費(fèi)180元，各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助480元。

八、城鄉(xiāng)居民社會(huì)保障卡如何申領(lǐng)？

答：城鄉(xiāng)居民申請(qǐng)辦理社會(huì)保障卡，應(yīng)由本人到參保地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理下列手續(xù)：

1.填寫(xiě)、確認(rèn)《張掖市社會(huì)保障卡申領(lǐng)登記表》或《甘肅省社保卡個(gè)人信息采集確認(rèn)表》；

2.申領(lǐng)人年滿16周歲以上的，交驗(yàn)本人二代居民身份證原件及復(fù)印，未滿16周歲的，校驗(yàn)本人居民戶口簿（戶籍證明）原件及復(fù)印件；

3.按照《張掖市社保卡照片采集要求》提供申領(lǐng)人期彩色照片電子版；

自社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)受理社會(huì)保障卡申請(qǐng)之日起60日內(nèi)發(fā)放社會(huì)保障卡，持本人有效身份證件在參保地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)領(lǐng)取。

九、城鄉(xiāng)居民社會(huì)保障卡丟失如何辦理掛失補(bǔ)辦手續(xù)？

答：城鄉(xiāng)居民丟失社會(huì)保障卡，可選擇口頭和書(shū)面兩種方式進(jìn)行掛失。

口頭掛失。需分別撥打參保地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)服務(wù)電話掛失社保賬戶，撥打95533建設(shè)銀行、95599農(nóng)業(yè)銀行、96688農(nóng)商銀行服務(wù)電話掛失金融賬戶。

書(shū)面掛失。由持卡人攜帶本人有效身份證件到銀行網(wǎng)點(diǎn)掛失金融賬戶，到參保地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)掛失社保賬戶。持卡人一經(jīng)書(shū)面掛失后不能撤銷。

掛失后，本人需到參保地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理補(bǔ)卡登記。領(lǐng)取新卡后，持卡人應(yīng)及時(shí)攜本人有效身份證件和新卡到原掛失的相關(guān)銀行網(wǎng)點(diǎn)激活金融賬戶。

十、城鄉(xiāng)居民與在職職工身份發(fā)生變化時(shí)如何轉(zhuǎn)換參保類型？

答：由城鄉(xiāng)居民醫(yī)保轉(zhuǎn)為職工醫(yī)保的，停止其城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。年度內(nèi)享受的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇和職工醫(yī)保待遇合并計(jì)算，但不得超過(guò)職工醫(yī)保最高支付限額。住院期間不得互轉(zhuǎn)身份；與用人單位解除勞動(dòng)關(guān)系的，可按規(guī)定參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，也可以靈活就業(yè)人員身份參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)。

十一、參保人員因出國(guó)定居、死亡、失蹤的，應(yīng)如何終止參保？

答：參保人或指定受益人、法定繼承人到社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理注銷登記和個(gè)人賬戶提現(xiàn)或退費(fèi)手續(xù)時(shí)，提供以下材料和證件：

1.參保人社會(huì)保障卡，參保人或委托人、繼承人的身份證、戶口簿。

2.參保人出國(guó)定居的，須提供出國(guó)定居證明。

3.參保人死亡的，須提供醫(yī)院或村（社區(qū)）出具死亡證明或者公安部門(mén)的戶籍注銷證明。

4.參保人失蹤的，須提供司法部門(mén)出具的失蹤告示和公安部門(mén)出具的宣告死亡證明。

十二、暫未取得社會(huì)保障卡的城鄉(xiāng)居民應(yīng)如何就醫(yī)？

答：參保人員就醫(yī)實(shí)行實(shí)名制管理，就醫(yī)時(shí)需提供本人社會(huì)保障卡、身份證；暫未取得社會(huì)保障卡的，持身份證、戶口簿或社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)規(guī)定的其它憑證；新生兒提供出生醫(yī)學(xué)證明。

十三、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)執(zhí)行哪些目錄標(biāo)準(zhǔn)？

答：城鄉(xiāng)居民醫(yī)保執(zhí)行全省統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)目錄和全市統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)符合規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用，基金予以支付；對(duì)使用目錄外藥品和診療項(xiàng)目及超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解收費(fèi)、自立項(xiàng)目收費(fèi)等不合規(guī)費(fèi)用，統(tǒng)籌基金不予支付。

