2019年曲靖城鎮居民醫保報銷比例及報銷條件相關政策規定

城鎮居民醫療保險是以沒有參加城鎮職工醫療保險的城鎮未成年人和沒有工作的居民為主要參保對象的醫療保險制度。它是繼城鎮職工基本醫療保險制度和新型農村合作醫療制度推行后，*、國務院進一步解決廣大人民群眾醫療保障問題，不斷完善醫療保障制度的重大舉措。它主要是對城鎮非從業居民醫療保險做了制度安排。這一制度的出現在中國社會保險制度改革的歷程中具有重大意義，指明了中國社會保險制度改革的方向。那么2019年曲靖城鎮居民醫保報銷比例是多少？2019年曲靖居民醫保報銷條件和相關政策是什么？本文現代知識網整理了一些關于曲靖居民醫保報銷的相關知識，希望對你有幫助。

曲靖市人民政府辦公室關于印發曲靖市城鄉居民基本醫療保險實施辦法（試行）的通知 

第一章　總 則

第一條 為建立統一的城鄉居民基本醫療保險制度，實現城鄉居民公享有基本醫療保險權益，促進社會公正義，根據《云南省人民政府關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的實施意見》（云政發〔2016〕72號）、《云南省人力資源和社會保障廳 云南省衛生和計劃生育委員會 云南省財政廳 云南省民政廳關于統一城鄉居民基本醫療保險覆蓋范圍和籌資標準有關問題的通知》（云人社發〔2016〕248號）、《云南省人力資源和社會保障廳 云南省衛生和計劃生育委員會關于統一城鄉居民基本醫療保險待遇有關問題的通知》（云人社發〔2016〕310號）等精神，結合曲靖實際，特制定本辦法。

第二條 本辦法適用于行政區域內除城鎮職工基本醫療保險應參保人員以外的其他所有城鄉居民，包括農村居民、城鎮非從業居民、在校就讀學生、在園兒童、嬰幼兒、新生兒、宗教教職人員、長期投資經商和務工的外來人員的未成年子女以及國家和云南省規定的其他人員。

第三條 城鄉居民基本醫療保險實行市級統籌、分級管理。建立風險調劑金制度，實行風險預警控制。同時建立城鄉居民大病保險制度。

第四條 城鄉居民基本醫療保險按照全覆蓋、�；�本、多層次、可持續的方針，堅持基本醫療保險統籌水與經濟社會發展水相適應、權利與義務對等、個人繳費和政府補助相結合及“以收定支、收支衡、略有結余”的原則。

第五條　人力資源社會保障部門負責城鄉居民基本醫療保險政策的制定和組織實施，醫保經辦機構負責本行政區域內城鄉居民基本醫療保險業務經辦和管理工作。

財政部門負責城鄉居民基本醫療保險基金財政專戶、財政補助資金預算管理，保障城鄉居民基本醫療保險業務工作經費，并對基金運行情況進行監督。

衛生計生部門負責對符合政府資助參保的計生對象個人繳費進行資助。

民政部門負責對城市“三無”人員、農村五保對象全額資助參保。對城鄉低保對象，喪失勞動能力的一、二級重度殘疾人，低收入家庭60歲以上的貧困老人定額資助參保。

發展改革、審計、教育等部門按照各自職責，配合做好城鄉居民基本醫療保險有關工作。

縣（市、區）人民政府、鄉（鎮、街道）、村（社區）按照各自工作職責，負責做好城鄉居民基本醫療保險有關工作。

第六條 參加城鄉居民基本醫療保險的人員，不得同時參加城鎮職工基本醫療保險，不得重復享受醫療保險待遇。

第七條 城鄉居民基本醫療保險工作納入政府目標考核，各縣（市、區）人民政府要加強組織領導，切實做好協調和督導工作，確保城鄉居民應保盡保。

第二章   參保登記

第八條 城鄉居民基本醫療保險實行全民參保登記。參保登記由醫療保險經辦機構、鄉（鎮、街道）、村委會（社區）和學校（幼兒園）負責。

第九條 城鄉居民基本醫療保險采取單位（村委會、社區、學校、幼兒園等）、家庭或個人等方式參保繳費。家庭成員均為城鄉居民的以家庭方式全員參保。

第十條 城鄉居民首次辦理參保登記及繳費后，以后年度個人信息發生變化的，應及時辦理信息變更。

第十一條 參保居民因入學、參軍、就業、非畢業原因結束學校生活、戶籍遷移出本行政區域等不再屬于本行政區域城鄉居民基本醫療保險參保范圍的，以及參保居民死亡的，應憑有關證明材料注銷其醫保關系。

