2019年酒泉城鎮居民醫保報銷比例及報銷條件相關政策規定

城鎮居民醫療保險是以沒有參加城鎮職工醫療保險的城鎮未成年人和沒有工作的居民為主要參保對象的醫療保險制度。它是繼城鎮職工基本醫療保險制度和新型農村合作醫療制度推行后，*、國務院進一步解決廣大人民群眾醫療保障問題，不斷完善醫療保障制度的重大舉措。它主要是對城鎮非從業居民醫療保險做了制度安排。這一制度的出現在中國社會保險制度改革的歷程中具有重大意義，指明了中國社會保險制度改革的方向。那么2019年酒泉城鎮居民醫保報銷比例是多少？2019年酒泉居民醫保報銷條件和相關政策是什么？本文現代知識網整理了一些關于酒泉居民醫保報銷的相關知識，希望對你有幫助。

酒泉市城鄉居民基本醫療保險實施辦法

第一章  總則

第一條  為保障全市城鄉居民的基本醫療，探索建立全市統一、城鄉一體的城鄉居民基本醫療保險制度（以下簡稱城鄉居民醫保），依據《社會保險法》、《甘肅省城鄉居民基本醫療保險實施辦法》（甘醫改辦發〔2017〕3號）、《甘肅省城鄉居民基本醫療保險支付方式改革指導意見（試行）》（甘醫改辦發〔2017〕6號）精神和深化醫藥衛生體制改革的相關政策，結合我市實際，制定本辦法。

第二條  按照屬地管理、分級負責的管理方式，實施全市統一、城鄉一體的城鄉居民基本醫療保險制度，實現全市城鄉居民醫保覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫保目錄、定點管理、基金管理“六統一”和“一人一卡”的管理。

第三條 城鄉居民醫保制度遵循廣覆蓋、保基本、多層次，以收定支、收支衡、略有結余，政府主導、自愿參保、個人繳費與政府補助相結合的原則，堅持住院為主、兼顧門診，保障城鄉居民基本醫療需求，籌資標準和保障水與經濟社會發展水相適應的原則。

第四條 城鄉居民醫保制度覆蓋范圍包括未納入職工基本醫療保險制度覆蓋范圍的非從業城鄉居民，大中專院校、技校、中小學生、在園幼兒以及常住外來人口。農民工和靈活就業人員依法參加職工基本醫療保險，有困難的可按照當地規定參加城鄉居民醫保。

第五條 全市城鄉居民醫保相關制度政策由市醫改領導小組牽頭，市醫改辦負責，會同人社、衛生計生、財政、發改等有關部門共同制定。人社部門和城鄉居民基本醫療保險經辦機構負責城鄉居民基本醫療保險資金管理和業務經辦。

第二章  基金籌集

第六條 全市城鄉居民醫保基金籌集以國家和省級政府補貼為主，個人繳費、市縣政府補貼和社會資助為輔的多渠道籌資方式，主要包括國家和省級政府補助、個人繳費、市縣配套補貼、醫療救助資助、集體扶持、社會捐贈、利息和其他收入，由各級政府負責組織籌集。

第七條 全市城鄉居民醫保的籌資標準，根據國家要求和全市經濟發展水、居民收入狀況、醫療消費需求等情況確定，并實行動態調整，在逐步提高政府補助的同時，適當提高個人繳費比重。2018年個人繳費標準及市、縣（市、區）財政補助標準為：

城鄉居民（含0-3歲嬰幼兒）每人每年個人繳費180元，在校（園）學生（學齡前兒童，3-6歲幼兒）每人每年個人繳費100元，市及縣（市、區）兩級財政補助不低于10元。大病醫療保險基金按照有關規定從城鄉居民醫保基金中提取和管理。

第八條 對城鄉最低生活保障對象、精準扶貧建檔立卡貧困戶及特困供養人員、優撫對象、殘疾人、農村計生兩女節育戶和獨生子女領證戶等貧困弱勢群體的個人繳費部分，可由其先行全額繳納，同級民政、殘聯、衛生計生等部門根據繳費憑證及有關信息資料等給予補助。具體補助標準由相關部門、單位制定。

第九條 財政部門要將城鄉居民醫保政府補助納入同級財政年度預算安排，并確保及時、足額撥付到位。市、縣（市、區）財政補助資金要在3月底前足額到位。

第三章  參保繳費

第十條 城鄉居民基本醫療保險實行一年一次性預交費制，一年一個醫療待遇支付期。城鄉居民應在上年12月25日前完成參保繳費。初次參保的憑戶口本、身份證（居住證）到所屬的街道（社區）或村委會辦理參保登記。