十四、城鄉(xiāng)居民普通門(mén)診有哪些規(guī)定？

答：城鄉(xiāng)居民普通門(mén)診實(shí)行“按人頭付費(fèi)”， 2018年人均定額資金為80元/年，用于定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)門(mén)診就診或購(gòu)藥，普通門(mén)診不設(shè)起付線和報(bào)銷比例，可結(jié)轉(zhuǎn)使用，但不得抵頂下一年度個(gè)人繳費(fèi)。

十五、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)是多少？

答：起付標(biāo)準(zhǔn)：統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通住院起付標(biāo)準(zhǔn)分別為150元、500元、1000元，跨市、跨省定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通住院起付標(biāo)準(zhǔn)分別為2000元、3000元。

報(bào)銷比例：統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通住院報(bào)銷比例分別為90%、80%、75%，跨市、跨省定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通住院報(bào)銷比例均為65%。特殊人群中精準(zhǔn)扶貧對(duì)象、民政救助對(duì)象和“兩癌”婦女等身份重疊的，住院報(bào)銷待遇不能疊加，按照就高不就低的原則執(zhí)行。

符合國(guó)家計(jì)劃生育政策規(guī)定的生育婦女，住院分娩實(shí)行定額補(bǔ)助，補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為650元/孩；住院分娩期間發(fā)生并發(fā)癥的合規(guī)費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金支付范圍。

一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)，符合支付范圍的住院和門(mén)診費(fèi)用，統(tǒng)籌基金累計(jì)最高支付限額為8萬(wàn)元。

十六、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院執(zhí)行分級(jí)診療嗎？

答：城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院必須執(zhí)行分級(jí)診療。參保人員全面實(shí)施“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”的分級(jí)分工診療制度。首診就醫(yī)時(shí)，按分級(jí)診療相關(guān)病種選擇相應(yīng)級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療。

十七、城鄉(xiāng)居民使用中醫(yī)藥有哪些優(yōu)惠政策？

答：住院治療期間運(yùn)用中醫(yī)適宜技術(shù)和使用中藥材所發(fā)生的符合規(guī)定的費(fèi)用，一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的全額報(bào)銷，二級(jí)、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支付比例各提高10個(gè)百分點(diǎn)。

十八、城鄉(xiāng)居民中的特殊群體有哪些優(yōu)惠報(bào)銷政策？

答:城鄉(xiāng)居民中精準(zhǔn)扶貧建檔立卡貧困人口在各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的費(fèi)用，報(bào)銷時(shí)起付線下調(diào)30%、統(tǒng)籌基金支付比例提高10個(gè)百分點(diǎn)。城鄉(xiāng)特困供養(yǎng)人員，城市全額低保對(duì)象,農(nóng)村一類、二類低保對(duì)象，一、二級(jí)殘疾人，優(yōu)撫對(duì)象等屬于救助范圍內(nèi)的，住院費(fèi)用統(tǒng)籌基金支付比例提高5個(gè)百分點(diǎn)。婦女宮頸癌、乳腺癌患者在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院費(fèi)用，報(bào)銷時(shí)統(tǒng)籌基金支付比例提高5個(gè)百分點(diǎn)。

十九、城鄉(xiāng)居民可享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢性特殊疾病待遇嗎？

答：城鄉(xiāng)居民可享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢性特殊疾病待遇，門(mén)診慢性特殊疾病病種共有四大類36種。Ⅰ類（7種）：慢性腎衰竭透析治療（腹膜透析、血液透析），血友病，系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎損害，惡性腫瘤放化療，白血病，器官移植抗排異治療，再生障礙性貧血；Ⅱ類（8種）：苯丙酮尿癥（18歲及以下兒童），腦癱，精神分裂癥，慢性腎炎并發(fā)腎功能不全，肝硬化（失代償期），慢性心力衰竭，強(qiáng)直性脊柱炎，重癥肌無(wú)力；Ⅲ類（14種）：腦出血及腦梗塞恢復(fù)期，慢性活動(dòng)性肝炎（含乙、丙型肝炎的抗干擾素治療），風(fēng)濕（類風(fēng)濕）性關(guān)節(jié)炎，慢性阻塞性肺氣腫及肺心病，椎間盤(pán)突出，慢性盆腔炎及附件炎，高血壓病（Ⅱ級(jí)及以上），糖尿病伴并發(fā)癥，耐藥性結(jié)核病，癲癇，甲亢，克山病，大骨節(jié)病，布魯氏菌病；Ⅳ類（7種）：黑熱病，克汀病，包蟲(chóng)病，氟骨癥，砷中毒，瘧疾，普通肺結(jié)核。