第三章  參保繳費

第十二條 參加城鄉居民基本醫療保險的人員應當按規定標準繳納基本醫療保險費，個人繳費通過刷卡、現金支付等方式繳納，所繳保險費一經入帳，不予退還。2017年城鄉居民個人繳費標準為每人150元。今后，根據經濟社會發展水和城鄉居民承受能力，按照國家、省有關規定調整城鄉居民基本醫療保險個人繳費標準。 

第十三條 城鄉居民基本醫療保險實行按年度參保繳費和享受醫療待遇。每年的8月至12月辦理下一年度參保繳費業務，沒有在繳費期參保繳費的，可在當年度1月至2月期間按全年一次性參保繳費，并從次月起享受醫療保險待遇。

第十四條 城市“三無”人員、農村五保對象，由民政部門全額資助參保；城鄉低保對象、喪失勞動能力的一級和二級傷殘居民、低收入家庭中60周歲以上貧困老年人，按每年70元定額資助參保，其余部分由個人承擔。今后如政策調整變化，按新的資助標準執行。

第十五條 農村獨生子女的父母及年齡不滿18周歲的獨生子女、只生育了兩個女孩且采取了絕育措施的農村夫婦，由衛生計生部門負責資助參保。

第十六條 新生兒自出生之日起90日內應按規定到戶籍所在地經辦機構辦理參保繳費，從出生之日起享受醫療保險待遇；出生90日后參保繳費的從繳費次月起享受醫保待遇。如父母雙方均已參加城鄉居民醫保，并符合國家衛生計生政策規定，出生當年個人不繳費，隨父母享受當年城鄉居民基本醫療保險待遇，但須辦理參保登記。

第四章 基金籌集和管理

第十七條  城鄉居民基本醫療保險基金（以下統稱基金）構成：

（一）參保居民個人繳納的醫療保險費；

（二）各級人民政府的補助資金；

（三）社會捐助的資金；

（四）基金的利息收入；

（五）其他應納入的資金。

第十八條 城鄉居民基本醫療保險實行個人繳費和政府補助相結合為主的籌資方式，鼓勵集體、單位或其他社會經濟組織給予扶持或資助。

第十九條　城鄉居民基本醫療保險執行社會保險基金預決算管理制度、基金財務會計制度和審計制度。各級財政應將城鄉居民基本醫療保險的同級財政補助資金納入年度預算，中央、省、市級財政補助資金由各縣（市、區）列入財政預算支出，款項由市級財政直接撥入城鄉居民基本醫療保險基金財政專戶。城鄉居民基本醫療保險基金納入社會保險基金財政專戶，實行“收支兩條線”管理，基金獨立核算、專戶管理，�？顚Ｓ茫�任何單位和個人不得擠占或挪用。

第二十條　建立財政、醫保經辦機構、開戶銀行三方基金收繳、支付按月對賬制度；醫保經辦機構要建立健全內部管理制度，加強基金收支管理，強化基金運行分析和風險預警機制，防范基金風險，提高使用效率。定期向社會公布城鄉居民基本醫療保險基金收支和醫保待遇享受情況，主動接受社會監督。

財政、審計、監察等部門依法對城鄉居民基本醫療保險基金收支和管理使用情況進行監督。

第二十一條　建立城鄉居民基本醫療保險風險儲備金制度。將原城鎮居民醫療保險風險儲備金和各縣（市、區）原新型農村合作醫療風險儲備金合并建立城鄉居民基本醫療保險風險儲備金，統一納入市級財政社會保障財政專戶集中管理。

按照城鄉居民基本醫療保險統籌基金年收入1%的標準從基金中逐年提取城鄉居民基本醫療保險風險儲備金，當風險儲備金規模達到當年基金收入總額的15%后不再提取。風險儲備金由市人力資源社會保障局、市財政局研究提出意見并報市人民政府批準后使用，主要用于各縣（市、區）基金收支缺口的調劑使用。風險儲備金動用后應逐年按規定比例提取補足，以保持應有的儲備金規模。

第二十二條 原城鎮居民基本醫療保險和各縣（市、區）原新型農村合作醫療2016年度（含2016年）以前累計結余基金，經審計后并入城鄉居民基本醫療保險基金，并上繳市級財政專戶集中管理使用。

第五章   醫療待遇

第二十三條　參加城鄉居民基本醫療保險的參保人員，在協議醫療機構就醫，確因病情需要的門診（包括：普通門診、慢性病門診、特殊病門診）、住院醫療、住院分娩項目納入城鄉居民基本醫療保險支付范圍。參加城鄉居民基本醫療保險的參保人員，同時享受城鄉居民大病保險規定的相關待遇。