第十一條 符合本辦法規定的保障對象的人員，均可按規定和標準足額繳納參保費，參加城鄉居民醫保（以下簡稱參保）。

（一）在校大中專學生、中小學生和在園幼兒的個人繳費，由所在學校按代辦性收費程序代為收繳，按參保地經辦機構要求辦理繳費手續，采集、報送相關信息。

（二）具有本市戶籍的城鄉居民和嬰幼兒、未入學的少年兒童，以戶為單位，按人頭繳費，持戶口簿和參保人有效身份證件，到戶籍所在地街道（社區）、鄉鎮政府辦理登記繳費手續。

（三）參照適用本辦法的常住外來人口，持本人有效身份證、戶口簿等相關證件，到就的街道（社區）、鄉鎮政府辦理登記繳費手續。

第十二條  新生兒從出生之日起享受城鄉居民基本醫療保險待遇。

第十三條  城鄉居民首次辦理醫保登記及繳費后，以后年度個人信息發生變化的，應辦理醫保信息變更。

第十四條  建立全市共享、跨險種、跨地域的參保人員基本信息查詢臺，確保參保人員不重復參加城鄉居民、城鎮職工以及其他基本醫療保險，不重復享受基本醫療保險待遇。

第十五條 參保人員因就業、入伍、轉入外省市求學、戶籍遷出等原因退出城鄉居民基本醫保的，要及時辦理參保停保手續，當年享受原參保地城鄉居民醫保待遇；在參保年度內享受本市其他基本醫療保險待遇的，從享受之日起停止享受城鄉居民醫保待遇。

第四章  基金支付

第十六條  按照國家基本醫保用藥管理和基本藥物制度有關規定，遵循臨床必需、安全有效、價格合理、技術適宜、基金可承受的原則，執行全省統一的城鄉居民醫保藥品、診療項目和醫療服務設施等目錄。

第十七條  城鄉居民醫保基金只能用于保障參保人員基本醫療衛生服務費用的補償，不得用于綜合服務類、健康體檢、非疾病診療類、特需服務類項目和自購藥品器械、違反物價政策以及其他與治療無關的費用。

第十八條 城鄉居民基本醫療保險實行按照人頭付費、按病種付費和總額預付等相結合的復合型結算方式。

第十九條 門診醫療費用支付標準：

城鄉居民基本醫療保險門診補助政策及標準由市醫改辦會同人社、衛生計生、財政等部門另行制定。

第二十條  住院醫療費用支付標準：

（一）城鄉居民住院病人實行按病種付費。對省、市、縣、鄉四級醫療機構分級診療病種實行定額補償，費用超出部分由醫療機構承擔，結余留用。對分級診療病種以外的病種，參保居民在定點醫療機構發生的符合政策規定的住院醫療費用,起付標準以下由個人支付；起付標準以上最高支付限額以下,由基金和參保居民按比例承擔；50種重大疾病一律按不超過最高限額標準的70%進行直補。

（二）政策范圍內起付標準。省、市、縣、鄉四級醫療機構住院補償起付線分別為3000元、1000元、500元和100元，政策范圍內住院補償比例分別不低于65%、70%、85%、90%。民營醫院參照基本標準相同的醫療機構確定。

（三）經參保地經辦機構備案，轉往市域外協議醫療機構就醫的，一、二、三級醫療機構住院補償起付線分別為500元、1000元、3000元，補償比例分別為80%、70%、55%。

（四）個人應支付的自費部分：

1.起付標準以下的住院費；

2.基本醫療保險藥品目錄中乙類藥品個人自付20%。基本醫療保險藥品目錄范圍以外的藥品費用，由個人全額自付；因病情需要使用的血液及血液制品個人自付20%；

3.基本醫療保險診療項目范圍規定的部分支付項目，個人自付30%

4.安裝心臟起博器、人工關節、人工晶體、血管支架等體內置放材料，使用國產材料的，個人自付材料費用的30%；使用進口材料的，個人自付材料費用的50%；

5.基本資料保險診療項目范圍規定的不予支付的項目，由個人自付；

6.基本醫療保險醫療服務設施范圍和支付標準規定的不予支付的生活服務項目和服務設施費用，由個人自付。

（五）參保居民基本醫療保險統籌基金支付普通床位費最高標準為20元/床/日；支付重癥監護病房床位費最高標準為25元/床/日。轉外就醫的床位費最高標準為25元/床/日。床位費實際發生額低之于以上標準的，按實際結算。