凡參加我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的參保人員，所患疾病在規(guī)定的病種范圍內(nèi)，且符合病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的，可按規(guī)定申報(bào)門(mén)診慢特病；患有多種慢特病的，限報(bào)1個(gè)病種。

二十、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢性特殊疾病怎樣申報(bào)辦理？如何報(bào)銷？

答：符合病種申報(bào)條件的參保人員，于每年1-3月向戶籍所在地街道的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院申報(bào)。申報(bào)時(shí)需填寫(xiě)《張掖市城鄉(xiāng)居民門(mén)診慢性特殊疾病申報(bào)認(rèn)定表》，并提交三年該申報(bào)病種在二級(jí)及以上醫(yī)院的住院病史和相關(guān)診斷文書(shū)、化驗(yàn)單與檢查報(bào)告單。申報(bào)資料需由專家組進(jìn)行審核認(rèn)定，審核結(jié)果面向社會(huì)公示7天，公示無(wú)異議的，自1月1日起納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門(mén)診慢特病補(bǔ)助范圍，享受門(mén)診慢特病待遇。申報(bào)Ⅰ類7種和Ⅱ類苯丙酮尿癥（18歲及以下兒童）門(mén)診慢特病的參保人員，不受申報(bào)時(shí)限限制，可隨時(shí)向所在縣區(qū)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)認(rèn)定，享受相關(guān)待遇。城鄉(xiāng)居民門(mén)診慢特病報(bào)銷不設(shè)起付線，按病種設(shè)置最高支付限額。在相應(yīng)病種年度限額內(nèi)按70%報(bào)銷；精準(zhǔn)扶貧建檔立卡對(duì)象相應(yīng)病種在限額內(nèi)全額報(bào)銷。

二十一、城鄉(xiāng)居民怎樣辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)？

答：城鄉(xiāng)居民參保人員確因病情需要轉(zhuǎn)往上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或轉(zhuǎn)往統(tǒng)籌區(qū)外其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步治療的，由所屬地最高等級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)；在統(tǒng)籌區(qū)外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診需再次轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的，由就診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具相關(guān)證明材料。遇突發(fā)疾病或確需急診急救的急危重癥患者，可就選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，三個(gè)工作日內(nèi)向社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。

二十二、城鄉(xiāng)居民怎樣辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)？

答：外出務(wù)工或長(zhǎng)期在外居住的城鄉(xiāng)居民參保人員，須在參保地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理備案手續(xù)。辦理備案手續(xù)的，從辦理之日起滿30日住院的，費(fèi)用執(zhí)行統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)相應(yīng)級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院報(bào)銷政策；未滿30日住院的，費(fèi)用執(zhí)行跨市、跨省定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院報(bào)銷政策。未辦理備案手續(xù)的，在執(zhí)行跨市、跨省定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院報(bào)銷政策的同時(shí)，報(bào)銷比例降低10個(gè)百分點(diǎn)。

因病情需要轉(zhuǎn)往統(tǒng)籌區(qū)外住院就醫(yī)的參保人員，實(shí)、寒暑假、休學(xué)及法定節(jié)假日期間因病在統(tǒng)籌區(qū)外住院就醫(yī)的在校大中專學(xué)生，須在參保地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)。辦理備案手續(xù)的，執(zhí)行跨市、跨省定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院報(bào)銷政策；未辦理的，在執(zhí)行跨市、跨省定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院報(bào)銷政策的同時(shí)，報(bào)銷比例降低10個(gè)百分點(diǎn)。

二十三、城鄉(xiāng)居民辦理了異地就醫(yī)備案手續(xù)后，又回到原參保地該怎么辦？

答：已辦理異地居住備案參保人員返回參保地階段性居住或長(zhǎng)期居住的，應(yīng)及時(shí)向社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出書(shū)面申請(qǐng)，自批準(zhǔn)之日起享受統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)醫(yī)療待遇，同時(shí)取消其異地就醫(yī)醫(yī)療待遇；再次回異地居住的，需重新辦理異地居住備案手續(xù)。