第二十四條 門診醫療待遇

（一）普通門診醫療費。參保人員在統籌區內鄉、村兩級醫保協議醫療機構（包括社區衛生服務中心、鄉鎮衛生院、社區衛生服務站、村衛生室）就診的普通門診醫療費由醫保基金支付，鄉、村兩級協議醫療機構按處方金額的50%支付，鄉級協議醫療機構每次就診最高支付限額為20元（含一般診療費），村級協議醫療機構每次就診最高支付限額為15元（含一般診療費）。一個自然年度內，門診醫療費最高支付限額為300元，支付金額納入年度最高支付限額累計。普通門診醫藥費用實行醫療機構現場減免，醫保經辦機構不進行二次報銷。一般診療費按《云南省物價局 云南省衛生廳 云南省人力資源和社會保障廳 云南省財政廳關于進一步完善基層醫療衛生機構一般診療費政策有關問題的通知》（云價收費〔2014〕114號）執行。

（二）特殊病、慢性病門診醫療費。經認定批準享受特殊病、慢性病門診補助的參保人員，按照特殊病、慢性病管理規定享受相應醫療保險待遇，支付金額納入年度最高支付限額累計。

第二十五條　住院醫療待遇

（一）參保居民在醫保協議醫療機構發生的符合政策規定的住院醫療費用，起付標準以下由個人支付；起付標準以上最高支付限額以下，由基金和參保居民按比例承擔。

（二）政策范圍內起付標準：省內一級醫保協議醫療機構起付標準200元，二級醫保協議醫療機構起付標準為400元；省內各州、市三級醫保協議醫療機構起付標準為800元；省級三級醫保協議醫療機構起付標準為1200元；省外醫保協議醫療機構起付標準為1200元。

（三）政策范圍內基金支付比例：省內實施基本藥物零差率銷售的鄉（鎮、街道）衛生院、社區衛生服務中心基金支付比例為85%，一級醫保協議醫療機構基金支付比例為75%；省內各縣（市、區）二級醫保協議醫療機構基金支付比例為70%；省內三級醫保協議醫療機構基金支付比例為60%。不符合轉診轉院的州、市級三級醫保協議醫療機構基金支付比例為50%；省級三級醫保協議醫療機構基金支付比例為40%。省外醫保協議醫療機構住院發生的醫療費，符合轉診轉院的基金支付比例為60%，不符合轉診轉院的基金支付比例為40%。

（四）城市“三無”人員、農村五保對象、城鄉低保對象，喪失勞動能力的一、二級重度殘疾人，建檔立卡的貧困人員的住院醫療待遇和大病保險待遇以及中醫藥醫保支付給予適當政策傾斜。

第二十六條 住院分娩醫療待遇

城鄉居民基本醫療保險參保人員，在統籌區內的醫保協議醫療機構住院分娩發生的醫療費用實行定額支付，其中：在一、二級醫療機構順產、難產的定額支付1500元；三級醫療機構順產、難產的定額支付2000元；在一級醫療機構剖宮產的定額支付1800元、二級醫療機構剖宮產的定額支付2400元、三級醫療機構剖宮產的定額支付3000元。醫保基金對非協議醫療機構住院分娩的不予支付。

第二十七條 城鄉居民基本醫療保險基金的支付范圍和標準按照云南省城鄉居民基本醫療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫用耗材目錄和醫療服務設施范圍執行。

第二十八條 在一個自然年度內，城鄉居民基本醫療保險基金每人最高支付限額為6萬元。

第二十九條　城鄉居民住院待遇與分級診療掛鉤。需轉診轉院到參保地外醫保協議醫療機構就醫的，應辦理轉診轉院手續，按規定享受醫保待遇。

第三十條 醫�；�金不予支付范圍：

（一）應當從工傷保險基金中支付的；

（二）應當由第三方負擔的；

（三）應當由公共衛生負擔的；

（四）在國外以及香港、澳門和臺灣地區就醫的；

（五）國家和省規定的其他費用。

第三十一條 城鄉居民基本醫療保險統籌基金支付標準、最高支付限額、醫療待遇水，應根據經濟社會發展和醫療保險基金收支運行情況，由市人力資源社會保障局提出意見，報市人民政府批準后適時調整。

第六章 費用結算

第三十二條　城鄉居民基本醫療保險實行持卡（證）就醫結算。參保人員在實現聯網結算協議醫療機構發生的醫療費用，個人應承擔的部分，由個人與醫療機構結算；統籌基金應當支付的部分，由醫療保險經辦機構與協議醫療機構結算。