（六）中醫藥補償。縣、鄉、村定點醫療機構開展針灸、刮痧、推拿、拔火罐等中醫適宜技術和使用地產中藥飲片所發生的合規費用，實行全額報銷。

（七）特殊人群補償。 對城鄉最低生活保障對象、精準扶貧建檔立卡貧困戶及特困供養人員、優撫對象、高領老人、殘疾人、農村計生兩女節育戶和獨生子女領證戶，住院補償實行零起付線，補償比例在統一補償標準基礎上提高10個百分點（只享受其中一個）。9項國家基本醫療保障康復項目及新增部分醫療康復項目，按有關文件規定執行。

（八）跨年度住院補償。跨年度住院的參保人員入、出院年度連續參保的，按照出院時所在年度補償標準計算補償費用；跨年度住院的參保人員參保繳費未連續，只計算參保年度所發生的住院醫療費用，并按參保年度補償標準計算補償費用，未參保年度所發生費用城鄉居民基本醫療保險基金不予報銷。

第二十一條　符合國家、省、市計劃生育政策規定的生育費用報銷標準。參保女性居民懷孕至住院分娩前門診產前檢查費用的報銷限額標準為800元，低于800元的按照實際報銷，達到或超過800元的按照800元報銷。參保女性居民因分娩住院按正常住院費用報銷。

第二十二條　城鄉居民基本醫療保險住院醫療費年度最高支付限額為8萬元。超過8萬元部分直接納入甘肅省城鄉居民大病保險有關政策支付。

第二十三條　設有財政專項經費支持的農村孕產婦住院分娩、艾滋病防治、結核病防治、血吸蟲病防治、慢性病防治等公共衛生項目，應當先執行專項補助政策，剩余部分的醫療費用再按照城鄉居民醫保規定給予支付。

第二十四條  對參保人員在生產生活中發生意外傷害、無他方責任和他方賠償的；因見義勇為或執行救災救援等公益任務而負傷的，納入城鄉居民醫保支付范圍。

第二十五條  參保人員有下列情形之一的，發生的醫療費用城鄉居民醫保基金不予支付：

（一）非定點醫療機構就醫以及零售藥店購藥;

（二）自殺、自殘的（精神病除外）；

（三）斗毆、酗酒、吸毒等行為所致傷病的；

（四）工傷、交通事故、醫療事故等明確由他方負責的；

（五）出國出境就醫的；

（六）各種預防、保健、美容、健美、醫療鑒定、不育（孕）癥、性功能障礙、非功能性整形或矯形等治療的；

（七）突發性疾病流行和自然災害等不可抗因素所造成的大范圍急、危、重病人的搶救；

（八）按有關規定不予補償的其他情形。

第五章  就醫結算

第二十六條  參保人員憑城鄉居民基本醫保證、社會保障卡和身份證，就選擇定點醫療機構就醫，醫療費用即時結算。

第二十七條  定點醫療機構應定期將門診和住院患者相關補償資料報送城鄉居民基本醫療保險經辦機構，城鄉居民基本醫療保險經辦機構對補償資料初審后向定點醫療機構撥付結算費用。同級醫改辦每年對定點醫療機構結算費用通過抽查等方式進行監督管理。

第二十八條  城鄉居民醫保全面實施“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”分級分工診療制度。參保人員因病情需要到上一級定點醫療機構住院治療的，應按規定程序提前辦理轉診轉院手續。未辦理轉診手續的（急危重癥患者等特殊情況除外），城鄉居民醫保基金不予支付。

鼓勵上級醫療機構將康復期的住院患者轉入下級醫療機構接受后續治療，下級醫療機構憑下轉證明材料結算費用免計起付線。

第二十九條  參保人員在定點醫療機構就醫發生的醫療費用，屬于城鄉居民醫保、大病保險基金支付范圍的，分別由醫保經辦機構負責與醫院進行結算，患者只支付個人自付費用，并在患者出院時實現“一站式”結報服務。