二十四、城鄉(xiāng)居民在異地就醫(yī)可以直接結(jié)算嗎？

答：參加我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員在市外就醫(yī)，可申請(qǐng)辦理異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算。異地就醫(yī)人員應(yīng)持社會(huì)保障卡進(jìn)行住院登記和結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用，執(zhí)行就異地就醫(yī)流程和服務(wù)規(guī)范。

辦理了登記備案在異地就醫(yī)不能即時(shí)結(jié)算時(shí)，應(yīng)及時(shí)向就診醫(yī)院查詢?cè)�因，先全額墊付，再回參保地報(bào)銷。

二十五、城鄉(xiāng)居民在統(tǒng)籌區(qū)外突發(fā)疾病怎么辦？

答：城鄉(xiāng)居民參保人員因在統(tǒng)籌區(qū)外突發(fā)疾病需急診急救的，可就就地住院治療，患者在住院后三個(gè)工作日內(nèi)由本人或家屬電話告知參保地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行備案登記，結(jié)算時(shí)提供就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診急救的相關(guān)證明。辦理備案手續(xù)的，執(zhí)行跨市、跨省定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院報(bào)銷政策；未辦理的，在執(zhí)行跨市、跨省定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院報(bào)銷政策的同時(shí)，報(bào)銷比例降低10個(gè)百分點(diǎn)。

二十六、城鄉(xiāng)居民發(fā)生意外傷害怎么報(bào)銷？

答：城鄉(xiāng)居民參保人員在生產(chǎn)生活中發(fā)生意外傷害且無(wú)他方責(zé)任和他方賠償?shù)摹⒁蛞?jiàn)義勇為或執(zhí)行救災(zāi)救援等公益任務(wù)而負(fù)傷的，納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保支付范圍。年度累計(jì)支付限額為1.5萬(wàn)元。

二十七、城鄉(xiāng)居民患重大疾病怎么辦？

答：城鄉(xiāng)居民患甘肅省規(guī)定的50種重大疾病，住院時(shí)不設(shè)起付線，相應(yīng)病種最高限額內(nèi)的合規(guī)費(fèi)用，統(tǒng)籌基金報(bào)銷比例為70%。一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)，累計(jì)不超過(guò)該病種最高支付限額。

二十八、城鄉(xiāng)居民在就醫(yī)過(guò)程中，如發(fā)現(xiàn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)有違規(guī)行為怎么辦？

答：城鄉(xiāng)居民在就醫(yī)過(guò)程中，如發(fā)現(xiàn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)有違規(guī)行為，可向當(dāng)?shù)厣绫＝?jīng)辦機(jī)構(gòu)監(jiān)督舉報(bào)，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)違規(guī)行為將嚴(yán)格按照《甘肅省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違約行為基金扣減辦法》予以處罰。

二十九、享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇后，個(gè)人負(fù)擔(dān)仍很重怎么辦？

答：享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療待遇后，自負(fù)部分符合全省城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)政策相關(guān)規(guī)定的，由承辦全省城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的商業(yè)保險(xiǎn)公司按照《甘肅省開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作實(shí)施方案》和《甘肅省開(kāi)展城鄉(xiāng)居民門(mén)診慢特病大病保險(xiǎn)工作實(shí)施方案（試行）》規(guī)定進(jìn)行再報(bào)銷。

三十、哪些人群能夠享受城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)補(bǔ)償政策？

答：已經(jīng)參加全市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的參保對(duì)象，享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院報(bào)銷和門(mén)診慢特病待遇后，均可按規(guī)定享受大病保險(xiǎn)政策。

三十一、城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)保障范圍是什么？

答：（一）住院報(bào)銷：參保城鄉(xiāng)居民住院醫(yī)療費(fèi)用按照全市統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策報(bào)銷后，參保人員自費(fèi)部分中合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)5000元的部分，納入商業(yè)保險(xiǎn)的大病保險(xiǎn)報(bào)銷，報(bào)銷比例分段遞增。給予再次報(bào)銷。參保的建檔立卡貧困人員、城鄉(xiāng)低保、五保戶患者大病保險(xiǎn)報(bào)銷年度起付線由5000元降至3000元。

（二）意外傷害：在2015年1月1日以后發(fā)生的無(wú)第三方責(zé)任的意外傷害而住院的患者，經(jīng)基本醫(yī)保報(bào)銷后的費(fèi)用，納入大病保險(xiǎn)報(bào)銷，無(wú)第三方責(zé)任的意外傷害大病保險(xiǎn)年度內(nèi)最高報(bào)銷2萬(wàn)元。