第三十三條　參保人員在尚未實現聯網結算的協議醫療機構發生的住院醫療費用，先由個人墊付，再憑醫保協議醫療機構出具的出院證明、醫療費用發票和全部費用清單等資料原件，到參保地醫療保險經辦機構報銷。

第三十四條　統籌區內醫保協議醫療機構實行聯網即時結算，統籌區外開通異地結算網絡的醫保協議醫療機構按照異地就醫的相關規定結算。

第三十五條　醫療保險經辦機構應加強對醫保協議醫療機構醫療費用的監管，規范醫療服務行為，控制醫療費用不合理增長。積極推進支付方式改革，結合醫保基金預算管理，系統推進總額預付、門診總額付費、疾病診斷相關組（DRGs）付費、按人頭付費、按病種付費、按床日付費、住院次均費用控制等多種付費方式。

第七章　醫保協議醫療機構管理

第三十六條　城鄉居民基本醫療保險協議醫療機構實行醫保服務協議管理。市人力資源社會保障局負責制定醫保協議醫療機構管理辦法，建立健全考核評價機制和動態準入、退出機制，強化醫保協議醫療機構的管理。醫療保險經辦機構負責醫保協議醫療機構準入、退出的具體工作和日常監管。

第三十七條　符合準入條件并納入醫保協議的醫療機構，由醫療保險經辦機構與其按年度簽訂服務協議，明確雙方的職責、權利和義務。醫療保險經辦機構要完善服務協議內容，規范醫療機構服務行為，制定考核辦法，考核不合格的終止服務協議。

第三十八條　醫保協議醫療機構應當認真執行城鄉居民基本醫療保險政策規定，履行服務協議。堅持誠信經營，嚴格控制出入院標準，自覺規范醫療服務行為，做到合理檢查、合理治療、合理用藥。

第八章　信息系統建設

第三十九條　城鄉居民基本醫療保險實行計算機網絡信息化管理，將新型農村合作醫療信息管理系統與城鎮醫療保險信息系統進行整合，構建一體化的醫療保險信息系統。建立以市級醫療保險經辦機構為中心，縣（市、區）醫療保險經辦機構網絡互通、信息共享，連接鄉（鎮、街道）及村（社區）服務臺、醫療服務機構和金融機構的網絡服務體系，逐步實現參保網上繳費、待遇聯網支付、網絡實時監控等功能。

第九章　法律責任

第四十條　醫保協議醫療機構有下列行為之一的，由有關行政主管部門及醫療保險經辦機構按照有關法律法規的規定予以處理：

（一）接收或者誘導非參保人員以參保人員名義住院；

（二）將應當由參保人員自行承擔的醫療費用申報醫療保險統籌基金支付；

（三）提供虛假疾病診斷證明辦理住院；

（四）未確認參保人員身份或者病情，將門診病人掛名住院或者冒名住院；

（五）向參保人員提供不必要或者過度醫療服務；

（六）將非醫保協議醫療機構發生的費用合并到醫保協議醫療機構費用與醫療保險經辦機構進行結算；

（七）擅自提高收費標準、增加收費項目、分解收費、重復收費、擴大范圍收費等；

（八）將非醫療保險的病種、藥品、診療項目、醫療服務設施，以及保健品、食品、生活用品等替換成醫療保險病種、藥品、診療項目和醫療服務設施，列入醫療保險支付范圍，套取醫療保險基金；

（九）以虛報、假傳數據等方式套取醫療保險基金；

（十）其他違反醫療保險法律、法規的行為。

第四十一條　參保人員有下列行為之一的，由有關行政主管部門按照有關法律法規的規定予以處理：

（一）將本人社會保障卡（證）交給他人或非醫保協議醫療機構使用；

（二）冒用他人身份證明或社會保障卡（證）就醫；

（三）偽造、變造病歷、處方、疾病診斷證明、醫療費票據等騙取醫療保險待遇；

（四）其他違反醫療保險法律、法規的行為。

第四十二條　各級人力資源社會保障部門、醫療保險經辦機構、基層社會保障服務中心（站）等單位和部門工作人員，違反本辦法規定，濫用職權、徇私舞弊、玩忽職守、收受賄賂的，由所在單位或者上級行政主管部門對直接負責的主管人員和其他直接負責人員依規依紀進行處理；構成犯罪的，移交有關部門依法追究刑事責任。

第十章 附 則

第四十三條　發生暴發性、流行性傳染病和自然災害等造成的大范圍急、危、重病人救治醫療費，由各級人民政府統籌協調解決。

第四十四條　本辦法自印發之日起施行。