第三十條  參保人員外出務工、探親或長期在外居住期間，應選擇已開通跨省就醫費用聯網結報相應級別的定點醫療機構就醫，按規定補償政策結算費用。尚未開通跨省結報業務的地區，則由患者先行墊付全部醫療費用，到參保所在地醫保經辦機構申請報銷。

第三十一條  參保人員當年發生的醫療費用，在12月25日前出院的醫療費用納入當年報銷；12月25日后出院的醫療費用，納入次年報銷。

第三十二條  醫保經辦機構在審核結算參保人員住院補償費時，醫院應當提供患者出院證明、住院發票、費用清單、病歷復印件、診斷證明、轉診轉院審批表等，并核查患者當年繳費記錄。

第三十三條  健全完善城鄉居民基本醫保支付、大病保險、民政醫療救助、其它救助等多重保障制度的有效銜接，實現網絡資源與數據信息的互聯共享。

第六章  定點醫療機構管理

第三十四條  城鄉居民醫保實行定點醫療機構協議管理，醫療機構應向所在地經辦機構提出承辦城鄉居民醫保醫療服務申請，由城鄉居民醫保經辦機構根據同級醫改辦會同衛生計生、人社、財政、發改等部門制定的定點醫療機構條件、程序和評估規則，確定定點醫療機構，結果向社會公開。對非公立醫療機構與公立醫療機構實行同等的定點管理政策。

經辦機構與醫療機構之間應簽訂醫療服務協議，明確雙方的權利、責任和義務，違反服務協議規定的，由違約方承擔相應責任。

第三十五條  定點醫療機構必須嚴格執行各項法律、法規，嚴格執行城鄉居民醫保政策，建立和完善內部管理制度，主動接受城鄉居民醫保監管機構的監管。醫院內部要設立專門機構和結算窗口，配備專職人員，負責做好城鄉居民醫保的日常業務和管理工作。

第三十六條  定點醫療機構必須嚴格遵守醫療服務規范，因病施治，合理檢查、用藥、治療，規范收費。認真執行分級診療規定，做好上下轉診工作。嚴格執行基本藥物制度和藥品集中采購制度，確保使用的藥品安全、有效、經濟。

第三十七條  定點醫療機構應遵循“三個目錄”的規定，為參保患者做好診療服務。使用自費藥品、自費診療項目和自費檢查項目須預先告知患者或其家屬并簽字同意。省、市、縣、鄉級定點醫療機構自費藥品占比不得超過15%、10%、10%、5%。門診病人次均醫藥費用、住院病人人均醫藥費用增幅有所下降。

第三十八條  定點醫療機構必須落實參保患者就醫費用即時結報制度，改革住院預交金制度，全面推行“先診療、后付費”的支付結算管理模式。

第三十九條  定點醫療機構必須認真查驗就醫人員的有效證件，加強床頭核對巡查，杜絕冒名住院、掛床住院現象。必須真實、準確、規范提供收費票據和醫療文書，無偽造行為。

第四十條  定點醫療機構應設置宣傳專欄和公示窗口，加強城鄉居民醫保政策的宣傳，公開藥品價格、診療項目和收費標準，公示參保對象補償結果（涉及個人隱私內容除外），嚴格執行患者住院費用“一日清單”制度，接受社會監督。

第四十一條  市域內參保城鄉居民轉往市域外就醫，原則上由三級協議醫療機構（急危等特殊情況除外）出具轉院手續，轉往醫院應為醫保協議醫療機構。

縣（市、區）參保城鄉居民轉往參保地以外協議醫療機構，由參保地經辦機構規定的最高級別協議醫療機構出具手續。

第四十二條 健全定點醫療機構退出機制，科學制定不良行為積分標準和評價辦法，定期評價并實行動態管理，對不良行為積分達到一定限度的解除服務協議。各級醫改辦會同衛生計生、人社部門對轄區內定點醫療機構進行監督考核，市級定點醫療機構每年不少于1次，縣級定點醫療機構每年不少于2次，鄉、村級定點醫療機構每季度不少于1次。

第七章  基金管理

第四十三條  城鄉居民基本醫療保險基金管理按照統一政策、統一標準、分級征收、分級管理、超支調劑的原則組織實施。實行市級調劑金制度，統一按當期征繳的基本醫療保險基金的5%提取，基金超支部分由市級調劑解決。不執行全市統一政策或未完成年度預算征繳任務的縣（市、區），基金超支部分由縣（市、區）負責。