（三）門(mén)診慢特病：從2016年1月1日起將門(mén)診慢特病納入大病保險(xiǎn)報(bào)銷范圍，年內(nèi)報(bào)銷最高5萬(wàn)元，自2017年開(kāi)始門(mén)診慢性病大病保險(xiǎn)報(bào)銷不封頂。參保人員認(rèn)定為某一種門(mén)診慢特病治療費(fèi)用，按城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保門(mén)診慢特病政策報(bào)銷后，個(gè)人自負(fù)部分達(dá)到起付線5000元(符合農(nóng)村建檔立卡貧困人群及城市低保人群起付線降低至3000元)的納入大病保險(xiǎn)再次報(bào)銷，報(bào)銷基數(shù)0-1萬(wàn)元(含1萬(wàn)元)報(bào)銷50%；1-2萬(wàn)元(含2萬(wàn)元)報(bào)銷55%；2-5萬(wàn)元(含5萬(wàn)元)報(bào)銷60%；5萬(wàn)元以上報(bào)銷65%，年內(nèi)報(bào)銷上不封頂。

（四）大病保險(xiǎn)再報(bào)銷政策：經(jīng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)報(bào)銷后，對(duì)城鄉(xiāng)居民個(gè)人自負(fù)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)3萬(wàn)元以上的部分（不含3萬(wàn)元），大病保險(xiǎn)再次給予按比例分段遞增報(bào)銷。報(bào)銷比例為：0-1萬(wàn)元（含1萬(wàn)元）報(bào)銷80%；1-2萬(wàn)元（含2萬(wàn)元）報(bào)銷90%；2-5萬(wàn)元（含5萬(wàn)元）報(bào)銷95%；超過(guò)5萬(wàn)元報(bào)銷98%。報(bào)銷金額上不封頂。

（五）不列入大病醫(yī)療保險(xiǎn)資金補(bǔ)償范圍：應(yīng)當(dāng)由工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)基金和第三方承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用；各類器官、組織移植的器官源和組織源；超過(guò)省、市（州）價(jià)格部門(mén)規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)；新型昂貴的非必需的特殊檢查、昂貴的新特藥品及進(jìn)口藥品費(fèi)用；美容、健美項(xiàng)目及非功能性整容、矯形手術(shù)等非疾病治療項(xiàng)目；突發(fā)性疾病流行和自然災(zāi)害等因素所造成的大范圍急、危、重病人的搶救；其他按國(guó)家和省級(jí)規(guī)定需要自理的費(fèi)用。（具體內(nèi)容見(jiàn)下表）：

城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)報(bào)銷政策匯總表

三十二、如何更詳細(xì)地了解城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的有關(guān)政策和信息？

答:如果需要進(jìn)一步了解有關(guān)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的相關(guān)政策和信息，可到所屬地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)咨詢。

三十三、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷計(jì)算方法實(shí)例說(shuō)明

答：城鄉(xiāng)居民住院費(fèi)用，除去乙類費(fèi)用個(gè)人自付10%，丙類費(fèi)用和目錄外診療項(xiàng)目、藥品費(fèi)用個(gè)人全額自負(fù)后的合規(guī)費(fèi)用，納入基金支付范圍，計(jì)算方法舉例說(shuō)明如下：

住院報(bào)銷費(fèi)用=中醫(yī)中藥費(fèi)用*中醫(yī)中藥提高比例+〔中醫(yī)中藥費(fèi)用+甲類費(fèi)用+（乙類費(fèi)用*90%）+（標(biāo)準(zhǔn)床位費(fèi)*住院天數(shù)）-起付標(biāo)準(zhǔn)〕*不同人群報(bào)銷比例。

床位費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為：一級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)床位費(fèi)11元/天，二級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)床位費(fèi)15元/天，三級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)床位費(fèi)20元/天。

特殊人群各種優(yōu)惠待遇疊加后，享受最高報(bào)銷待遇，但不得超過(guò)住院費(fèi)用的100%。

1.市域內(nèi)普通住院：參保人員張某，因病在市域內(nèi)二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院6天，總費(fèi)用5790元；其中：中醫(yī)中藥費(fèi)用1200元，甲類費(fèi)用3000元，乙類費(fèi)用1000元，丙類費(fèi)用400元，床位費(fèi)等190元。