第四十四條  城鄉居民醫保基金嚴格執行《社會保障基金財務制度》，實行“收支兩條線”管理。城鄉居民醫保基金納入財政專戶管理，專款專用，任何單位和個人不得擠占或者挪用。基金收入統一納入社會保障基金財政專戶管理，單獨列賬，專門管理和核算基金。醫保經辦機構可設立統一的支出專戶，用于基金的支出核算，分類記賬。財政專戶和支出專戶產生的利息歸入基金收入。

第四十五條　建立城鄉居民醫保基金預決算制度，醫保經辦部門要按照醫療保險實施計劃、任務和財政部門規定的表式、時間及編制要求，編制基金預決算草案和報告，由人社部門審核匯總并報財政部門審核，經同級政府批準后，由財政部門及時向人社部門批復執行，并報上級財政和人社部門備案。

第八章  監督管理

第四十六條  市、縣（市、區）政府要加強對城鄉居民醫保工作的統一領導，各級醫改辦會同人社、衛生計生、財政等部門對城鄉居民醫保基金進行監督，及時研究解決城鄉居民醫保制度運行中的重大問題。

第四十七條   健全完善城鄉居民醫保信息臺，運用信息化手段強化大數據分析報告和網上監管工作。統籌推進市級城鄉居民醫保管理信息系統與省級、國家級信息系統對接，加快實現跨省就醫聯網審核與即時結報業務。

第四十八條  承擔醫保經辦業務的商業保險機構要利用信息化手段，實現醫療服務行為臨床路徑管理、智能審核和實時監控，通過駐點駐院、抽查病歷、醫療巡查等多種形式發揮第三方醫療監督作用，促進合理診療、合理用藥，規范醫療服務行為。

第四十九條  對違反城鄉居民醫保政策規定、侵害參保人員利益以及侵占醫保基金的，任何組織或者個人有權向城鄉居民基本醫療保險監督管理部門舉報、投訴。

第五十條  城鄉居民醫保經辦機構、定點醫療機構、參保人員、藥品經營單位等以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取城鄉居民醫保基金的，責令其限期退回所騙醫保基金。構成犯罪的，除追回費用外，移交司法機關處理。

第九章  部門職責

第五十一條　各縣（市、區）政府統一負責本轄區城鄉居民參保組織實施工作。

人社部門負責城鄉居民基本醫保基金的管理、業務經辦以及相關政策、規定的貫徹落實。

衛生計生部門負責加強各級醫療機構建設，規范醫療機構診療行為，合理制定分級診療規范、流程等其他工作，落實醫療機構對貧困居民的醫療費用減免政策，并提供農村雙女戶、獨生子女戶等資料。

財政部門負責城鄉居民基本醫療保險基金預決算的編制、審核，并報同級人民政府審批；負責城鄉居民基本醫療保險基金財政專戶的核算；負責城鄉居民基本醫療保險行政部門與經辦機構經費保障。

民政部門負責按照有關規定做好低收入家庭認定工作，核發五保供養和低保對象證件，并向經辦機構提供相關資料，并做好低收入家庭或人員的補助工作。做好醫療救助和城鄉居民醫保的銜接工作。

教育部門負責督促學校做好在校學生參保登記和保險費的代收工作。

審計部門負責城鄉居民醫療保險基金的審計監督工作。

殘疾人聯合會負責補助殘疾人員個人繳費部分，并提供殘疾人證明材料等工作。

鄉（鎮）政府、街道辦事處（社區居委會）負責本轄區城鄉居民醫保的參保組織、基金征繳和政策宣傳工作；鄉（鎮）財政所要以街道、村為單位，按鄉鎮(街道或居委會)、村、組、戶列序核實城鄉居民醫保信息。

鄉鎮衛生院受當地經辦機構委托，負責本轄區村衛生室的醫保管理、有關病種認定材料的收集和上報等工作。

第十章  附則

第五十二條　因流行性傳染病、自然災害和突發性事件等因素造成參保居民急、危、重傷病人搶救的醫療費用和城鄉居民基本醫療保險基金收不抵支時，由市、縣（市、區）人民政府統籌解決。

第五十三條　本實施辦法自2017年8月1日起施行，有效期5年。原《酒泉市城鎮居民基本醫療保險實施意見（修訂）》（酒政發〔2015〕201號）和《酒泉市新型農村合作醫療管理辦法的通知》（酒政發〔2011〕60號）同時廢止。