該患者住院報(bào)銷費(fèi)用＝1200*10%+（1200+3000+1000*90%+6*15-500）*80%=3872元

2.市域外普通住院：參保人員張某，患病后因病情需要到　市域外（省內(nèi)）三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院11天，總費(fèi)用19900元；其中：甲類費(fèi)用14000元，乙類費(fèi)用3000元，丙類費(fèi)用2380元，床位費(fèi)等520元。

若按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院異地就醫(yī)備案手續(xù)，該患者住院報(bào)銷費(fèi)用=（14000+3000×90%+11*20-2000）*65%=9698元

若未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院異地就醫(yī)備案手續(xù)，該患者住院報(bào)銷費(fèi)用=（14000+3000×90%+11*20-2000）*（65%-10%）=8206元

3.省外普通住院：參保人員李某，長(zhǎng)期在省外居住，因病在居住地（省外）三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院12天，總費(fèi)用24300元，中醫(yī)藥費(fèi)用4000元，甲類費(fèi)用15000元，乙類費(fèi)用3460元，丙類費(fèi)用1300元，床位費(fèi)等540元。　　

若按規(guī)定辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)30天以上，該患者住院報(bào)銷費(fèi)用＝4000*10%+（4000+15000+3460*90%+12*20-1000）*75%=16265.5元

若按規(guī)定辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)30天以內(nèi)的，該患者住院報(bào)銷費(fèi)用＝4000*10%+（4000+15000+3460*90%+12*20-3000）*65%=12980.1元

若未按規(guī)定辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)，該患者住院報(bào)銷費(fèi)用＝4000*10%+（4000+15000+3460*90%+12*20-3000）*（65%-10%）=11044.7元

４.精準(zhǔn)扶貧對(duì)象普通住院：參保人員楊某為精準(zhǔn)扶貧建檔立卡貧困人口，在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院8天，總費(fèi)用6500元；其中：甲類費(fèi)用4780元，乙類費(fèi)用1000元，丙類費(fèi)用500元，床位費(fèi)等220元。

該患者住院報(bào)銷費(fèi)用＝（4780+1000*90%+8*15-500*70%）*（80%+10%）=4905元

５.民政救助對(duì)象普通住院：參保人員李某為低保戶，在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院8天，總費(fèi)用4400元；其中：甲類費(fèi)用3180元，乙類費(fèi)用700元，丙類費(fèi)用300元，床位費(fèi)等220元。

該患者住院報(bào)銷費(fèi)用＝（3180+700*90%+8*15-500）*（80%+5%）=2915.5元

６.重大疾病住院報(bào)銷：參保人員陳某，患50種重大疾病中的“慢性粒細(xì)胞白血病”，在重大疾病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院20天，住院總費(fèi)用75600元；其中：甲類費(fèi)用14800元，乙類費(fèi)用50000元，丙類費(fèi)用10000元，床位費(fèi)等800元。

該患者住院報(bào)銷費(fèi)用＝〔75200-50000*（100%-90%）-10000〕*70%＝42140元

該患者若是乳腺腫瘤和宮頸腫瘤患者，則住院報(bào)銷費(fèi)用＝〔75200-50000*（100%-90%）-10000〕*（70%+5%）＝45150元

該患者若是精準(zhǔn)扶貧建檔立卡貧困人口，則住院報(bào)銷費(fèi)用＝〔75200-50000*（100%-90%）-10000〕*（70%+10%）＝48160元

７.門(mén)診慢特病參保人員報(bào)銷：參保人員陳某某，因患慢性心力衰竭，長(zhǎng)期在門(mén)診就診。經(jīng)個(gè)人申報(bào)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)認(rèn)定通過(guò)，確定陳某某可享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門(mén)診慢特病“慢性心力衰竭”待遇。期，陳某某因“慢性心力衰竭”門(mén)診就醫(yī)累計(jì)產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)用3600元，其中：甲類費(fèi)用2100元，乙類費(fèi)用1320元，丙類費(fèi)用180元。 

該患者報(bào)銷費(fèi)用＝〔3600-1320*（100%-90%）-180〕*70%＝2301.6元

若該患者為精準(zhǔn)扶貧建檔立卡戶報(bào)銷費(fèi)用＝〔3600-1320*（100%-90%）-180〕*100%＝3288元